RESUMO Na última década, a pesquisa em implementação tem tido papel fundamental em melhorar a implementação de intervenções de saúde comprovadas com o incentivo à absorção metódica dos resultados de pesquisas e outras constatações na prática diária. A Aliança para Pesquisa em Políticas e Sistemas de Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde criaram um programa de pesquisa em implementação integrada para dar respaldo aos programas de saúde na América Latina e no Caribe (ALC) em 2014–2015. Foram recebidas ao todo 234 propostas provenientes de 28 países nas Américas. A iniciativa Melhorar a Implementação de Programas com Pesquisa Integrada (iPIER) subsidiou 12 projetos de pesquisa em implementação conduzidos pelos responsáveis pela execução dos programas públicos de saúde de nove países da ALC: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, México, Panamá, Peru e Santa Lúcia. Esta experiência ensinou que a perspectiva dos “insiders” (pessoal interno), que os responsáveis pela execução dos programas imprimem à proposta da pesquisa, é essencial para identificar a problemática a ser pesquisada com foco nas falhas dos sistemas, que em geral se manifestam como obstáculos à implementação. Neste artigo se destacam a experiência e as principais conclusões sobre a realização de pesquisa em implementação integrada. A experiência iPIER demonstrou serem bastante promissores os modelos de pesquisa integrada quando os responsáveis pela execução dos programas assumem as rédeas das iniciativas de pesquisa em implementação.

ABSTRACT In the last 10 years, implementation research has come to play a critical role in improving the implementation of already-proven health interventions by promoting the systematic uptake of research findings and other evidence-based strategies into routine practice. The Alliance for Health Policy and Systems Research and the Pan American Health Organization implemented a program of embedded implementation research to support health programs in Latin America and the Caribbean (LAC) in 2014–2015. A total of 234 applications were received from 28 countries in the Americas. The Improving Program Implementation through Embedded Research (iPIER) scheme supported 12 implementation research projects led by health program implementers from nine LAC countries: Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Mexico, Panama, Peru, and Saint Lucia. Through this experience, we learned that the “insider” perspective, which implementers bring to the research proposal, is particularly important in identifying research questions that focus on the systems failures that often manifest in barriers to implementation. This paper documents the experience of and highlights key conclusions about the conduct of embedded implementation research. The iPIER experience has shown great promise for embedded research models that place implementers at the helm of implementation research initiatives.

RESUMEN En los últimos 10 años, las investigaciones sobre la ejecución de programas han desempeñado una función crucial en lo que respecta a la mejora de la ejecución de intervenciones de salud de eficacia comprobada, porque han promovido la incorporación sistemática de los resultados de investigaciones y otras estrategias basadas en datos probatorios en la práctica cotidiana. Entre el 2014 y el 2015, la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud, y la Organización Panamericana de la Salud pusieron en marcha un proyecto que propone incorporar las investigaciones sobre la ejecución para apoyar a los programas de salud en América Latina y el Caribe. En total, se recibieron 234 solicitudes de 28 países de las Américas. La iniciativa “Mejora de la Ejecución de los Programas mediante la Incorporación de la Investigación (iPIER)” respaldó la realización de 12 proyectos de investigación dirigidos por ejecutores de programas de salud de nueve países de América Latina y el Caribe: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México, Panamá, Perú y Santa Lucía. Gracias a esta experiencia, somos conscientes de que la perspectiva “desde dentro”, con la que contribuyen los ejecutores a la propuesta de investigación, es particularmente importante para definir las preguntas de investigación que apuntan a las deficiencias de los sistemas a menudo manifestadas a través de obstáculos que dificultan la ejecución. Este artículo documenta la experiencia derivada de las investigaciones incorporadas en la ejecución de los programas y destaca las conclusiones más importantes. La experiencia iPIER resulta muy prometedora para los modelos de ejecución que proponen incorporar las investigaciones y que colocan a los ejecutores al mando de estas iniciativas.

