In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.

En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como «factores sociales», que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad.

En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les « facteurs sociaux », qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.