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Résumé Objectif Étudier le rapport coût-efficacité d'un programme global de lutte contre la tuberculose pharmacorésistante lancé en 2011 dans quatre régions chinoises. Méthodes En 2011-2012, nous avons analysé les dossiers de 172 patients atteints de tuberculose pharmacorésistante qui s'étaient inscrits à ce programme global et nous avons collecté des données administratives pertinentes auprès de différents hôpitaux et de l'agence de santé publique chinoise. À titre de comparaison, nous avons examiné une cohorte de 81 patients soignés pour une tuberculose pharmacorésistante entre 2006 et 2009. Nous avons réalisé une analyse coût-efficacité, sur le plan sociétal, qui incluait une incertitude probabiliste. Nous avons mesuré les résultats du traitement précoce en fonction de résultats de culture sur trois mois et modélisé les résultats à long terme pour faciliter l'estimation du coût du programme global par année de vie corrigée du facteur incapacité (AVCI) évitée. Résultats Le programme global coûte 8837 dollars des États-Unis (US$) par patient soigné. Le faible taux d'inscription signifiait que certains coûts fixes par patient étaient plus importants que prévu. Bien que ce programme global se soit révélé 30 fois plus cher que le précédent, il a débouché sur des avantages accrus en matière de santé. Le programme global, qui coûte 639 US$ (intervalle de crédibilité à 95 %: 112 à 1322) par AVCI évitée, satisfait au critère de l'Organisation mondiale de la Santé définissant une intervention très rentable. Conclusion Le programme global, qui incluait un dépistage rapide, des soins standardisés et une protection financière, a amélioré les résultats des patients atteints de tuberculose multirésistante en limitant les dépenses. Afin de soutenir les objectifs mondiaux pour l'après-2015 en matière de santé, le programme global devrait être élargi aux non-résidents et à d'autres régions de Chine.

Abstract Objective To investigate the cost-effectiveness of a comprehensive programme for drug-resistant tuberculosis launched in four sites in China in 2011. Methods In 2011-2012, we reviewed the records of 172 patients with drug-resistant tuberculosis who enrolled in the comprehensive programme and we collected relevant administrative data from hospitals and China's public health agency. For comparison, we examined a cohort of 81 patients who were treated for drug-resistant tuberculosis in 2006−2009. We performed a cost-effectiveness analysis, from a societal perspective, that included probabilistic uncertainty. We measured early treatment outcomes based on three-month culture results and modelled longer-term outcomes to facilitate estimation of the comprehensive programme's cost per disability-adjusted life-year (DALY) averted. Findings The comprehensive programme cost 8837 United States dollars (US$) per patient treated. Low enrolment rates meant that some fixed costs were higher, per patient, than expected. Although the comprehensive programme appeared 30 times more costly than the previous one, it resulted in greater health benefits. The comprehensive programme, which cost US$ 639 (95% credible interval: 112 to 1322) per DALY averted, satisfied the World Health Organization's criterion for a very cost-effective intervention. Conclusion The comprehensive programme, which included rapid screening, standardized care and financial protection, improved individual outcomes for MDR tuberculosis in a cost-effective manner. To support post-2015 global heath targets, the comprehensive programme should be expanded to non-residents and other areas of China.