摘要 目的 评估中低收入国家在使用产后卫生保健服务的社会经济学、地理学与人口学方面的不平等现象。 方法 我们搜索了Medline、Embase、Cochrane Central数据库及灰色文献，查找在中低收入国家执行的试验、类试验和观察性研究。我们定性地总结了相关研究，并根据社会经济地位...

Резюме Цель Оценить социально-экономическое, географическое и демографическое неравенство в получении услуг по уходу в постнатальном периоде в странах с ни...

Résumé Objectif Évaluer les inégalités socio-économiques, géographiques et démographiques en matière d'utilisation des soins de santé postnatals dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire. Méthodes Nous avons effectué une recherche bibliographique dans les bases de données Medline, Embase et Cochrane Central, ainsi que dans la littérature grise, pour trouver les études expérimentales, quasi-expérimentales et observationnelles qui ont été menées dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire. Nous avons fait la synthèse qualitative des études pertinentes et effectué des méta-analyses de l'utilisation des services de soins postnatals en fonction des indicateurs choisis pour le statut socio-économique et la ré...

Objective To assess the socioeconomic, geographical and demographic inequities in the use of postnatal health-care services in low- and middle-income countries. Methods We searched Medline, Embase and Cochrane Central databases and grey literature for experimental, quasi-experimental and observational studies that had been conducted in low- and middle-income countries. We summarized the relevant studies qualitatively and performed meta-analyses of the use of postnatal care services according to selected indicators of socioeconomic status and residence in an urban or rural setting. Findings A total of 36 studies were included in the narrative synthesis and 10 of them were used for the meta-analyses. Compared with women in the lowest quintile of socioeconomic status, the pooled odds ratios for use of postnatal care by women in the second, third, fourth and fifth quintiles were: 1.14 (95% confidence interval, CI : 0.96–1.34), 1.32 (95% CI: 1.12–1.55), 1.60 (95% CI: 1.30–1.98) and 2.27 (95% CI: 1.75–2.93) respectively. Compared to women living in rural settings, the pooled odds ratio for the use of postnatal care by women living in urban settings was 1.36 (95% CI: 1.01–1.81). A qualitative assessment of the relevant published data also indicated that use of postnatal care services increased with increasing level of education. Conclusion In low- and middle-income countries, use of postnatal care services remains highly inequitable and varies markedly with socioeconomic status and between urban and rural residents.

ملخص الغرض تقييم حالات الإجحاف الاجتماعية والاقتصادية والجغرافية والديمغرافية في الاستفادة من خدمات الرعاية الصحية بعد الولادة في البلدان المنخفضة الدخل وا...

Resumen Objetivo Evaluar las desigualdades socioeconómicas, geográficas y demográficas en el uso de los servicios de salud de atención posnatal en países de ingresos bajos y medianos. Métodos Se buscaron estudios experimentales, cuasiexperimentales y observacionales que se habían llevado a cabo en países de ingresos bajos y medianos en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane Central, así como en la literatura gris. Se resumieron los estudios relevantes cualitativamente y se realizaron metaanálisis sobre el uso de los servicios de atención posnatal según indicadores seleccionados del nivel socioeconómico y residencia en un entorno urbano o rural. Resultados Se incluyó un total de 36 estudios en la síntesis narrativa, 10 de los cuales se utilizaron para los metaanálisis. En comparación con las mujeres del quintil más bajo del nivel socioeconómico, las razones de posibilidades agrupadas del uso de atención posnatal de las mujeres en el segundo, tercer, cuarto y quinto quintiles fueron: 1,14 (intervalo de confianza del 95 %, IC: 0,96–1,34), 1,32 (IC del 95 %: 1,12–1,55), 1,60 (IC del 95 %: 1,30–1,98) y 2,27 (IC del 95 %: 1,75–2,93), respectivamente. En comparación con las mujeres que viven en entornos rurales, la razón de posibilidades agrupada del uso de atención posnatal por mujeres que viven en entornos urbanos fue 1,36 (IC del 95 %: 1,01–1,81). Una evaluación cualitativa de los datos relevantes publicados indicó además que el uso de servicios de atención posnatal ha aumentado mediante el aumento del nivel de educación. Conclusión En los países de ingresos bajos y medianos, el uso de servicios de atención posnatal sigue siendo muy desigual y varía notablemente con el nivel socioeconómico y entre los residentes urbanos y rurales.

