Prompted by the 20th anniversary of the 1993 World Development Report, a Lancet Commission revisited the case for investment in health and developed a new investment framework to achieve dramatic health gains by 2035. The Commission's report has four key messages, each accompanied by opportunities for action by national governments of low-income and middle-income countries and by the international community. First, there is an enormous economic payoff from investing in health. The impressive returns make a strong case for both increased domestic financing of health and for allocating a higher proportion of official development assistance to development of health. Second, modeling by the Commission found that a "grand convergence" in health is achievable by 2035-that is, a reduction in infectious, maternal, and child mortality down to universally low levels. Convergence would require aggressive scale up of existing and new health tools, and it could mostly be financed from the expected economic growth of low- and middle-income countries. The international community can best support convergence by funding the development and delivery of new health technologies and by curbing antibiotic resistance. Third, fiscal policies -such as taxation of tobacco and alcohol- are a powerful and underused lever that governments can use to curb non-communicable diseases and injuries while also raising revenue for health. International action on NCDs and injuries should focus on providing technical assistance on fiscal policies, regional cooperation on tobacco, and funding policy and implementation research on scaling-up of interventions to tackle these conditions. Fourth, progressive universalism, a pathway to universal health coverage (UHC) that includes the poor from the outset, is an efficient way to achieve health and financial risk protection. For national governments, progressive universalism would yield high health gains per dollar spent and poor people would gain the most in terms of health and financial protection. The international community can best support countries to implement progressive UHC by financing policy and implementation research, such as on the mechanics of designing and implementing evolution of the benefits package as the resource envelope for public finance grows.

Con motivo del 20º aniversario del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, una Comisión de la revista The Lancet reconsideró el argumento a favor de la inversión en salud y desarrolló un nuevo marco de inversión para lograr mejoras dramáticas en materia de salud para el año 2035. El informe de la Comisión contiene cuatro mensajes clave, cada uno acompañado de oportunidades para los gobiernos nacionales de países de ingresos bajos y medios y para la comunidad internacional. En primer lugar, invertir en salud acarrea enormes rendimientos económicos. Las impresionantes ganancias son un fuerte argumento a favor de un aumento en el financiamiento nacional de la salud y de asignar una mayor proporción de la asistencia oficial al desarrollo de la salud. En segundo lugar, en el modelo creado por la Comisión se encontró que es posible lograr para el año 2035 una "gran convergencia" en salud, consistente en la reducción de las tasas de mortalidad materna, infantil y por infecciones a niveles universalmente bajos. Tal convergencia requeriría la ampliación de las herramientas de salud existentes y un incremento agresivo de nuevas herramientas, y podría ser financiada en su mayor parte con recursos derivados del crecimiento económico esperado de los países de ingresos bajos y medios. La mejor manera en que la comunidad internacional puede apoyar la convergencia es financiando el desarrollo y suministro de nuevas tecnologías de salud, y frenando la resistencia a los antibióticos. En tercer lugar, las políticas fiscales -tales como los impuestos al tabaco y al alcohol- son una palanca poderosa y subutilizada que los gobiernos pueden emplear para detener el avance de las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones, a la vez que elevan los ingresos públicos para la salud. La acción internacional sobre las ENT y lesiones debería enfocarse en proporcionar asistencia técnica sobre políticas fiscales, en cooperación regional para el combate al tabaquismo y en financiar investigación sobre políticas e implementación para ampliar las intervenciones que enfrenten estos problemas. En cuarto lugar, la universalización progresiva -una vía hacia la cobertura universal de salud (CUS) que incluya desde el comienzo a los pobres- es una manera eficiente de lograr la protección a la salud contra riesgos financieros. Para los gobiernos nacionales, la universalización progresiva produciría elevadas ganancias en salud por cada dólar que se gaste en ésta, y los pobres serían quienes más ganarían en términos tanto de salud como de protección financiera. La mejor manera en que la comunidad internacional puede brindar apoyo a los países para implementar una CUS progresiva es financiando la investigación sobre políticas e implementación, por ejemplo, sobre la mecánica del diseño e instrumentación de la evolución del paquete de beneficios conforme crezca el presupuesto para las finanzas públicas.

