Resumen Introducción: El Virus del Papiloma Humano (VPH), de alta prevalencia, causa cáncer cervicouterino en un bajo porcentaje de las infecciones. La detección de VPH debe completarse con un test de triaje que identifique mujeres que estén en mayor riesgo de desarrollar cáncer. Objetivo: Analizar las mejores estrategias de triaje para la detección de lesiones precancerosas y cáncer cervicouterino. Método: El estudio es retrospectivo, observacional. Se realizó test de Papanicolaou, test de VPH y tipificación a 1.984 mujeres en el período 2014-2019. Se analizó el desempeño de la tipificación parcial de VPH 16/18 combinado con citología (algoritmo A) y de la citología sin tipificación (algoritmo B) para el triaje de mujeres VPH positivas en tamizaje primario. Resultados: 12,5% de las mujeres fueron VPH positivo. Se detectaron 27 casos NIC2+ (10,8% de las positivas). La sensibilidad para detectar NIC2+ en mujeres VPH-positivo fue mayor para el algoritmo A que el B (A=77,7%vs B=44,4%, p=0,006). La especificidad fue mayor para la citología sin tipificación (A=68,7% vs B=77,2%, p=0,002) pero con menor tasa de detección de NIC2+. El VPP fue similar (A=26,2% vs B=21,8%, p=0,30). El VPN fue mayor para la genotipificación con citología (A=95,5% vs B=90,6%, p=0,014). El riesgo absoluto para NIC2+ fue de 34,1% (CI95% 20,0-50,5) para los genotipos 16/18 y 8,7% (CI95% 4,4-15,0) para otros genotipos de alto riesgo. Conclusiones: La tipificación parcial de VPH seguido de citología presenta una mayor sensibilidad para detectar lesiones NIC2+ y es mas eficiente en descartar enfermedad con respecto a la citología como método de triaje. Los genotipos de VPH 16/18 deben derivarse a colposcopía.

Resumo Introdução: O Vírus do Papiloma Humano (VPH), de alta prevalência, causa cêncer cervical em uma baixa porcentagem das infecções. A detecção de VPH deve ser complementada com um teste de triagem que identifique mulheres que estejam em maior risco de desenvolver cêncer. Objetivo: Analisar as melhores estratégias de triagem para a detecção de lesões precoces e cêncer cervical. Método: O estudo é retrospectivo e observacional. Foram realizados teste de Papanicolau, teste de VPH e tipificação em 1.984 mulheres no período de 2014 a 2019. Analisou-se o desempenho da tipificação parcial de VPH 16/18 combinada com citologia (algoritmo A) e da citologia sem tipificação (algoritmo B) para a triagem de mulheres VPH positivas no rastreio primário. Resultados: 12,5% das mulheres foram VPH positivas. Foram detectados 27 casos de NIC2+ (10,8% das positivas). A sensibilidade para detectar NIC2+ em mulheres VPH positivas foi maior para o algoritmo A do que para o B (A=77,7% vs B=44,4%, p=0,006). A especificidade foi maior para a citologia sem tipificação (A=68,7% vs B=77,2%, p=0,002), mas com menor taxa de detecção de NIC2+. O VPP foi similar (A=26,2% vs B=21,8%, p=0,30). O VPN foi maior para a genotipificação com citologia (A=95,5% vs B=90,6%, p=0,014). O risco absoluto para NIC2+ foi de 34,1% (IC95% 20,0-50,5) para os genótipos 16/18 e 8,7% (IC95% 4,4-15,0) para outros genótipos de alto risco. Conclusões: A tipificação parcial de VPH seguida de citologia apresenta maior sensibilidade para detectar lesões NIC2+ e é mais eficiente em descartar a doença em comparação com a citologia como método de triagem. Os genótipos de VPH 16/18 devem ser encaminhados para colposcopia.

Abstract Introduction: Human Papillomavirus (HPV), which has a high prevalence, causes cervical cancer in a low percentage of infections. HPV detection should be completed with a triage test that identifies women at higher risk of developing cancer. Objective: To analyze the best triage strategies for detecting precancerous lesions and cervical cancer. Method: The study is retrospective and observational. A Pap test, HPV test, and typing were performed on 1.984 women during the period 2014-2019. The performance of partial typing for HPV 16/18 combined with cytology (algorithm A) was analyzed against cytology without typing (algorithm B) for triaging HPV-positive women in primary screening. Results: 12,5% of the women were HPV positive. Twenty-seven cases of CIN2+ were detected (10,8% of the positives). The sensitivity for detecting CIN2+ in HPV-positive women was greater for algorithm A than for B (A=77,7% vs B=44,4%, p=0,006). The specificity was higher for cytology without typing (A=68,7% vs B=77,2%, p=0,002) but with a lower detection rate for CIN2+. The positive predictive value (PPV) was similar (A=26,2% vs B=21,8%, p=0,30). The negative predictive value (NPV) was higher for genotyping with cytology (A=95,5% vs B=90,6%, p=0,014). The absolute risk for CIN2+ was 34,1% (95% CI 20,0-50,5) for genotypes 16/18 and 8,7% (95% CI 4,4-15,0) for other high-risk genotypes. Conclusions: Partial typing of HPV followed by cytology presents a greater sensitivity for detecting CIN2+ lesions and is more efficient in ruling out disease compared to cytology as a triage method. HPV genotypes 16/18 should be referred for colposcopy.