Reducing maternal and child mortality is a priority in the Millennium Development Goals (MDGs), and will likely remain so after 2015. Evidence exists on the investments, interventions and enabling policies required. Less is understood about why some countries achieve faster progress than other comparable countries. The Success Factors for Women’s and Children’s Health studies sought to address this knowledge gap using statistical and econometric analyses of data from 144 low- and middle-income countries (LMICs) over 20 years; Boolean, qualitative comparative analysis; a literature review; and country-specific reviews in 10 fast-track countries for MDGs 4 and 5a. There is no standard formula – fast-track countries deploy tailored strategies and adapt quickly to change. However, fast-track countries share some effective approaches in addressing three main areas to reduce maternal and child mortality. First, these countries engage multiple sectors to address crucial health determinants. Around half the reduction in child mortality in LMICs since 1990 is the result of health sector investments, the other half is attributed to investments made in sectors outside health. Second, these countries use strategies to mobilize partners across society, using timely, robust evidence for decision-making and accountability and a triple planning approach to consider immediate needs, long-term vision and adaptation to change. Third, the countries establish guiding principles that orient progress, align stakeholder action and achieve results over time. This evidence synthesis contributes to global learning on accelerating improvements in women’s and children’s health towards 2015 and beyond.

Resumen La reducción de la mortalidad materna e infantil es una prioridad en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y probablemente lo seguirá siendo después de 2015. Existen evidencias sobre las inversiones, las intervenciones y las políticas necesarias, pero se sabe menos acerca de por qué algunos países logran un progreso más rápido que otros países comparables. Los estudios relativos a los Factores de Éxito en la Salud de las Mujeres y los Niños han tratado de abordar esta brecha de conocimiento por medio de análisis estadísticos y econométricos de datos de 144 países de ingresos bajos y medianos (PIBM) a lo largo de más de 20 años, análisis comparativos cualitativos booleanos, revisión de la literatura y revisiones específicas de cada país en 10 países bien encarrilados para los ODM 4 y 5a. No existe una fórmula estándar, estos países despliegan estrategias a medida y se adaptan rápidamente a los cambios. Sin embargo, comparten ciertos enfoques eficaces a la hora de abordar tres áreas principales para reducir la mortalidad materna e infantil. En primer lugar, involucran a numerosos sectores para hacer frente a los factores sanitarios decisivos. Alrededor de la mitad de la reducción de la mortalidad infantil en los PIBM desde 1990 es el resultado de inversiones en el sector de la salud, y la otra mitad se atribuye a las inversiones realizadas en sectores fuera del ámbito sanitario. En segundo lugar, estos países utilizan estrategias para movilizar a socios a través de la sociedad, utilizando evidencias oportunas y sólidas para la toma de decisiones y la rendición de cuentas, así como un enfoque de planificación triple para considerar las necesidades inmediatas, la visión a largo plazo y la adaptación al cambio. En tercer lugar, los países establecen principios rectores que orientan el progreso, armonizan las acciones de las partes interesadas y logran resultados en el tiempo. Este compendio de evidencias contribuye al aprendizaje global sobre cómo acelerar las mejoras en la salud de mujeres y niños hacia el 2015 y más adelante.