Resumen Objetivo Investigar la costoeficacia de un programa integral para la tuberculosis farmacorresistente lanzado en cuatro localizaciones de China en 2011. Métodos En 2011-2012, se revisaron los informes de 172 pacientes con tuberculosis farmacorresistente que se habían inscrito en el programa integral y se recogieron datos administrativos relevantes de hospitales y la agencia de salud pública de China. Como término de comparación, se examinó un cohorte de 81 pacientes que habían sido tratados para la tuberculosis farmacorresistente en 2006−2009. Se llevó a cabo un análisis de costoeficacia desde una perspectiva societaria que incluía la incertidumbre probabilística. Se midieron los resultados de los tratamientos tempranos basados en los resultados de un cultivo de tres meses y se modelaron resultados a largo plazo para facilitar la estimación del coste del programa integral de años de vida en función de la discapacidad (AVAD) evitada. Resultados El programa integral costó 8.837 dólares estadounidenses (USD) por paciente tratado. Las bajas tasas de inscripción significaban que algunos de los costes fijos eran mayores por paciente que lo esperado. A pesar de que el programa integral parecía 30 veces más costoso que el anterior, tuvo como resultado unos mejores beneficios para la salud. El programa integral, que costó 639 USD (intervalo de credibilidad del 95%: de 112 a 1.322) por AVAD evitado, satisfizo el criterio de la Organización Mundial de la Salud en cuanto a intervenciones muy costoefectivas. Conclusión El programa integral, que incluía un examen rápido, cuidados estándar y protección financiera, mejoró los resultados individuales de la tuberculosis multirresistente (MR) de una manera costoefectiva. Para apoyar los objetivos de salud globales posteriores a 2015, el programa integral debería expandirse a no residentes y otras áreas de China.

OBJECTIF: Présenter une mise à jour globale de la tuberculose (TB) pharmacorésistante et explorer les tendances de 1994 à 2010. MÉTHODES: Les données relatives à la résistance aux médicaments des nouveaux patients de TB et de ceux traités antérieurement, telles que rapportées par les pays à l'Organisation mondiale de la Santé, ont été analysées. Ces données sont recueillies par des enquêtes représentatives auprès des patients ou des systèmes de surveillance basés sur des tests systématiques de sensibilité. Les associations entre la tuberculose ultrarésistante (TB-UR), le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le sexe ont été explorées par régression logistique. RÉSULTATS: En 2007-2010, 80 pays et 8 territoires ont fourni des données de surveillance. Parmi les cas nouveaux et traités antérieurement, la TB-UR était la plus élevée dans la Fédération de Russie (oblast de Mourmansk, 28,9%) et la République de Moldavie (65,1%), respectivement. Dans trois pays de l'ex-Union soviétique et en Afrique du Sud, plus de 10% des cas de TB-UR étaient ultra-résistants. Globalement, en 1994-2010, la multirésistance aux médicaments a été observée chez 3,4% (intervalle de confiance 95%, IC: 1,9 à 5,0) de tous les nouveaux cas de TB et 19,8% (IC 95%: 14,4 à 25,1) des cas de TB traités antérieurement. Aucune association générale entre la TB-UR et l'infection au VIH (rapports de cotes, OR: 1,4, IC 95%: 0,7 à 3,0) ou le sexe (OR: 1,1, IC 95%: 0,8 à 1,4) n'a été trouvée. Entre 1994 et 2010, les taux de TB-UR dans la population générale ont augmenté au Botswana, en République de Corée et au Pérou et diminué en Estonie, Lettonie et aux Etats-Unis d'Amérique. CONCLUSION: Les taux mondiaux les plus élevés jamais signalés de TB-UR ont été documentés en 2009 et 2010. Les tendances de la TB-UR sont encore peu claires dans la plupart des paramètres. De meilleures données de surveillance ou d'enquête sont nécessaires, surtout en provenance d'Afrique et d'Inde.

