OBJECTIVE: To examine the effect of methadone maintenance treatment (MMT) on mortality in people injecting opioids who receive antiretroviral therapy (ART) for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) infection in China. METHODS: The study involved a nationwide cohort of 23 813 HIV-positive (HIV+) people injecting opioids who received ART between 31 December 2002 and 31 December 2011. Mortality rates and demographic, disease and treatment characteristics were compared in patients who received either ART and MMT or ART only. Factors associated with mortality were identified by univariate and multivariate analysis. FINDINGS: Overall, 3057 deaths occurred during 41 959 person-years of follow-up (mortality: 7.3 per 100 person-years; 95% confidence interval, CI: 7.0-7.5). Mortality 6 months after starting ART was significantly lower with ART and MMT than with ART only (6.6 versus 16.9 per 100 person-years, respectively; P < 0.001). After 12 months, mortality was 3.7 and 7.4 per 100 person-years in the two groups, respectively (P < 0.001). Not having received MMT was an independent predictor of death (adjusted hazard ratio: 1.4; 95% CI: 1.3-1.6). Other predictors were a low haemoglobin level and a low CD4+ T-lymphocyte count at ART initiation and treatment at facilities other than infectious disease hospitals. CONCLUSION: Patients would benefit more from both MMT and HIV treatment programmes and would face fewer barriers to care if cross-referrals between programmes were promoted and ART and MMT services were located together.

OBJETIVO: Examinar el efecto del tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) sobre la mortalidad de personas que se inyectan opiáceos y reciben una terapia antirretroviral (TAR) para tratar la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en China. MÉTODOS: El estudio incluyó una cohorte a nivel nacional de 23 813 personas seropositivas (VIH+) que se inyectaban opiáceos y que recibieron TAR entre el 31 de diciembre de 2002 y el 31 de diciembre de 2012. Se compararon las tasas de mortalidad y demografía, las características de las enfermedades y de los tratamientos con pacientes que recibieron TAR y TMM o sólo TAR y, por medio de análisis univariantes y multivariantes, se identificaron los factores asociados con la mortalidad. RESULTADOS: En total se produjeron 3057 fallecimientos durante los 41 959 años-persona de seguimiento (mortalidad: 7,3 por cada 100 años-persona; intervalo de confianza del 95%, CI: 7,0 - 7,5). La mortalidad una vez transcurridos 6 meses después de iniciar la TAR fue notablemente inferior con TAR y TMM que sólo con TAR (6,6 frente a 16,9 por cada 100 años-persona, respectivamente; P < 0,001). Tras 12 meses, la mortalidad en los dos grupos fue de 3,7 y 7,4 por cada 100 años-persona, respectivamente (P < 0,001). No haber recibido TMM fue un factor predictivo de muerte independiente (índice de riesgo ajustado: 1,4; IC del 95%: 1,3-1,6). Otros factores predictivos fueron un nivel bajo de hemoglobina y un recuento bajo de linfocitos CD4+ al comenzar la TAR, así como llevar a cabo el tratamiento en centros que no fueran hospitales de enfermedades infecciosas. CONCLUSIÓN: Los pacientes podrían aprovechar mejor los programas de TMM y de tratamiento del VIH y no tendrían que hacer frente a tantas barreras para obtener el tratamiento si se promovieran las referencias cruzadas entre ambos programas y se ubicaran los servicios de TAR y TMM en el mismo lugar.

OBJECTIF: Examiner l'effet du traitement de maintien à la méthadone (TMM) sur la mortalité des usagers d'opioïdes par injection, qui reçoivent des antirétroviraux (ARV) pour le traitement de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Chine. MÉTHODES: L'étude a porté sur une cohorte nationale de 23 813 participants séropositifs (VIH+) s'injectant des opioïdes et ayant reçu des ARV entre le 31 décembre 2002 et le 31 décembre 2011. Les taux de mortalité et les caractéristiques démographiques, pathologiques et thérapeutiques ont été comparés chez les patients ayant reçu des ARV et un TMM ou uniquement des ARV. Les facteurs associés à la mortalité ont été identifiés à l'aide d'une analyse univariée et multivariée. RÉSULTATS: Au cours des 41 959 personnes-années de suivi, un total de 3 057 décès a été enregistré (mortalité: 7,3 par 100 personnes-années; intervalle de confiance de 95 %, IC:7,0-7,5). La mortalité constatée 6 mois après le début des ARV était significativement plus faible avec ARV et TMM qu'avec ARV uniquement (6,6 contre 16,9 par 100 personnes-années, respectivement; P < 0,001). Après 12 mois, la mortalité était de 3,7 et 7,4 par 100 personnes-années dans les deux groupes, respectivement (P < 0,001). Le fait de n'avoir pas reçu de TMM était un prédicteur indépendant de décès (rapport de risques ajusté: 1,4, IC de 95 %: 1.3-1,6). Les autres prédicteurs étaient un faible niveau d'hémoglobine et une numération basse des lymphocytes CD4+ T en début d'ARV, ainsi qu'un traitement dans des installations autres que des hôpitaux spécialisés dans les maladies infectieuses. CONCLUSION: Les patients tireraient meilleur profit des programmes de traitement TMM et VIH et rencontreraient moins d'obstacles aux soins si des aiguillages croisés interprogrammes étaient encouragés et si les services ARV et TMM étaient disponibles au même endroit.