Résumé La réduction de la mortalité maternelle et infantile est une priorité des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) et le restera probablement après l'échéance de 2015. Il existe des données sur les investissements, les interventions et les politiques habilitantes nécessaires. On comprend mal pourquoi certains pays ont réalisé des progrès plus rapidement que d'autres pays comparables. Les Facteurs de réussite des études sur la santé des femmes et des enfants ont cherché à combler ce manque de connaissances en utilisant les analyses statistiques et économétriques des données provenant de 144 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire et recueillies depuis 20 ans: une analyse comparative qualitative booléenne; une étude bibliographique et des études spécifiques à chaque pays pour les 10 pays à progression rapide pour les points 4 et 5a des OMD. Il n'existe pas de formule standard – les pays à progression rapide ont déployé des stratégies personnalisées et se sont adaptés rapidement aux changements. Cependant, ces pays ont en commun des approches efficaces visant 3 grands axes afin de réduire la mortalité maternelle et infantile. Premièrement, ils impliquent de nombreux secteurs pour traiter les facteurs déterminants et cruciaux pour la santé. Près de la moitié de la réduction de la mortalité infantile dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire depuis 1990 résulte des investissements dans le secteur de la santé, l'autre moitié étant attribuée aux investissements réalisés dans les secteurs extérieurs à la santé. Deuxièmement, ces pays utilisent des stratégies pour mobiliser les partenaires dans la société, en utilisant des données solides et opportunes pour la prise de décisions et la responsabilisation, ainsi qu'une approche de planification triple pour prendre en considération les besoins immédiats, la vision à long terme et l'adaptation aux changements. Troisièmement, ces pays établissent des principes directeurs qui orientent les progrès, harmonisent les actions des parties prenantes et génèrent des résultats dans le temps. Cette synthèse de données contribue à l’ensemble des connaissances requises pour accélérer les améliorations sur la santé des femmes et des enfants en vue de l'échéance de 2015 et au-delà.

Despite global recognition of the importance of human resources for health (HRH) in achieving health system goals, very little is known about what works, for whom and under what circumstances, especially for low-income and middle-income countries. Several important events and reports have called for increased funding and capacity for HRH research in recent years and several initiatives have started as a result. Progress has been slow, however. The following strategies can be most valuable in ensuring the relevance of the generated evidence for decision making and its contribution to stronger health systems. The first is to promote national processes to set priorities for HRH research with active participation from decision makers. The second is to make conscious efforts to scale up primary research to address priority questions and to develop sustainable mechanisms to evaluate the impact of current or new HRH strategies to feed into the policy making process. The third is to invest in the development of systematic reviews to synthesize available evidence and in the adaptation of the underlying methods to make them more responsive to the type of questions and the nature of research involving HRH issues. The fourth and most important is to consistently use a systems approach in framing and addressing research questions. While a narrow approach may be more attractive and simple, health systems and the problems facing them are not. Increasing the body of evidence that takes into account the complexity of health systems, and particularly human resources for health, will advance knowledge in this area and will make big strides in the quality and usefulness of the generated evidence.

A pesar del reconocimiento mundial de la importancia de los recursos humanos para la salud (RHS) en el logro de objetivos de los sistemas de salud, muy poco se sabe sobre que intervenciones realmente funciona, para quién y en qué circunstancias, especialmente para los países de ingreso bajo y mediano. Varios eventos importantes e informes técnicos han pedido mayor financiación y capacidad para la investigación de los RHS en los últimos años y como resultado de ello se han establecido varias iniciativas. Sin embargo, el progreso ha sido lento. Las siguientes estrategias pueden ser las más valiosas para asegurar la relevancia de la evidencia generada para tomar decisiones y su contribución para fortalecer los sistemas de salud. La primera es promover los procesos nacionales para establecer prioridades para la investigación de RHS con participación activa de los decisores. La segunda es hacer esfuerzos conscientes para ampliar la investigación primaria para tratar las necesidades prioritarias y desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar el impacto de las estrategias actuales o nuevas de RHS para alimentar al proceso de elaboración de políticas. La tercera es invertir en el desarrollo de revisiones sistemáticas para sintetizar la evidencia disponible y adaptar la metodología de las mismas a fin de hacerlas más adecuadas a los tipos de preguntas y la naturaleza de la investigación sobre temas de RHS. La cuarta y más importante es utilizar sistemáticamente un enfoque de sistemas para enmarcar y tratar preguntas de investigación. Mientras que un enfoque circunscrito puede ser más atractivo y simple, los sistemas de salud y los problemas que ellos enfrentan, no lo son. El disponer de mayor evidencia que tenga en consideración la complejidad de los sistemas de salud y especialmente los recursos humanos para la salud, generará un avance en el conocimiento en esta área y significará un gran paso en la calidad y utilidad de la evidencia generada.