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OBJECTIVE: To present a global update of drug-resistant tuberculosis (TB) and explore trends in 1994-2010. METHODS: Data on drug resistance among new and previously treated TB patients, as reported by countries to the World Health Organization, were analysed. Such data are collected through surveys of a representative sample of TB patients or surveillance systems based on routine drug susceptibility testing. Associations between multidrug-resistant TB (MDR-TB) and human immunodeficiency virus (HIV) infection and sex were explored through logistic regression. FINDINGS: In 2007-2010, 80 countries and 8 territories reported surveillance data. MDR-TB among new and previously treated cases was highest in the Russian Federation (Murmansk oblast, 28.9%) and the Republic of Moldova (65.1%), respectively. In three former Soviet Union countries and South Africa, more than 10% of the cases of MDR-TB were extensively drug-resistant. Globally, in 1994 to 2010 multidrug resistance was observed in 3.4% (95% confidence interval, CI: 1.9-5.0) of all new TB cases and in 19.8% (95% CI: 14.4-25.1) of previously treated TB cases. No overall associations between MDR-TB and HIV infection (odds ratio, OR: 1.4; 95% CI: 0.7-3.0) or sex (OR: 1.1; 95% CI: 0.8-1.4) were found. Between 1994 and 2010, MDR-TB rates in the general population increased in Botswana, Peru, the Republic of Korea and declined in Estonia, Latvia and the United States of America. CONCLUSION: The highest global rates of MDR-TB ever reported were documented in 2009 and 2010. Trends in MDR-TB are still unclear in most settings. Better surveillance or survey data are required, especially from Africa and India.

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OBJETIVO: Presentar una actualización global de la situación de la tuberculosis (TB) resistente a los medicamentos y analizar las tendencias entre 1994 y 2010. MÉTODO Se analizaron los datos sobre la resistencia a los medicamentos entre los pacientes recién diagnosticados con TB y los que habían recibido tratamiento con anterioridad, en base a los informes que los países remitieron a la Organización Mundial de la Salud. Dichos datos se recopilaron a través de encuestas representativas a pacientes o mediante sistemas de vigilancia basados en pruebas rutinarias de sensibilidad a los medicamentos. A través de una regresión logística se analizaron las asociaciones existentes entre la tuberculosis multirresistente (TB-MDR), el virus de la inmunodeficiencia humana y el sexo. RESULTADOS: Entre 2007 y 2010, 80 países y 8 territorios facilitaron sus datos de vigilancia. Los niveles más elevados de TB-MDR entre los casos recién diagnosticados y previamente tratados se registraron en la Federación de Rusia (Murmansk oblast, 28,9%) y la República de Moldova (65,1%), respectivamente. En tres de los países de la antigua Unión Soviética y en Sudáfrica, más de un 10% de los casos de TB-MDR fueron extremadamente resistentes. Entre 1994 y 2010 se observó en todo el mundo una multirresistencia de un 3,4% (95% de intervalo de confianza, IC: 1,9-5,0) en todos los casos nuevos de TB y de un 19,8% (95% IC: 14,4-25,1) en los casos de TB previamente tratados. No se observaron asociaciones globales entre la TB-MDR y la infección por el VIH (cociente de posibilidades, OR: 1,4; IC del 95%: 0,7-3,0) ni con el sexo (OR: 1,1; IC del 95%: 0,8-1,4). Entre los años 1994 y 2010, las tasas de TB-MDR en la población general aumentaron en Botswana, la República de Corea y Perú y descendieron en Estonia, Letonia y Estados Unidos de América. CONCLUSIÓN: En 2009 y 2010 se registraron las tasas globales de MDR-TB más altas de la historia. Las tendencias de TB-MDR siguen sin quedar claras en la mayoría de los entornos. Es necesaria una mejor vigilancia o más datos procedentes de encuestas, especialmente en los casos de África e India.