PROBLEM: China's National Methadone Maintenance Treatment Programme (MMT) has expanded from eight clinics serving approximately 1000 clients to 738 clinics that have served more than 340 000 clients cumulatively in only 8 years. This has created an enormous demand for trained providers. APPROACH: Human resource development and capacity building efforts have been conducted in China's National MMT Programme to create a supply of providers trained in administering MMT for opioid dependence. LOCAL SETTING: From 2004 to 2007, China's National MMT Programme faced several problems: inappropriately low methadone doses, poor compliance, high concurrent drug use and high drop-out rates among clients, and little experience, little training and high turnover rates among providers. RELEVANT CHANGES: Training programmes for individual providers and their trainers were redeveloped and expanded in 2008. Although programme performance metrics show an increase in patients' annual mean duration in treatment (93 days in 2004 versus 238 days in 2011), the increase in their mean daily methadone dose (from 47.2 mg in 2004 to 58.6 mg in 2011) is modest. LESSONS LEARNT: Some of the problems that can arise during the development, launch and scale-up of a major national public health effort, such as China's National MMT Programme, cannot be foreseen. Key to the programme's success so far have been the strong commitment on the part of China's government and the optimism and pragmatism of programme managers. Human resources development and capacity-building during scale-up have contributed to improved service quality in MMT treatment clinics and are critical to long-term success.

SITUACIÓN: El Programa Nacional para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona de China ha pasado de tener ocho clínicas que atendían a aproximadamente 1000 clientes a 738 clínicas con un total acumulado de más de 340 000 clientes atendidos en sólo ocho años, lo que ha creado una demanda enorme de proveedores de servicios cualificados. ENFOQUE: Los esfuerzos para el desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad adecuada han llevado al Programa Nacional para el TMM de China a crear un programa para aportar proveedores cualificados capaces de administrar el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) para la dependencia de opiáceos. MARCO REGIONAL: Desde el año 2004 hasta el 2007, el Programa Nacional para el TMM chino tuvo que hacer frente a numerosos problemas: dosis inadecuadamente bajas de metadona, cumplimiento deficiente del programa, elevado uso simultáneo de drogas, tasas altas de abandono entre los clientes, falta de experiencia y de formación, así como índices elevados de rotación entre los proveedores de servicios. CAMBIOS IMPORTANTES: En el año 2008 se volvieron a diseñar y se aumentaron los programas de formación para los proveedores individuales, así como para sus instructores. Aunque las mediciones del rendimiento del programa muestran un aumento de la duración media anual del tratamiento de los pacientes (93 días en 2004 frente a 238 días en 2011), el aumento de la dosis diaria de metadona (de 47,2 mg en 2004 a 58,6 mg en 2011) resulta moderado. LECCIONES APRENDIDAS: No es posible prever todos los problemas que pueden surgir durante el desarrollo, el lanzamiento y la expansión de un esfuerzo de tal relevancia en materia de salud pública nacional como es el Programa chino para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona. Las claves para el éxito del programa han sido, hasta ahora, el fuerte compromiso por parte del gobierno chino, así como el optimismo y el pragmatismo de los gestores del programa. El desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad durante su proceso de expansión han contribuido a mejorar la calidad del servicio en las clínicas de TMM y son fundamentales para el éxito a largo plazo.

PROBLÈME: Le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone est passé de 8 hôpitaux traitant environ 1 000 patients à 738 cliniques qui ont suivi plus de 340 000 patients au total en seulement 8 ans. Cela a généré une énorme demande en prestataires expérimentés. APPROCHE: Le développement des ressources humaines et des efforts de renforcement des compétences ont été menés par le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone (TMM) afin de proposer des prestataires formés à la gestion du TMM en termes de dépendance aux opiacés. ENVIRONNEMENT LOCAL: De 2004 à 2007, le programme national chinois de TMM s'est heurté à divers problèmes: doses de méthadone inadéquatement faibles, observance médiocre, importante consommation simultanée de drogues et taux d'abandon élevés chez les patients, faible expérience et taux de renouvellement élevé des prestataires. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Des programmes de formation pour les prestataires et leurs formateurs ont été élaborés et développés en 2008. Bien que des mesures de performance du programme montrent une augmentation de la durée moyenne annuelle du traitement des patients (93 jours en 2004 pour 238 jours en 2011), l'augmentation de leur dose quotidienne moyenne de méthadone est modeste (de 47,2 mg en 2004 à 58,6 mg en 2011). LEÇONS TIRÉES: Certains problèmes qui peuvent survenir lors du développement, du lancement et de l'application à grande échelle d'un effort national majeur dans le domaine de la santé publique, tel que le programme national chinois du traitement de maintien à la méthadone, ne peuvent être prévus. À ce jour, les clés du succès du programme sont l'engagement marqué de la part du gouvernement chinois ainsi que l'optimisme et le pragmatisme des responsables du programme. Le développement des ressources humaines et le renforcement des compétences lors du développement à grande échelle ont contribué à une amélioration de la qualité du service dans les cliniques de TMM et sont essentiels pour une réussite à long terme.