Abstract The growing and accelerated expansion of Spanish, as well as the progressive displacement of indigenous Mexican languages in our country is a phenomenon that has drawn the attention of researchers in recent decades. Various movements have supported the preservation and empowerment of indigenous Mexican languages, pointing to their writing as one of the main strategies. Nonetheless, the development of a writing system has often been complicated, discontinuous and has commonly neglected the presence of teachers and the speakers. This article shows that through the reflective exercise of writing in indigenous Mexican languages, it is possible for bilingual teachers, in indoamerican languages and Spanish, to build their own frames of reference. The task of “thinking about writing” in indigenous languages has allowed teachers to be aware of the place their languages occupy within the diverse linguistic panorama in Mexico and to generate proposals that strengthen the habits of written culture in indigenous languages, including didactic sequences, school supplies and regional workshops. The evidence presented here comes from a series of Workshops on pedagogic and linguistic basis for the Indigenous Language Subject that were taught in 2018 to indigenous teachers of basic education, speakers of 18 indigenous languages. The Project was coordinated by a multidisciplinary, multicultural and multilingual team, from the Nanginá Laboratory of CIESAS in agreement with the DGEI.

Resumen La creciente y acelerada expansión del español, así como el progresivo desplazamiento de las lenguas indígenas mexicanas en nuestro país es un fenómeno que ha llamado la atención de los investigadores en las últimas décadas. Diversos movimientos se han manifestado a favor de la conservación y empoderamiento de las lenguas indomexicanas, apostando por su escritura como una de las principales estrategias. No obstante, el desarrollo de un sistema de escritura ha sido muchas veces complicado, discontinuo y con frecuencia ha dejado de lado la presencia de los docentes y hablantes. En el presente artículo se muestra que, mediante el ejercicio reflexivo de la escritura en lenguas indomexicanas, puede lograrse que los profesores bilingües lengua indígena-español construyan marcos de referencia propios. La tarea de “pensar la escritura” en lenguas indígenas ha permitido que los docentes sean conscientes del lugar que ocupan sus lenguas dentro del diverso panorama lingüístico presente en el territorio nacional y de generar propuestas que fortalezcan los hábitos de cultura escrita en los idiomas indomexicanos, incluyendo secuencias didácticas, material escolar y talleres regionales. Las evidencias que aquí se presentan tuvieron su origen en los Diplomados en Bases Lingüístico-Pedagógicas para la Asignatura en Lengua Indígena que se impartieron en 2018 a docentes indígenas de educación básica, hablantes de 18 lenguas indomexicanas; dicho proyecto fue coordinado por un equipo multidisciplinario, multicultural y multilingüe, adscrito al Gabinete Nanginá del CIESAS, en convenio con la DGEI.

Resumen: Introduccción: en Uruguay, el cáncer de cuello uterino ocupó el tercer lugar con una incidencia promedio de 312 nuevos casos por año; fallecieron 134 mujeres promedio por año en el período 2010 - 2014. Objetivo: el objetivo de este trabajo fue analizar los primeros resultados de una experiencia piloto con la aplicación del test de HPV captura híbrida HC2 (QiagenR) como test de tamizaje primario del cáncer de cuello uterino en una zona del departamento de Canelones. Método: se estudiaron 1.010 mujeres asintomáticas entre 30 y 64 años que concurrieron a realizarse el test de PAP a dos unidades de toma de muestras del Programa de prevención del cáncer de cuello uterino. Se realizó la extracción conjunta de la muestra para PAP, que fue derivada a uno de los laboratorios de citología de la Red de Atención Primaria de Salud y la muestra de HPV que fue procesada con la técnica de captura híbrida en el laboratorio de biología molecular del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Las usuarias con resultados HPV + y PAP anormales (ASC-US+) fueron derivadas a colposcopia, con biopsia y posterior tratamiento cuando correspondió. Resultados: el test de HPV fue positivo en 126/1.010 mujeres (12,5%) y el PAP anormal en 167/1.010 (16,5%). El test de HPV fue positivo en todos los casos CIN2+ 13/13 (100%) mientras que el PAP fue anormal (ASCUS+) en 7/13 (54%) para CIN2+ por biopsia. Conclusión: el test de HPV resultó más eficaz y eficiente que el PAP para la detección de lesiones precancerosas de cuello uterino.

Abstract: Introduction: in Uruguay, cervical cancer occupied the third place with an average incidence of 312 new cases per year. 134 women died in the 2010 -2014 period. Objective: the study aims to analyse the first results in a pilot experience with the application of Hybrid Capture® 2 High-Risk HPV DNA Test™ (hc2) (QiagenR) as the primary screening test for cervical cancer, in the Department of Canelones. Method: 1.010 asymptomatic women whose ages ranged between 30 and 64 years old were studied when they requested a pap smear at two units of sample taking within the Cervical Cancer Prevention Program. Samples were taken along with the pap smear, and sent to one of the cytology labs in the primary health care network, the HPV sample being processed with the hybrid capture technique in the molecular biology laboratory of the Pereira Rossell Hospital Center. Users with abnormal HPV+ and abnormal pap smear results (ASCUS+) were referred to colposcopy, with subsequent biopsy and treatment if required. Results: HPV test was positive in 126/1010 women (12.5%) and PAP was abnormal in 167/1010 cases (16.5%). HPV test was positive in all cases CIN2+ 13/13 (100%) whereas PAP was abnormal (ASCUS+) in 7/13 54%) for CIN2+ in biopsy. Conclusion: HPV test was more effective and efficient than pap smear to detect pre-cancer lesions in the cervix.

