A review of the available evidence for the associations between environmental sanitation and transmission of trachoma was undertaken with a view to identifying preventive interventions. The WHO Global Alliance for the Elimination of Trachoma by the Year 2020 (GET2020) has adopted the ‘‘SAFE’’ strategy, consisting of four components: Surgery, Antibiotic treatment, promotion of Facial cleanliness and initiation of Environmental changes. This review of 19 studies selected from the 39 conducted in different parts of the world shows that there is clear evidence to support the recommendation of facial cleanliness and environmental improvements (i.e. the F and E components of the SAFE strategy) to prevent trachoma. Person-to-person contact and flies appear to constitute the major transmission pathways. Improvement of personal and community hygiene has great potential for a sustainable reduction in trachoma transmission. Controlled clinical trials are needed to estimate the relative contribution of various elements to the risk of transmission of trachoma and the effectiveness of different interventions. These could show the relative attributable risks and effectiveness of interventions to achieve improvement of personal hygiene and fly control by environmental improvements, alone or in combination, and with or without antibiotic treatment.

En el presente artículo se analiza la base científica disponible para relacionar el saneamiento ambiental, en particular la higiene, y la transmisión del tracoma; dicho estudio se realizó para identificar medidas preventivas. La Alianza Mundial OMS para la Eliminación del Tracoma para el Año 2020 ha adoptado la estrategia «SAFE», compuesta de cuatro elementos: corrección quirúrgica de la triquiasis tracomática, tratamiento antibiótico de los casos activos, fomento de la higiene facial e introducción de cambios ambientales. El análisis abarcó 19 estudios específicamente seleccionados de los 39 realizados entre 1958 y 1998 en diferentes partes del mundo. Los estudios se identificaron mediante MEDLINE EXPRESS (1966-1999) y HEALTHSTAR (1988-1999). También se buscaron las referencias citadas en los artículos identificados y la búsqueda no se limitó a los artículos redactados en inglés. Este artículo facilita asimismo un marco para evaluar los efectos del saneamiento ambiental en una enfermedad concreta tomada como «ejemplo». Se determinó la mediana del efecto protector en la reducción de la transmisión del tracoma para las siguientes variables ambientales: proximidad del agua, 27%; cantidad de agua disponible, 21%; existencia de letrinas, 24%; recogida de basuras, 69%; baja densidad o bajo número de moscas en la cara de los niños, 39%; e higiene facial, 41%. Se consideró que el número de moscas y la higiene facial eran las variables que menos se prestaban a confusión, dada su mayor implicación en los mecanismos de transmisión. Otras variables «distantes», como la disponibilidad de agua, la existencia de letrinas y la recogida de basuras posiblemente sólo influyen en la transmisión de un modo indirecto. Por ejemplo, pueden fomentar una higiene facial más frecuente o reducir los criaderos y el potencial de atracción de moscas. Se analizó la calidad metodológica de los estudios, y al interpretar los resultados se dio más importancia a los estudios considerados «más exactos». Conforme a los criterios de Bradford Hill relativos a la causalidad en estudios ambientales, la interpretación más probable de los resultados es que existe una relación causa-efecto entre los «ambientes sucios» que fomentan la proliferación de moscas o atraen a estos insectos y el desarrollo de tracoma. Estos criterios de causalidad se cumplen igualmente en el caso de la falta de higiene facial, aunque los resultados son menos coherentes. Diversos resultados experimentales no han mostrado un efecto coherente en respuesta a la inclusión de medidas de educación sobre higiene en una campaña de tratamiento masivo. Estos resultados revelaron que existen pruebas suficientes para apoyar la recomendación de fomentar la higiene facial y los cambios ambientales (los dos últimos componentes de la estrategia SAFE) a fin de prevenir el tracoma. Algunos estudios llevan a pensar que la reducción de la densidad de moscas y la educación sobre higiene conducen a la disminución de la transmisión del tracoma. El contacto personal y las moscas parecen ser las principales vías de transmisión. La mejora de la higiene personal y comunitaria posiblemente contribuye a la reducción sostenible de la transmisión. El tratamiento de los casos endémicos ayudaría a reducir el reservorio de patógenos. Convendría conocer más a fondo las contribuciones relativas de los diversos factores al riesgo de transmisión del tracoma, así como la eficacia de las diferentes intervenciones. Es preciso realizar ensayos clínicos controlados para determinar los riesgos relativos imputables y la eficacia de las intervenciones orientadas a mejorar la higiene personal y la lucha contra las moscas, ya se emprendan por separado o en conjunción. Además de transmitir el tracoma, las moscas han demostrado ser portadoras de una gran diversidad de patógenos, por lo que la reducción de su densidad, mediante mejoras ambientales, puede ayudar a reducir otras enfermedades endémicas en la comunidad. Las mejoras ambientales que han demostrado contribuir considerablemente a la prevención del tracoma (como el acceso al agua) también se asocian con una gran variedad de beneficios sanitarios, sociales y económicos.