Despite global recognition of the importance of human resources for health (HRH) in achieving health system goals, very little is known about what works, for whom and under what circumstances, especially for low-income and middleincome countries. Several important events and reports have called for increased funding and capacity for HRH research in recent years and several initiatives have started as a result. Progress has been slow, however. The following strategies can be most valuable in ensuring the relevance of the generated evidence for decision making and its contribution to stronger health systems. The first is to promote national processes to set priorities for HRH research with active participation from decision makers. The second is to make conscious efforts to scale up primary research to address priority questions and to develop sustainable mechanisms to evaluate the impact of current or new HRH strategies to feed into the policy making process. The third is to invest in the development of systematic reviews to synthesize available evidence and in the adaptation of the underlying methods to make them more responsive to the type of questions and the nature of research involving HRH issues. The fourth and most important is to consistently use a systems approach in framing and addressing research questions. While a narrow approach may be more attractive and simple, health systems and the problems facing them are not. Increasing the body of evidence that takes into account the complexity of health systems, and particularly human resources for health, will advance knowledge in this area and will make big strides in the quality and usefulness of the generated evidence.

Despite global recognition of the importance of human resources for health (HRH) in achieving health system goals, very little is known about what works, for whom and under what circumstances, especially for low-income and middle-income countries. Several important events and reports have called for increased funding and capacity for HRH research in recent years and several initiatives have started as a result. Progress has been slow, however. The following strategies can be most valuable in ensuring the relevance of the generated evidence for decision making and its contribution to stronger health systems. The first is to promote national processes to set priorities for HRH research with active participation from decision makers. The second is to make conscious efforts to scale up primary research to address priority questions and to develop sustainable mechanisms to evaluate the impact of current or new HRH strategies to feed into the policy making process. The third is to invest in the development of systematic reviews to synthesize available evidence and in the adaptation of the underlying methods to make them more responsive to the type of questions and the nature of research involving HRH issues. The fourth and most important is to consistently use a systems approach in framing and addressing research questions. While a narrow approach may be more attractive and simple, health systems and the problems facing them are not. Increasing the body of evidence that takes into account the complexity of health systems, and particularly human resources for health, will advance knowledge in this area and will make big strides in the quality and usefulness of the generated evidence.

A pesar del reconocimiento mundial de la importancia de los recursos humanos para la salud (RHS) en el logro de objetivos de los sistemas de salud, muy poco se sabe sobre que intervenciones realmente funciona, para quién y en qué circunstancias, especialmente para los países de ingreso bajo y mediano. Varios eventos importantes e informes técnicos han pedido mayor financiación y capacidad para la investigación de los RHS en los últimos años y como resultado de ello se han establecido varias iniciativas. Sin embargo, el progreso ha sido lento. Las siguientes estrategias pueden ser las más valiosas para asegurar la relevancia de la evidencia generada para tomar decisiones y su contribución para fortalecer los sistemas de salud. La primera es promover los procesos nacionales para establecer prioridades para la investigación de RHS con participación activa de los decisores. La segunda es hacer esfuerzos conscientes para ampliar la investigación primaria para tratar las necesidades prioritarias y desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar el impacto de las estrategias actuales o nuevas de RHS para alimentar al proceso de elaboración de políticas. La tercera es invertir en el desarrollo de revisiones sistemáticas para sintetizar la evidencia disponible y adaptar la metodología de las mismas a fin de hacerlas más adecuadas a los tipos de preguntas y la naturaleza de la investigación sobre temas de RHS. La cuarta y más importante es utilizar sistemáticamente un enfoque de sistemas para enmarcar y tratar preguntas de investigación. Mientras que un enfoque circunscrito puede ser más atractivo y simple, los sistemas de salud y los problemas que ellos enfrentan, no lo son. El disponer de mayor evidencia que tenga en consideración la complejidad de los sistemas de salud y especialmente los recursos humanos para la salud, generará un avance en el conocimiento en esta área y significará un gran paso en la calidad y utilidad de la evidencia generada.