Resumo: Introdução: no Uruguai, no período 2010 - 2014, o câncer de colo do útero foi a terceira causa com uma incidência média de 312 novos casos por ano e uma média de 134 mortes por ano. Objetivo: o objetivo deste trabalho foi analisar os primeiros resultados de uma experiência piloto com a utilização do exame de HPV Captura Híbrida HC2 (QiagenR) na tamizagem primária do câncer de colo do útero em una zona do departamento de Canelones. Método: foram estudadas 1010 mulheres assintomáticas, com idades entre 30 e 64 anos que foram a duas unidades do Programa de Prevenção do Câncer do Colo do Útero para a coleta de amostra para exame de Papanicolau (PAP). Realizou-se uma única extração para duas amostras: uma para PAP, que foi encaminhada a um laboratório de citologia da rede de atenção primária de saúde e outra para o exame de HPV que foi processada com a técnica de captura híbrida no laboratório de biologia molecular do Centro Hospitalario Pereira Rossell. As usuárias com resultados HPV + e PAP anormais (ASCUS+) foram encaminhadas para realização de colposcopia, com biopsia e tratamento quando fosse necessário. Resultados: o exame de HPV foi positivo em 126/1010 mulheres (12.5%) e o PAP foi anormal em 167/1010 (16.5%). O exame de HPV foi positivo em todos los casos CIN2+ 13/13 (100%) e o PAP foi anormal (ASCUS+) em 7/13 (54%) para CIN2+ por biopsia. Conclusão: o exame de HPV foi mais eficaz e eficiente que o PAP para detecção de lesões pré-cancerosas de colo do útero.

Background: the possibilities of improvement of the teaching programs of the subjects related with the discipline Comprehensive Odontology in Plan D was the main motivation to carry out the present research work. Objective: to validate the content of an instrument for the improvement of the teaching programs of the discipline Comprehensive Odontology in Plan D. Methods: it was carried out an essentially qualitative research work, from March 2011 to January 2012 in "General Manuel Cedeño" University Clinic of odontological Specialties from Bayamo. Theoretical methods were used: historical-logical and hypothetical-deductive; and empiric ones: documental analysis, questionnaire and experts' criteria; and mathematical statistical for the absolute frequencies and percentages which allowed the foundation of the obtained results. Results: the collected information allowed the construction of the proposal valued according to the Moriyama criteria, those that obtained more than 70 % in the category "a lot" in all the properties, the validation of the content of the proposal was considered starting from the indicators: reasonable, justifiable, clearly defined, discrimination of variations and data feasibility. Conclusions: the designed proposal offers a simple methodological instrument, appropriate to guide the execution of improvement processes that allows to evaluate in a quick and simple way the structural design of the teaching programs of the subjects related with the discipline Comprehensive Odontology in Plan D. It was validated by the experts which considered that the formulation of its variables and indicators match the Moriyama criteria.

Fundamento: las posibilidades de perfeccionamiento de los programas docentes de las asignaturas relacionadas con la disciplina Estomatología Integral en el Plan D, fue la motivación principal para realizar la presente investigación. Objetivo: validar el contenido de un instrumento para el perfeccionamiento de los programas docentes de la disciplina Estomatología Integral del Plan D. Métodos: se realizó una investigación esencialmente cualitativa, en el periodo marzo 2011 a enero 2012 en la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas "General Manuel Cedeño" de Bayamo. Se utilizaron métodos teóricos: análisis-síntesis, histórico_lógico e hipotético_deductivo; y empíricos: análisis documental, cuestionario y criterio de expertos; y matemáticos estadísticos para las frecuencias absolutas y porcientos los cuales permitieron la fundamentación de los resultados obtenidos. Resultados: la información aportada permitió la construcción de la propuesta valorada según los criterios de Moriyama, los que obtuvieron más del 70 % en la categoría de "mucho" en todas las propiedades, la validación del contenido de la propuesta fue considerada a partir de los indicadores: razonable, justificable, claramente definida, discrimina variaciones y sus datos son factibles de obtener. Conclusiones: la propuesta diseñada ofrece un instrumento metodológico sencillo, adecuado para orientar la ejecución de procesos de mejora, que permite evaluar de manera rápida y sencilla el diseño estructural de los programas docentes de las asignaturas relacionadas con la disciplina Estomatología Integral para el Plan D. Fue validado por los expertos los cuales consideraron que la formulación de sus variables e indicadores cumplieron los criterios de Moriyama.