Prompted by the 20th anniversary of the 1993 World Development Report, a Lancet Commission revisited the case for investment in health and developed a new investment framework to achieve dramatic health gains by 2035. The Commission's report has four key messages, each accompanied by opportunities for action by national governments of low-income and middle-income countries and by the international community. First, there is an enormous economic payoff from investing in health. The impressive returns make a strong case for both increased domestic financing of health and for allocating a higher proportion of official development assistance to development of health. Second, modeling by the Commission found that a "grand convergence" in health is achievable by 2035-that is, a reduction in infectious, maternal, and child mortality down to universally low levels. Convergence would require aggressive scale up of existing and new health tools, and it could mostly be financed from the expected economic growth of low- and middle-income countries. The international community can best support convergence by funding the development and delivery of new health technologies and by curbing antibiotic resistance. Third, fiscal policies -such as taxation of tobacco and alcohol- are a powerful and underused lever that governments can use to curb non-communicable diseases and injuries while also raising revenue for health. International action on NCDs and injuries should focus on providing technical assistance on fiscal policies, regional cooperation on tobacco, and funding policy and implementation research on scaling-up of interventions to tackle these conditions. Fourth, progressive universalism, a pathway to universal health coverage (UHC) that includes the poor from the outset, is an efficient way to achieve health and financial risk protection. For national governments, progressive universalism would yield high health gains per dollar spent and poor people would gain the most in terms of health and financial protection. The international community can best support countries to implement progressive UHC by financing policy and implementation research, such as on the mechanics of designing and implementing evolution of the benefits package as the resource envelope for public finance grows.

Con motivo del 20º aniversario del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, una Comisión de la revista The Lancet reconsideró el argumento a favor de la inversión en salud y desarrolló un nuevo marco de inversión para lograr mejoras dramáticas en materia de salud para el año 2035. El informe de la Comisión contiene cuatro mensajes clave, cada uno acompañado de oportunidades para los gobiernos nacionales de países de ingresos bajos y medios y para la comunidad internacional. En primer lugar, invertir en salud acarrea enormes rendimientos económicos. Las impresionantes ganancias son un fuerte argumento a favor de un aumento en el financiamiento nacional de la salud y de asignar una mayor proporción de la asistencia oficial al desarrollo de la salud. En segundo lugar, en el modelo creado por la Comisión se encontró que es posible lograr para el año 2035 una "gran convergencia" en salud, consistente en la reducción de las tasas de mortalidad materna, infantil y por infecciones a niveles universalmente bajos. Tal convergencia requeriría la ampliación de las herramientas de salud existentes y un incremento agresivo de nuevas herramientas, y podría ser financiada en su mayor parte con recursos derivados del crecimiento económico esperado de los países de ingresos bajos y medios. La mejor manera en que la comunidad internacional puede apoyar la convergencia es financiando el desarrollo y suministro de nuevas tecnologías de salud, y frenando la resistencia a los antibióticos. En tercer lugar, las políticas fiscales -tales como los impuestos al tabaco y al alcohol- son una palanca poderosa y subutilizada que los gobiernos pueden emplear para detener el avance de las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones, a la vez que elevan los ingresos públicos para la salud. La acción internacional sobre las ENT y lesiones debería enfocarse en proporcionar asistencia técnica sobre políticas fiscales, en cooperación regional para el combate al tabaquismo y en financiar investigación sobre políticas e implementación para ampliar las intervenciones que enfrenten estos problemas. En cuarto lugar, la universalización progresiva -una vía hacia la cobertura universal de salud (CUS) que incluya desde el comienzo a los pobres- es una manera eficiente de lograr la protección a la salud contra riesgos financieros. Para los gobiernos nacionales, la universalización progresiva produciría elevadas ganancias en salud por cada dólar que se gaste en ésta, y los pobres serían quienes más ganarían en términos tanto de salud como de protección financiera. La mejor manera en que la comunidad internacional puede brindar apoyo a los países para implementar una CUS progresiva es financiando la investigación sobre políticas e implementación, por ejemplo, sobre la mecánica del diseño e instrumentación de la evolución del paquete de beneficios conforme crezca el presupuesto para las finanzas públicas.

This paper proposes an approach to conceptualizing and operationalizing the measurement of health inequality, defined as differences in health across individuals in the population. We propose that health is an intrinsic component of well-being and thus we should be concerned with inequality in health, whether or not it is correlated with inequality in other dimensions of well-being. In the measurement of health inequality, the complete range of fatal and non-fatal health outcomes should be incorporated. This notion is operationalized through the concept of healthy lifespan. Individual health expectancy is preferable, as a measurement, to individual healthy lifespan, since health expectancy excludes those differences in healthy lifespan that are simply due to chance. In other words, the quantity of interest for studying health inequality is the distribution of health expectancy across individuals in the population. The inequality of the distribution of health expectancy can be summarized by measures of individual/mean differences (differences between the individual and the mean of the population) or inter-individual differences. The exact form of the measure to summarize inequality depends on three normative choices. A firmer understanding of people’s views on these normative choices will provide a basis for deliberating on a standard WHO measure of health inequality.