OBJECTIVE: To assess whether the global target of halving tuberculosis (TB) mortality between 1990 and 2015 can be achieved and to conduct the first global assessment of the lives saved by the DOTS/Stop TB Strategy of the World Health Organization (WHO). METHODS: Mortality from TB since 1990 was estimated for 213 countries using established methods endorsed by WHO. Mortality trends were estimated separately for people with and without human immunodeficiency virus (HIV) infection in accordance with the International classification of diseases. Lives saved by the DOTS/Stop TB Strategy were estimated with respect to the performance of TB control in 1995, the year that DOTS was introduced. FINDINGS: TB mortality among HIV-negative (HIV-) people fell from 30 to 20 per 100 000 population (36%) between 1990 and 2009 and could be halved by 2015. The overall decline (when including HIV-positive [HIV+] people, who comprise 12% of all TB cases) was 19%. Between 1995 and 2009, 49 million TB patients were treated under the DOTS/Stop TB Strategy. This saved 4.6-6.3 million lives, including those of 0.23-0.28 million children and 1.4-1.7 million women of childbearing age. A further 1 million lives could be saved annually by 2015. CONCLUSION: Improvements in TB care and control since 1995 have greatly reduced TB mortality, saved millions of lives and brought within reach the global target of halving TB deaths by 2015 relative to 1990. Intensified efforts to reduce deaths among HIV+ TB cases are needed, especially in sub-Saharan Africa.

OBJETIVO: Evaluar si puede alcanzarse el objetivo mundial de reducir a la mitad la mortalidad por tuberculosis (TB) entre 1990 y 2015 y realizar la primera valoración mundial sobre las vidas que se han salvado con la estrategia DOTS/Alto a la tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS). MÉTODOS: Se calculó la mortalidad por tuberculosis desde el año 1990 en 213 países empleando métodos específicos recomendados por la OMS. Las tendencias de mortalidad se calcularon por separado para las personas infectadas o no por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) según la clasificación internacional de enfermedades. Las vidas salvadas gracias a la estrategia DOTS/Alto a la tuberculosis fueron calculadas en relación a la ejecución del control para la tuberculosis en 1995, el año en el que se comenzó a aplicar la estrategia DOTS. RESULTADOS: La mortalidad por tuberculosis entre personas no infectadas por el VIH (VIH-) descendió de 30 a 20 casos por cada 100 000 habitantes (36%) entre los años 1990 y 2009 y podría reducirse a la mitad en 2015. El descenso global (al incluir a personas infectadas por el VIH [VIH+], que constituyen el 12% de todos los casos de tuberculosis) fue de un 19%. Entre los años 1995 y 2009, 49 millones de pacientes con tuberculosis recibieron tratamiento gracias a la Estrategia DOTS/Alto a la tuberculosis. Esta estrategia salvó entre 4,6 y 6,3 millones de vidas, incluyendo las de los 0,23-0,28 millones de niños y las de los 1,4-1,7 millones de mujeres en edad fértil. Otro millón de vidas podría salvarse cada año hasta 2015. CONCLUSIÓN: Las mejoras en el tratamiento y control de la tuberculosis desde el año 1995 han reducido en gran medida la mortalidad por tuberculosis, han salvado las vidas de millones de personas y nos han acercado a la consecución del objetivo mundial de reducir a la mitad las muertes por tuberculosis para el año 2015 en comparación con 1990. Es necesario intensificar nuestros esfuerzos para reducir las muertes por tuberculosis entre las personas VIH+, especialmente en el África subsahariana.

OBJECTIF: Évaluer si l'objectif global visant à diviser par deux la mortalité due à la tuberculose (TB) entre 1990 et 2015 peut être atteint, et effectuer la première évaluation mondiale sur le nombre de vies sauvées par la stratégie DOTS/Stop TB de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). MÉTHODES: Depuis 1990, la mortalité due à la TB est évaluée pour 213 pays à l'aide de méthodes fiables approuvées par l'OMS. Les tendances de la mortalité ont été évaluées séparément pour des personnes infectées ou non infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), conformément à la Classification internationale des maladies. Le nombre de vies sauvées par la stratégie DOTS/Stop TB a été estimé par rapport aux résultats de la lutte antituberculeuse en 1995, l'année où la stratégie DOTS a été mise en place. RÉSULTATS: La mortalité due à la TB chez les personnes séronégatives (HIV-) a diminué de 30 à 20 pour une population de 100 000 (36%) entre 1990 et 2009, et elle pourrait encore être réduite de moitié d'ici 2015. La baisse globale (en incluant les personnes séropositives [HIV+] qui comptaient pour 12% de tous les cas de TB) était de 19%. Entre 1995 et 2009, 49 millions de patients atteints par la TB ont été soignés sous la stratégie DOTS/Stop TB. Cela a permis de sauver 4,6-6,3 millions de vies, y compris celles des 0,23-0,28 million d'enfants et des 1,4-1,7 million de femmes en âge de procréer. Un million de vies supplémentaires peuvent être sauvées chaque année d'ici 2015. CONCLUSION: Les améliorations dans la lutte et les soins de la TB depuis 1995 ont permis de réduire considérablement la mortalité due à la TB, de sauver des millions de vies et de se rapprocher de l'objectif global visant à diviser par deux le nombres de décès dus à la TB d'ici 2015 par rapport à 1990. Il est nécessaire d'intensifier les efforts afin de réduire le nombre de décès chez les patients tuberculeux et séropositifs, en particulier en Afrique subsaharienne.