Introduction: bruxism is defined as the functional act of pressing the teeth, which is related with local, systemic, psychic and occupation factors that may cause a very high morbidity. Objective: to determine the bruxism association with biosocial factors. Method: an analytic control cases research was carried out, from January to June of 2012, at Dental Clinic of Bayamo, Granma Province. The universe comprised 435 patients between 35-54 years admitted during the period, and the sample was represented by 80 patients (40 for each group). The studied variables were: bruxism, education level, labor bond, occlusal interferences, necessity of rehabilitation denture for toothless and dysfunctions in the temporomandibular joint, classified as nominal qualitative dichotomy, considering the absolute frequencies, the association was determined among them by the test X2 when p < 0.05 and Odds Ratio (OR), with confidence intervals of 95 %. Results: the results showed the causal relationship between bruxism with education level (OR = 6.40) IC [2,35 - 17,15], labor bond (OR = 10,50) IC [3,39-32,52], occlusal interferences (OR = 7,86) IC [2,79-22,16], the necessity of denture rehabilitation (OR=16 ,24) IC [5,39. 48,91] and the temporomandibular joint dysfunctions (OR=4 ,27) IC [1,53. 11,88]. Conclusions: the labor bond as factor that causes stress, the necessity of rehabilitation denture were the causal factors of most influence due to its influence on the occlusion relationship.

Introducción: el bruxismo se define como el acto parafuncional de apretar los dientes, relacionado con factores locales, sistémicos, psíquicos y ocupacionales, generadores de una morbilidad que puede llegar a ser muy alta. Objetivo: determinar la asociación del bruxismo con factores bio-sociales. Método: se realizó una investigación analítica de casos-controles, de enero a junio de 2012, en la Clínica Estomatológica de Bayamo, Provincia Granma. El universo fue de 435 pacientes de 35-54 años ingresados durante el período, la muestra de 80 pacientes, 40 para cada grupo. Las variables estudiadas fueron: bruxismo, nivel de escolaridad, vínculo laboral, interferencias oclusales, necesidad de rehabilitación protésica por desdentamiento y trastornos en la articulación temporomandibular, que clasificaron como cualitativa nominal dicotómica. A partir de sus frecuencias absolutas se determinó la asociación entre estas por la prueba X2 cuando p<0,05 y el Odds Ratio (OR), con intervalos de confianza del 95 % (IC). Resultados: mostraron la relación causal entre el bruxismo y el alto nivel de escolaridad (OR=6,40; IC=2,35-17,15), el vínculo laboral (OR=10,50; IC=3,39-32,52), las interferencias oclusales (OR=7,86; IC=2,79-22,16), la necesidad de rehabilitación protésica (OR=16,24; IC=5,39-48,91) y los trastornos de la articulación temporomandibular (OR=4,27; IC=1,53-11,88). Conclusiones: el vínculo laboral como elemento generador de estrés, la necesidad de rehabilitación protésica y los trastornos sobre la articulación temporomandibular por su influencia en la relación de oclusión fueron los factores causales que más influyeron.

El objetivo de esta investigación es evaluar el aumento de producción de biogas con digestores tubulares de bajo costo en los climas fríos usando anillos PET en el interior del reactor. Dos digestores similares han sido operados y monitoreados en condiciones de clima frío y han sido alimentados con estiércol de vaca. La diferencia entre los dos sistemas es que uno se llenó con anillos PET como un portadores de biofilm, llegando a ser el área «funcional» al interior del digestor 4,2 veces mayor. Los resultados muestran que 44% más de biogás por KgSV se ha producido al utilizar el portador de biofilm (0.33m³/kgSV; 0.09 m³/m³/d) en relación a un digestor control (0.23m³/ kgSV; 0.06 m³/m³/d), el cual es operado en mismas condiciones climáticas de frío y con una tasa de carga orgánica de 0.26 kgSV/m³/d. La calidad de biogás es similar en ambos casos, mientras que la reducción de los sólidos volátiles totales, así como la retención de sólidos minerales, es mayor en el digestor con el portador del biofilm. El rendimiento térmico revela que la adaptación del digestor tubular de bajo costo para un clima frío sin ningún dispositivo de calentamiento activo condujo a una temperatura de la suspensión de 16.6°C, cuando la temperatura ambiente media diaria en invierno es 6.1 °C con varias noches por debajo de cero, debido al diseño pasivo solar apropiado.

The aim of this research is to evaluate the increase of biogas production with low cost tubular digesters in cold climates using PET rings inside the reactor. Two similar digesters have been operated and monitored in cold weather conditions and have been fed with cow manure. Digester 1 was filled with PET- rings as a biofilm carrier, Digester 2 was kept as a reference. Through the PET - rings the functional surface could be increased by a factor 4.2. The results show that 44% more biogas per KgSV has been produced with the biofilm carrier in use (0.33 m3/kgSV) (reference digester _0.23 m3/kgSV), at an organic load rate of 0.26 kgSV/m³/d. The thermal performance shows that with an adaptation of the low cost tubular digester the slurry temperature can be raised up to 16.6 °C (average) by surrounding temperature of 6.1 °C (average) without using any active heating system.