Cet article passe en revue les éléments qui plaident en faveur d’une association entre l’assainissement de l’environnement, l’hygiène, et la transmission du trachome, dans l’intention d’identifier des interventions à but préventif. L’Alliance OMS pour l’Elimination mondiale du Trachome d’ici 2020 a adopte la stratégie « CHANCE », qui comporte quatre éléments : CHirurgie du trichiasis, traitement Antibiotique des cas de trachome évolutif, Nettoyer le visage pour prévenir la transmission de la maladie et Changer l’Environnement. On a examiné 19 études spécialement choisies parmi les 39 effectuées entre 1958 et 1998 dans différentes parties du monde. Ces études ont été répertoriées dans MEDLINE EXPRESS (1966-1999) et HEALTHSTAR (1988-1999). Les références citées dans ces articles ont également été étudiées. La recherche n’a pas été limitée aux articles rédigés en anglais. On trouvera également dans le présent article un cadre servant a` l’évaluation de l’impact de l’assainissement de l’environnement sur une maladie précise prise comme « cas d’école ». On a mis en évidence un effet protecteur médian contre la transmission du trachome pour les paramètres environnementaux suivants : proximité d’une source d’eau, 27%; quantité d’eau disponible, 21%; présence de latrines, 24%; collecte des ordures ménagères, 69%; faible densité des mouches ou nombre réduit de mouches sur le visage des enfants, 39%; propreté du visage, 41 %. On a estimé que la densité des mouches et la propreté du visage associées au trachome devaient être moins sujettes à erreur, puisqu’elles sont plus étroitement impliquées dans les mécanismes de transmission. Des paramètres plus « distants », tels que la disponibilité en eau, la présence de latrines et la collecte des ordures ménagères, n’influent probablement sur la transmission que de façon indirecte. Par exemple, ils peuvent favoriser une toilette plus fréquente du visage ou réduire les gîtes larvaires et l’attraction exercée sur les mouches. Les études ont été analysées en fonction de leur qualité méthodologique ; celles qui ont été considérées comme «plus précises» ont davantage pesé dans l’interprétation des résultats. Le lien de causalité entre le trachome et les « environnements sales » favorisant la prolifération des mouches ou l’attraction exercée sur elles est l’interprétation la plus vraisemblable que l’on puisse faire des résultats, selon les critères de Bradford Hill sur les relation de cause à effet rencontrées pour le trachome dans les études environnementales. Lorsque le visage n’est pas propre, ces critères sont remplis, même si les résultats sont moins uniformes. Les résultats expérimentaux n’ont pas montré un effet constant lorsqu’on associe l’enseignement de l’hygiène à une campagne de traitement de masse. Ces résultats montrent que l’on dispose de suffisamment d’éléments pour recommander la propreté du visage et des interventions sur l’environnement (à savoir, les éléments N et CE de la stratégie CHANCE) pour prévenir le trachome. Plusieurs études laissent à penser qu’une diminution de la densité des mouches associée à un enseignement de l’hygiène permettent de diminuer la transmission du trachome. Les contacts interpersonnels et les mouches semblent bien constituer les principaux modes de transmission. L’amélioration de l’hygiène individuelle et communautaire offre une possibilité importante de réduire durablement la transmission. Le traitement des cas d’endémie serait une aide, car il permettrait de réduire le réservoir de germes pathogènes. Il serait utile de mieux connaître la contribution respective des divers éléments qui entrent en jeu dans le risque de transmission du trachome et l’efficacité des différentes interventions. Il faudrait procéder à des essais cliniques contrôlés pour déterminer les risques attribuables relatifs et l’efficacité des interventions pour ce qui est de parvenir à améliorer l’hygiène individuelle et la lutte contre les mouches, qu’elles soient associées ou appliquées isolément. On a montré que, outre le fait qu’elles transmettent le trachome, les mouches étaient porteuses de toutes sortes de germes pathogènes et le fait de diminuer leur population en assainissant l’environnement pourrait donc permettre d’abaisser le nombre de cas d’autres maladies d’endémie dans la communauté. L’assainissement de l’environnement dont on sait qu’il pourrait ainsi contribuer grandement à la prévention du trachome (par exemple en facilitant l’accès à l’eau) est également associé à un large éventail d’effets positifs, tant sur le plan sanitaire que social et économique.