OBJECTIVE: To develop new methods for estimating the sputum smear-positive tuberculosis case detection rate (CDR) in a country where infection with HIV is prevalent. METHODS: We estimated the smear-positive tuberculosis CDR in HIV-negative and HIV-positive adults, and in all adults in Kenya. Data on time trends in tuberculosis case notification rates and on HIV infection prevalence in adults and in tuberculosis patients were used, along with data on tuberculosis control programme performance. FINDINGS: In 2006, the estimated smear-positive tuberculosis CDR in HIV-negative adults was 79% (95% confidence interval, CI: 64-94) and in HIV-positive adults, 57% (95% CI: 26-88), giving a weighted mean of 68% (95% CI: 49-87). The separate estimate for all smear-positive tuberculosis cases was 72% (95% CI: 53-91), giving an overall average for the three estimates of 70% (95% CI: 58-82). As the tuberculosis CDR in 1996 was 57% (95% CI: 47-67), the estimated increase by 2006 was 13 percentage points (95% CI: 6-20), or 23%. This increase was accompanied by a more than doubling of the resources devoted to tuberculosis control in Kenya, including facilities and staff. CONCLUSION: Using three approaches to estimate the tuberculosis CDR in a country where HIV infection is prevalent, we showed that expansion of the tuberculosis control programme in Kenya led to an increase of 23% in the CDR between 1996 and 2006. While the methods developed here can be applied in other countries with a high prevalence of HIV infection, they rely on precise data on trends in such prevalence in the general population and among tuberculosis patients.

OBJETIVO: Desarrollar nuevos métodos para estimar la tasa de detección de casos (TDC) de tuberculosis con frotis de esputo positivo en un país con alta prevalencia de infección por VIH. MÉTODOS: Estimamos la TDC de tuberculosis bacilífera en adultos VIH-negativos y VIH-positivos, así como en todos los adultos de Kenya. Se utilizaron datos sobre las tendencias temporales de las tasas de notificación de casos de tuberculosis y sobre la prevalencia de la infección por VIH en los adultos y en los pacientes con tuberculosis, junto con datos sobre la eficacia del programa de lucha antituberculosa. RESULTADOS: En 2006, la TDC estimada de tuberculosis bacilífera fue del 79% (intervalo de confianza, IC, del 95%: 64-94) para los adultos VIH-negativos, y del 57% para los VIH-positivos, (IC95%: 26-88), lo que arroja una media ponderada del 68% (IC95%: 49-87). La estimación correspondiente a todos los casos bacilíferos de tuberculosis fue del 72% (IC95%: 53-91), lo que arroja una media global para las tres estimaciones del 70% (IC95%: 58-82). Dado que la TDC de tuberculosis en 1996 fue del 57% (IC95%: 47-67), el aumento estimado para 2006 es de 13 puntos porcentuales (IC95%: 6-20), lo que supone un incremento del 23%. Este aumento se asoció a una más que duplicación de los recursos dedicados al control de la tuberculosis en Kenya, incluidos trabajadores e instalaciones. CONCLUSION: Estimando de tres formas distintas la TDC en un país con alta prevalencia de infección por VIH, mostramos que la expansión del programa de lucha antituberculosa en Kenya condujo a un aumento del 23% de la TDC entre 1996 y 2006. Aunque pueden aplicarse en otros países con alta prevalencia de VIH, los métodos aquí desarrollados exigen datos precisos sobre las tendencias de esa prevalencia en la población general y entre los enfermos de tuberculosis.