Background: the improvement of curriculums is a priority strategy of the education system. Methods: a descriptive cross-sectional study was conducted with the aim of characterizing the implementation of the subject Comprehensive Dentistry VI in Dentistry undergraduate studies at the Dental Specialties University Clinic in Bayamo. The study included the period from March 2011 to January 2012, with the participation of six teachers and 87 3rd year students. Theoretical, empirical and statistical methods were used. Results: the main problems that hindered the proper development of the educational process were identified, for instance, different satisfaction criteria from the standpoint of students and teachers, problems in the access to literature, the setting of objectives, and the link with other subjects. Conclusions: all this could be important for the implementation of Syllabus D in Dentistry undergraduate studies, where the contents of this subject will become part of other curricular units with a new nomenclature and a different structure; however, they will be point of reference for a correct teaching management of the curriculum.

Fundamento: el perfeccionamiento del currículo es una estrategia priorizada del sistema educacional. Métodos: se realizó una investigación descriptiva transversal, dirigida a caracterizar la implementación de la asignatura Estomatología Integral VI de la carrera en la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas de Bayamo. El estudio comprendió el período de marzo de 2011 a enero de 2012, y participaron 6 profesores y 87 estudiantes de tercer año. Se emplearon métodos teóricos, empíricos y estadísticos. Resultados: se identificaron los principales problemas que atentaron contra el adecuado desarrollo del proceso formativo, entre los que se encuentran: criterios de satisfacción diferentes desde la visión de estudiantes y profesores, problemas con la accesibilidad a la bibliografía, planteamiento de objetivos y el nexo con otras asignaturas. Conclusiones: todo ello puede ser de importancia durante la puesta en marcha del Plan de Estudios D de Estomatología, donde los contenidos de esta asignatura pasarán a formar parte de otras unidades curriculares con nueva nomenclatura y estructura diferente; no obstante, servirán de referente para emprender una acertada gestión docente del currículo.

Cervical cancer continues to be a significant health problem in Latin America. The use of conventional cytology to detect precancerous cervical lesions has had almost no major impact on reducing cervical cancer incidence and mortality rates, which are still high in the region. The availability of new screening tools to detect precancerous lesions provide great opportunities for cervical cancer prevention in the region, as do highly efficacious HPV vaccines able to prevent nearly all lesions associated with HPV-16 and -18 when applied before viral exposure. This paper summarizes the scientific evidence and regional experiences related to: i) the use of HPV testing and visual inspection after the application of acetic acid (VIA) in primary screening and ii) the implementation of adolescent HPV vaccination programs. Finally, we outline a number of recommendations for different resource settings. The feasibility of implementing successful and sustainable national cervical cancer prevention programs in Latin American countries in the region will depend on health priorities and the availability of infrastructure and health personnel-as determined by rigorous local situational analysis.

El cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en Latinoamérica. El uso de la citología para la detección de lesiones pre-cancerosas no ha tenido mayor impacto en las tasas de incidencia y mortalidad, que aún se mantienen altas en la región. La disponibilidad de nuevas técnicas de tamizaje para la detección de lesiones pre-cancerosas y de vacunas altamente eficaces que previenen casi todas las lesiones relacionadas con VPH-16 y VPH-18 en mujeres no expuestas previamente al virus representan una gran oportunidad para la prevención del cáncer de cuello uterino en la región. En este manuscrito resumimos la evidencia científica y la experiencia de la región en i) el uso de pruebas de VPH y de la inspección visual después del ácido acético (IVAA) en tamizaje primario, y ii) la implementación de programas de vacunación en adolescentes. Finalmente enumeramos una serie de recomendaciones adecuadas para distintos escenarios. La factibilidad de implementar un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino exitoso y sostenible en países latinoamericanos dependerá de las prioridades de salud, la infraestructura y personal de salud disponible, determinadas luego de un riguroso análisis situacional local.

Cervical cancer continues to be a significant health problem in Latin America. The use of conventional cytology to detect precancerous cervical lesions has had almost no major impact on reducing cervical cancer incidence and mortality rates, which are still high in the region. The availability of new screening tools to detect precancerous lesions provide great opportunities for cervical cancer prevention in the region, as do highly efficacious HPV vaccines able to prevent nearly all lesions associated with HPV-16 and -18 when applied before viral exposure. This paper summarizes the scientific evidence and regional experiences related to: i) the use of HPV testing and visual inspection after the application of acetic acid (VIA) in primary screening and ii) the implementation of adolescent HPV vaccination programs. Finally, we outline a number of recommendations for different resource settings. The feasibility of implementing successful and sustainable national cervical cancer prevention programs in Latin American countries in the region will depend on health priorities and the availability of infrastructure and health personnel-as determined by rigorous local situational analysis.

El cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en Latinoamérica. El uso de la citología para la detección de lesiones pre-cancerosas no ha tenido mayor impacto en las tasas de incidencia y mortalidad, que aún se mantienen altas en la región. La disponibilidad de nuevas técnicas de tamizaje para la detección de lesiones pre-cancerosas y de vacunas altamente eficaces que previenen casi todas las lesiones relacionadas con VPH-16 y VPH-18 en mujeres no expuestas previamente al virus representan una gran oportunidad para la prevención del cáncer de cuello uterino en la región. En este manuscrito resumimos la evidencia científica y la experiencia de la región en i) el uso de pruebas de VPH y de la inspección visual después del ácido acético (IVAA) en tamizaje primario, y ii) la implementación de programas de vacunación en adolescentes. Finalmente enumeramos una serie de recomendaciones adecuadas para distintos escenarios. La factibilidad de implementar un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino exitoso y sostenible en países latinoamericanos dependerá de las prioridades de salud, la infraestructura y personal de salud disponible, determinadas luego de un riguroso análisis situacional local.