OBJECTIVE: Increasing concern over bacterial resistance to cotrimoxazole, which is recommended by WHO as a first-line drug for treating non-severe pneumonia, led to the suggestion that this might not be optimal therapy. However, changing to alternative antimicrobial agents, such as amoxicillin, is costly. We compared the clinical efficacy of twice-daily cotrimoxazole in standard versus double dosage for treating non-severe pneumonia in children. METHODS: A randomized controlled multicentre trial was implemented in seven hospital outpatient departments and two community health programmes. A total of 1143 children aged 2-59 months with non-severe pneumonia were randomly allocated to receive 4 mg trimethoprim plus 20 mg sulfamethoxazole/kg of body weight or 8 mg trimethoprim plus 40 mg sulfamethoxazole/kg of body weight orally twice-daily for 5 days Treatment failure occurred when a child required a change of therapy, died or was lost to follow-up. Children required a change of therapy if their condition worsened (they developed chest indrawing or danger signs) or if at 48 hours after enrolment, their clinical condition was the same (defined as having a respiratory rate that was 5 breaths/minute higher or lower than at the time of enrolment). FINDINGS: The results of 1134 children were analysed: 578 were assigned to the standard dose of cotrimoxazole and 556 to the double dose. Treatment failed in 112 children (19.4%) in the standard group and 118 (21.2%) in the double-dose group (relative risk 1.10; 95% confidence interval = 0.87-1.37). Using multivariate analysis we found that treatment was more likely to fail in children who were not given the medicine correctly (P = 0.001), in those younger than 12 months (P = 0.004), those who had used antibiotics previously (P = 0.002), those whose respiratory rate was > 20 breaths/minute above the age-specific cut-off point (P = 0.006), and those from urban areas (P = 0.042). CONCLUSION: Both standard and double strength cotrimoxazole were equally effective in treating non-severe pneumonia. Close follow-up of patients is essential to prevent worsening of disease. Definitions of clinical failure need to be more specific. Surveillance in both rural and urban areas is essential in the development of treatment policies that are based on clinical outcomes.

OBJETIVO: La creciente preocupación en torno a la resistencia bacteriana al cotrimoxazol, producto recomendado por la OMS como medicamento de primera línea para tratar la neumonía no grave, ha llevado a pensar que ese tratamiento quizá no es el más adecuado. Sin embargo, sustituirlo por otros agentes antimicrobianos, como la amoxicilina, resulta costoso. Decidimos comparar la eficacia clínica de la dosis estándar y la dosis doble de cotrimoxazol administrado dos veces al día como tratamiento de la neumonía no grave en los niños. MÉTODOS: Se llevó a cabo un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado en siete departamentos ambulatorios de hospital y dos programas de salud comunitaria. Un total de 1143 niños de 2 a 59 meses con neumonía no grave fueron asignados al azar para recibir ya fuera 4 mg de trimetoprima más 20 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal o bien 8 mg de trimetoprima más 40 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal por vía oral dos veces al día durante 5 días. Se consideraron casos de fracaso terapéutico aquellos en los que el niño necesitaba un cambio de tratamiento, fallecía o se perdía en el seguimiento. Se decidía cambiar de tratamiento cuando la enfermedad se agravaba (aparecían tiraje torácico o signos de peligro) o permanecía estacionaria (se consideraba que así era cuando la frecuencia respiratoria no se desviaba más de 5 respiraciones/minuto de la que tenía el niño al entrar a participar en el estudio). RESULTADOS: Se analizaron los resultados conseguidos en 1134 niños: a 578 se les asignó la dosis ordinaria de cotrimoxazol, y a 556 la dosis doble. El tratamiento fracasó en 112 niños (19,4%) en el grupo tratado de la forma habitual, y en 118 (21,2%) en el grupo sometido a la dosis doble (riesgo relativo: 1,10; intervalo de confianza del 95% = 0,87-1,37). El análisis multifactorial reveló que el tratamiento tenía más probabilidades de fracasar entre los niños a los que no se les administraba correctamente el medicamento (P = 0,001), los menores de 12 meses (P = 0,004), los que habían usado antibióticos anteriormente (P = 0,002), los que presentaban una frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto por encima del umbral específico para la edad (P = 0,006) y los residentes en zonas urbanas (P = 0,042). CONCLUSIÓN: El tratamiento estándar y la dosis doble de cotrimoxazol fueron igual de eficaces en los casos de neumonía no grave. El seguimiento estrecho de los pacientes es esencial para prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Es preciso disponer de unas definiciones de fracaso clínico más específicas. La vigilancia, tanto en las zonas rurales como en las urbanas, es esencial para poder formular políticas de tratamiento basadas en los resultados clínicos.