En este artículo se propone un marco para conceptualizar y materializar la medición de las desigualdades sanitarias con arreglo a cuatro nociones fundamentales. • En primer lugar, el principio de que la salud es un componente intrínseco del bienestar y de que, por lo tanto, las desigualdades sanitarias deben ser motivo de preocupación, estén o no relacionadas con otras dimensiones del bienestar. • Segundo, las mediciones de las desigualdades sanitarias deben reflejar todo el espectro de resultados sanitarios, mortales y no mortales. Esta idea se puede aplicar mediante el concepto de años de vida sana. • Tercero, a la hora de medir las desigualdades sanitarias, las esperanzas de salud individuales son preferibles a los años de vida sana individuales, ya que las primeras no incluyen las diferencias en los segundos debidas simplemente al azar. En otras palabras, el dato de interés para estudiar las desigualdades sanitarias es la distribución de la esperanza de salud entre los individuos en la población. •Cuarto, las desigualdades en la distribución de la esperanza de salud pueden resumirse midiendo las diferencias individuales respecto a la media (p. ej., las diferencias entre el individuo y la media de la población) o las diferencias interindividuales. La forma exacta que adopte esa medida sinóptica de las desigualdades dependerá de tres decisiones normativas. Un más profundo conocimiento de las opiniones de las personas acerca de estas decisiones normativas permitirá fundamentar la búsqueda, por parte de la OMS, de una medición estándar de las desigualdades sanitarias. Centrando la atención en las desigualdades relacionadas con los riesgos para la salud específicos de cada edad (que inciden en la distribución de la esperanza de salud), es posible reavivar el interés en algunos problemas de salud, como por ejemplo muchas exposiciones ocupacionales específicas que no contribuyen sensiblemente a la esperanza de salud media de la población pero pueden contribuir a aumentar considerablemente los riesgos para una pequeña minoría. Para medir la distribución de la esperanza de salud habrá que emplear datos de encuestas transversales sobre la prevalencia de diversos resultados de salud no mortales. La medición de las desigualdades en salud consiste fundamentalmente en comparar la distribución del estado de salud de los individuos en las poblaciones y en comparar las distribuciones observadas en distintas poblaciones. Crece el consenso en torno a la idea de que la mejora de los niveles medios de salud no constituye un indicador suficiente del funcionamiento del sistema sanitario. La distribución de esas mejoras constituye una dimensión igualmente importante de ese funcionamiento. A fin de situar las desigualdades sanitarias en el centro del debate de las políticas, debemos desarrollar mejores métodos para medirlas. Sólo así podremos determinar la verdadera magnitud del problema y vigilar los progresos realizados para solucionarlo.

Le présent article propose un cadre qui permet, à partir de quatre notions clés, de conceptualiser la mesure des inégalités de santé et de la rendre opérationnelle. • Premièrement, il y a le principe selon lequel la santé est un élément intrinsèque du bien-être et par conséquent nous devons nous intéresser aux inégalités de santé, qu’elles soient ou non corrélées avec les inégalités touchant à d’autres aspects du bien-être. • Deuxièmement, la mesure des inégalités de santé doit refléter la variété des issues, fatales ou non. Cette notion est opérationnalisée grâce au concept de durée de vie en bonne santé. • Troisièmement, l’espérance de santé individuelle est préférable à la durée de vie en bonne santé individuelle pour rendre compte de la mesure des inégalités de santé car elle exclut les différences de durée de vie vécue en bonne santé simplement dues au hasard. En d’autres termes, le paramètre intéressant dans l’étude des inégalités de santé est la distribution de l’espérance de vie parmi les individus d’une population. • Quatrièmement, il est possible de résumer l’inégalité de la distribution de l’espérance de santé par la mesure des écarts individuels par rapport à la moyenne (c’est-à-dire les écarts entre les individus et la moyenne pour la population) ou la mesure des écarts inter-individus. La formulation exacte de la mesure résumant les inégalités dépend de trois choix normatifs. Une meilleure compréhension de l’avis des personnes concernant ces choix normatifs servira de base à l’étude d’une mesure normalisée de l’OMS des inégalités de santé. L’accent mis sur l’inégalité des risques sanitaires en fonction de l’âge (déterminants de la distribution de l’espérance de santé) pourrait renouveler l’intérêt pour certains problèmes de santé, par exemple les nombreuses expositions professionnelles qui n’ont pas une influence considérable sur le niveau moyen de l’espérance de santé de la population mais qui peuvent contribuer aux risques sensiblement élevés menaçant une petite minorité. Il faudra, pour mesurer la distribution de l’espérance de santé, utiliser les données des enquêtes transversales sur la prévalence de diverses issues non fatales. Lorsqu’on mesure les inégalités de santé, il s’agit essentiellement de comparer la distribution des états de santé des individus au sein des populations, et de comparer entre elles les distributions dans des populations différentes. Il existe un consensus de plus en plus large selon lequel l’amélioration du niveau moyen de santé n’est pas un indicateur suffisant des qualités d’un système de santé. La manière dont cette amélioration est répartie est un aspect tout aussi important de la qualité. Si nous voulons placer les inégalités de santé au cœur du débat politique, nous devons mettre au point de meilleures méthodes de mesure. Ce sera le seul moyen d’évaluer la véritable ampleur du problème et de suivre les progrès accomplis pour le résoudre.