OBJECTIVE:The Guanacaste study ("Guanacaste Project," or GP), was designed to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its cofactors in the development of cervical neoplasia and to evaluate new cervical cancer screening technologies. The follow-up phase of the GP was designed to study why a small proportion of women infected with HPV develop cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN 2), CIN 3, or cancer (these three together are globally referred to as > CIN 2, that is, CIN 2 or worse). The purpose of this article is to describe this prospective study in detail and to present the preliminary findings regarding the incidence of cervical neoplasia. METHODS: A cohort of 10 049 randomly selected women from 18 to 97 years old from Guanacaste, a province in northwestern Costa Rica, was intensively screened in 1993-1994 and then followed up for seven years after being enrolled. A questionnaire for demographic and risk factors was administered, and a pelvic examination was performed on sexually active women at each follow-up visit in order to obtain samples for screening tests and for research purposes. The final diagnosis given at the end of the enrollment phase categorized women into several groups according to the perceived risk of their developing either high-grade precursors of cancer or cancer. These groups were followed up at different intervals according to the risk of developing > CIN 2. The most active follow-up (every 6-12 months) was concentrated on the women most likely to develop > CIN 2, based on cytology (n= 492). The remainder of the cohort was followed either annually (n= 2 574) or after five to seven years of passive follow-up (n= 3 926). All women with possibly severe lesions detected by any technique were referred to colposcopy for further evaluation and treatment, and they were also censored from the study. Lesions >CIN 2 served as both the censoring outcome and our surrogate for cancer risk. RESULTS: Participation during follow-up was high (near 90%). Suspected > CIN 2 by any screening technique censored 4.6% of women. Most of the women censored because of suspected > CIN 2 came from the large group perceived at entry as being at low risk of developing > CIN 2, but the greatest rates of progression to > CIN 2 were observed among women perceived at entry to be at highest risk of >CIN 2, based on their cytology, virology, or sexual behavior. CONCLUSIONS: The GP is the largest population-based longitudinal cohort for the study of HPV and cervical neoplasia in the world, and its results will hopefully let us soon plan future worldwide prevention strategies. Research projects such as this one require the long-term commitment of a large multidisciplinary team and ample financial resources. The intensive effort and expertise applied in all aspects of this study were key factors in its success as a model of cooperative, interdisciplinary cancer research in Latin America. Quality control played an important role at all times during the study and made it possible to adapt new diagnostic and screening technology to Guanacaste. The systematic follow-up of a population-based group of close to 10 000 women in Guanacaste should permit careful, time-dependent evaluation of factors postulated to be linked to the development of cervical cancer as well as the evaluation of clinical markers of disease progression. The study results that have already been published have validated sensitive screening techniques and have also promoted the use of more affordable screening techniques in resource-poor, developing countries. The GP has also contributed to building knowledge for the search for vaccines against HPV as part of the effort to develop an effective tool to reduce the incidence and mortality of cervical cancer worldwide.