OBJECTIF: Les préoccupations grandissantes suscitées par la résistance bactérienne au cotrimoxazole, recommandé comme traitement de première intention par l'OMS pour faire face aux pneumopathies sans signe de gravité, ont conduit à penser qu'il ne s'agissait peut être pas du traitement optimal. Néanmoins, le passage à d'autres agents antimicrobiens, tels que l'amoxicilline, sera coûteux. Les auteurs ont comparé l'efficacité clinique de l'administration bijournalière d'une dose standard et d'une double dose de cotrimoxazole dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité chez l'enfant. MÉTHODES: On a mis en œuvre un essai multicentrique contrôlé et randomisé dans sept consultations hospitalières externes et dans deux programmes de santé communautaire. On a attribué au hasard à 1143 enfants au total, âgés de 2 à 59 mois et atteints de pneumopathie sans signe de gravité, un traitement comprenant soit 4 mg de triméthoprime plus 20 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, soit 8 mg de triméthoprime plus 40 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, par voie orale, deux fois par jour, pendant 5 jours. Il y avait échec thérapeutique lorsqu'un enfant nécessitait une modification du traitement, mourrait ou était perdu de vue. Une modification du traitement s'imposait chez les enfants dont l'état clinique se détériorait (apparition d'un tirage sous-costal ou de signes d'alerte) ou restait identique 48 h après le recrutement (c'est-à-dire que la différence entre les rythmes respiratoires mesurés lors du recrutement et 48 h après ne dépassait pas 5 respirations/minute). RÉSULTATS: On a analysé les résultats obtenus avec les 1134 enfants, dont 578 avaient reçu une dose standard de cotrimoxazole et 556 une double dose. On a relevé un échec thérapeutique chez 112 enfants (19,4 %) du groupe soumis au traitement standard et chez 118 enfants (21,2 %) du groupe recevant une double dose (risque relatif 1,10, intervalle de confiance à 95 % : 0,87 - 1,37). Une analyse multivariée a permis d'établir que le traitement avait une plus forte probabilité d'échouer chez les enfants auxquels on n'avait pas administré correctement le médicament (p = 0,001), chez les enfants de moins de 12 mois (p = 0,004), chez ceux ayant reçu auparavant des antibiotiques (p = 0,002), chez ceux dont le rythme respiratoire était supérieur ou égal à 20 respirations/minute et au point de coupure spécifique à l'âge (p = 0,006) et chez ceux provenant de zones urbaines (p = 0,042). CONCLUSION: On a constaté une efficacité équivalente du cotrimoxazole sous forme de dose standard et de double dose dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité. Un suivi étroit des patients est essentiel pour prévenir toute aggravation de la maladie. L'échec clinique doit être défini de manière plus spécifique. La surveillance tant dans les zones rurales qu'urbaines est indispensable au développement de stratégies thérapeutiques reposant sur les résultats cliniques.