OBJETIVOS: El estudio de cohorte de Guanacaste, o Proyecto Epidemiológico Guanacaste, fue diseñado para investigar el papel que desempeñan la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus cofactores en el desarrollo de neoplasias cervicouterinas y para evaluar nuevas tecnologías de tamizaje del cáncer del cuello de útero. La fase de seguimiento de este proyecto se diseñó para analizar por qué una pequeña parte de las mujeres infectadas por el VPH desarrollan neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (NIC) grados 2 y 3, o cáncer (que en lo adelante se llamarán en conjunto > NIC 2, es decir, NIC 2 o peor). El propósito de este artículo es describir en detalle ese estudio prospectivo y presentar los resultados preliminares relacionados con la incidencia de neoplasias cervicouterinas. MÉTODOS: Se realizó el tamizaje intensivo de una cohorte de 10 049 mujeres de 18 a 97 años de edad seleccionadas aleatoriamente en Guanacaste, provincia del noroeste de Costa Rica, en 1993-1994 con un seguimiento ulterior de siete años. A las participantes se les aplicó un cuestionario para conocer sus características demográficas y sus factores de riesgo, y a las sexualmente activas se les realizó además un examen pélvico en cada una de las visitas de seguimiento, a fin de obtener muestras para las pruebas de tamizaje y la investigación. El diagnóstico obtenido al final de la fase de captación permitió clasificar a las mujeres en varios grupos de acuerdo con el riesgo que presentaban de desarrollar cáncer o alguno de sus precursores de alto grado. Estos grupos tuvieron seguimientos a intervalos diferentes, según su riesgo de desarrollar > NIC 2. El seguimiento más activo (cada 6-12 meses) se concentró en las mujeres con mayores probabilidades de desarrollar > NIC 2, según los resultados citológicos (n = 492). Las mujeres restantes recibieron visitas de seguimiento anualmente (n = 2 574) o después de cinco a siete años de seguimiento pasivo (n = 3 926). A todas las mujeres en quienes se detectaron lesiones que pudieran ser graves, por cualquiera de las técnicas empleadas, se les remitió a una evaluación ulterior mediante colposcopia y a tratamiento médico, y se retiraron del estudio. Las lesiones > NIC 2 se utilizaron como criterio para la salida del estudio y como indicadores indirectos del riesgo de cáncer. RESULTADOS: La participación durante la fase de seguimiento fue alta (cercana al 90%). Cualquier indicio de > NIC 2, según cualquiera de las técnicas de tamizaje, fue motivo para eliminar a 4,6% de las mujeres participantes. La mayor parte de estas mujeres procedían del grupo que al inicio del estudio parecía tener un riesgo bajo de desarrollar > NIC 2, pero el mayor riesgo absoluto de progresión a > NIC 2 a partir de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado se observó entre las mujeres que al incorporarse al estudio parecían estar en mayor riesgo de > NIC 2 según los resultados citológicos y virológicos y su comportamiento sexual. CONCLUSIONES: El Proyecto Epidemiológico Guanacaste es el estudio de cohorte de base poblacional de neoplasia cervicouterina más grande del mundo y se espera que sus resultados permitan elaborar en un futuro cercano estrategias preventivas en todo el mundo. Proyectos de investigación como este requieren del compromiso a largo plazo de un numeroso equipo multidisciplinario y de considerables recursos financieros. El intenso esfuerzo y la gran pericia demostrados en todas las facetas de este estudio constituyeron factores clave que explican su éxito como modelo de investigación cooperativa interdisciplinaria sobre el cáncer en América Latina. El control de la calidad desempeñó un papel importante en todas las etapas de la investigación y permitió adaptar las nuevas tecnologías de diagnóstico y tamizaje a las condiciones de Guanacaste. El seguimiento sistemático de un grupo poblacional de aproximadamente 10 000 mujeres de Guanacaste debe permitir una evaluación cuidadosa y cronológica de los factores que diversos autores han asociado con el desarrollo de cáncer cervicouterino, así como la evaluación de marcadores clínicos de la progresión de esta enfermedad. En los resultados publicados de este estudio se definen las técnicas de tamizaje más sensibles y se promueve la utilización de técnicas de tamizaje más asequibles para países en desarrollo y con pocos recursos. Este proyecto también ha aportado información útil para la búsqueda de vacunas contra los VPH, como parte de las iniciativas dirigidas a desarrollar vías eficaces para reducir la incidencia del cáncer cervicouterino y la mortalidad que ocasiona en todo el mundo.

This paper reports on the enrollment phase of a population-based natural history study of cervical neoplasia in Guanacaste, a rural province of Costa Rica with consistently high rates of invasive cervical cancer. The main goals of the study are to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its co-factors in the etiology of high-grade cervical neoplasia, and to evaluate new cervical cancer screening technologies. To begin, a random sample of censal segments was selected and enumeration of all resident women 18 years of age and over was conducted with the aid of outreach workers of the Costa Rican Ministry of Health. Of the 10 738 women who were eligible to participate, 10 049 (93.6%) were interviewed after giving written informed consent. After the interview on cervical cancer risk factors was administered, a pelvic examination was performed on those women who reported previous sexual activity. The pelvic examination included a vaginal pH determination and collection of cervical cells for cytologic diagnosis using three different techniques. Additional cervical cells were collected for determination of the presence and amount of DNA from 16 different types of HPV, and two photographic images of the cervix were taken and interpreted offsite by an expert colposcopist. Finally, blood samples were collected for immunologic and micronutrient assays. Women with any abnormal cytologic diagnosis or a positive Cervigram, as well as a sample of the whole group, were referred for colposcopy, and biopsies were taken when lesions were observed. The enrollment screening will serve as the basis for a prevalent case-control study, and the members of the cohort free from serious disease will be followed actively, at intervals of no more than a year, to study the natural history of HPV infection and the origins of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). Details of the field operation are outlined, with particular reference to the realization of this kind of study in developing countries. Descriptive data on the prevalence of disease and exposure to various risk factors are also presented.

En este documento se informa sobre la fase de inscripción de un estudio de la historia natural de la neoplasia de cuello uterino basado en la población de Guanacaste, una provincia rural de Costa Rica con tasas constantemente elevadas de cáncer cervicouterino invasor. Las principales metas del estudio son investigar el papel de la infección por virus del papiloma humano (VPH) y otros factores relacionados con la etiología de la neoplasia cervicouterina de alto grado, así como evaluar las nuevas tecnologías de detección de cáncer de cuello uterino. Se comenzó por seleccionar una muestra aleatoria de segmentos censales y enumerar todas las mujeres de 18 años o más que residían en ellos, con ayuda de varios agentes de extensión del Ministerio de Salud de Costa Rica. De las 10 738 mujeres que reunían las condiciones exigidas para participar, se entrevistó a 10 049 (93,6%) que dieron su consentimiento informado por escrito. Una vez concluida la entrevista sobre los factores de riesgo de cáncer de cuello uterino, se les realizó un examen pélvico a las que declararon haber tenido actividad sexual previa. Dicho examen incluyó una determinación del pH vaginal y recolección de células del cuello de útero para diagnóstico citológico con tres técnicas diferentes. Se recolectaron otras células cervicouterinas para determinar la presencia y cantidad de ADN de 16 tipos diferentes de VPH y se tomaron dos imágenes fotográficas del cuello uterino, que fueron interpretadas en un establecimiento externo por un colposcopista experto. Por último, se tomaron muestras de sangre para inmunovaloración y análisis de micronutrientes. Las mujeres con diagnóstico citológico anormal o cervigrama positivo, junto con una muestra de todo el grupo, se enviaron a otros servicios para colposcopia, y se tomaron biopsias en los casos en que se observaron lesiones. El tamizaje realizado para efectos de la inscripción servirá de base para un estudio de casos prevalentes y controles (testigos) y se realizará un activo seguimiento de los miembros de la cohorte sin enfermedad grave, a intervalos no mayores de un año, para estudiar la historia natural de la infección por VPH y los orígenes de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Aquí se dan detalles de la operación realizada sobre el terreno, con referencia en particular a la realización de esta clase de estudio en un país en desarrollo. También se presentan datos descriptivos de la prevalencia de la enfermedad y la exposición a varios factores de riesgo.

This paper reports on the enrollment phase of a population-based natural history study of cervical neoplasia in Guanacaste, a rural province of Costa Rica with consistently high rates of invasive cervical cancer. The main goals of the study are to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its co-factors in the etiology of high-grade cervical neoplasia, and to evaluate new cervical cancer screening technologies. To begin, a random sample of censal segments was selected and enumeration of all resident women 18 years of age and over was conducted with the aid of outreach workers of the Costa Rican Ministry of Health. Of the 10 738 women who were eligible to participate, 10 049 (93.6%) were interviewed after giving written informed consent. After the interview on cervical cancer risk factors was administered, a pelvic examination was performed on those women who reported previous sexual activity. The pelvic examination included a vaginal pH determination and collection of cervical cells for cytologic diagnosis using three different techniques. Additional cervical cells were collected for determination of the presence and amount of DNA from 16 different types of HPV, and two photographic images of the cervix were taken and interpreted offsite by an expert colposcopist. Finally, blood samples were collected for immunologic and micronutrient assays. Women with any abnormal cytologic diagnosis or a positive Cervigram, as well as a sample of the whole group, were referred for colposcopy, and biopsies were taken when lesions were observed. The enrollment screening will serve as the basis for a prevalent case-control study, and the members of the cohort free from serious disease will be followed actively, at intervals of no more than a year, to study the natural history of HPV infection and the origins of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). Details of the field operation are outlined, with particular reference to the realization of this kind of study in developing countries. Descriptive data on the prevalence of disease and exposure to various risk factors are also presented.

En el presente trabajo se describe la fase de reclutamiento de un estudio poblacional sobre la historia natural de las neoplasias de cuello uterino en Guanacaste, provincia rural costarricense donde las tasas de cáncer cervicouterino invasor son invariablemente altas. Las metas principales del estudio son investigar el papel que desempeñan la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus cofactores en la etiología de las neoplasias cervicouterinas de alto grado, y evaluar las nuevas tecnologías empleadas en el tamizaje del cáncer cervical. Para empezar se seleccionó una muestra aleatoria de segmentos censuales y, con la ayuda de trabajadores de acción comunitaria del Ministerio de Salud de Costa Rica, se hizo un recuento de todas las habitantes de 18 años de edad o mayores. De las 10 738 mujeres que cumplían con los requisitos para participar, 10 049 (93,6%) fueron entrevistadas después de haber dado su consentimiento informado por escrito. Después de la entrevista sobre los factores de riesgo del cáncer cervicouterino, se hizo un examen pélvico a las mujeres que dijeron haber tenido actividad sexual. El examen pélvico incluyó la determinación del pH vaginal y la obtención de células para análisis citológico mediante tres técnicas distintas. También se obtuvieron células cervicales para determinar la presencia y cantidad de ADN de 16 tipos de VPH diferentes y se tomaron dos fotografías del cérvix que fueron interpretadas en un local distinto por un experto en colposcopia. Por último, se sacaron muestras de sangre para hacer ensayos inmunológicos y determinaciones de micronutrientes. Las mujeres con un diagnóstico citológico anormal o un cervigrama positivo, más una muestra del grupo en general, fueron remitidas para hacerles colposcopia y se tomaron biopsias cuando se observaron lesiones. El tamizaje con fines de reclutamiento servirá de base para un estudio de prevalencia de casos y controles, y las integrantes de la cohorte sin enfermedad avanzada tendrán un seguimiento activo a intervalos mínimos de un año, con el propósito de estudiar la historia natural de la infección por VPH y los orígenes de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. Se describe en detalle la operación de campo y se hace especial alusión a la realización de estudios de este tipo en países en desarrollo. También se presentan datos descriptivos sobre la prevalencia de la enfermedad y la exposición a diversos factores de riesgo.