RÉSUMÉ OBJECTIF: Mettre au point de nouvelles méthodes pour estimer le taux de dépistage de la tuberculose à frottis positifs dans les pays de forte prévalence des infections à VIH. MÉTHODES: Nous avons estimé ce taux chez les adultes positifs et négatifs pour le VIH et chez l'ensemble des adultes au Kenya. Nous avons utilisé des données de tendance dans le temps des taux de notification de la tuberculose et des données de prévalence de l'infection à VIH chez les adultes et les individus tuberculeux, ainsi que des informations sur les performances du programme de lutte antituberculeuse. RÉSULTATS: En 2006, le taux de dépistage des cas de tuberculose à frottis positifs chez les adultes négatifs pour le VIH était estimé à 79 % (intervalle de confiance à 95 %, IC : 64-94) et chez les adultes positifs pour ce virus à 57 % (IC à 95 % : 26-88), ce qui donnait une moyenne pondérée de 68 % (IC à 95 % : 49-87). En estimant séparément le taux de dépistage pour l'ensemble des cas de tuberculose à frottis positifs, on obtenait une valeur de 72 % (IC à 95 % : 53-91), d'où une moyenne globale pour les trois estimations de 70 % (IC à 95 % : 58-82). Le taux de dépistage de la tuberculose en 1996 étant de 57 % (IC à 95 % : 47-67), l'augmentation entre 1996 et 2006 a été estimée à 13 points de pourcentage (IC à 95 % : 6-20), soit 23 %. En parallèle à cet accroissement, le montant des ressources consacrées à la lutte antituberculeuse au Kenya, y compris les installations et le personnel, a plus que doublé. CONCLUSION: En utilisant trois approches pour estimer le taux de dépistage de la tuberculose dans un pays de forte prévalence du VIH, nous avons montré que l'expansion du programme de lutte antituberculeuse kenyan avait entraîné une augmentation de 23 % du taux de dépistage de la tuberculose entre 1996 et 2006. Bien que les méthodes mises au point puissent être appliquées dans d'autres pays de forte prévalence des infections à VIH, cette application doit s'appuyer sur des données précises concernant les tendances de la prévalence de ces infections parmi la population générale et les individus tuberculeux.

OBJECTIVE: To estimate the financial resources required to achieve the 2015 targets for global tuberculosis (TB) control, which have been set within the framework of the Millennium Development Goals (MDGs). METHODS: The Global Plan to Stop TB, 2006-2015 was developed by the Stop TB Partnership. It sets out what needs to be done to achieve the 2015 targets for global TB control, based on WHO's Stop TB Strategy. Plan costs were estimated using spreadsheet models that included epidemiological, demographic, planning and unit cost data. FINDINGS: A total of US$ 56 billion is required during the period 2006-2015 (93% for TB-endemic countries, 7% for international technical agencies), increasing from US$ 3.5 billion in 2006 to US$ 6.7 billion in 2015. The single biggest cost (US$ 3 billion per year) is for the treatment of drug-susceptible cases in DOTS programmes. Other major costs are treatment of patients with multi- and extensively drug-resistant TB (MDR-TB and XDR-TB), collaborative TB/HIV activities, and advocacy, communication and social mobilization. Low-income countries account for 41% of total funding needs and 65% of funding needs for TB/HIV. Middle-income countries account for 72% of the funding needed for treatment of MDR-TB and XDR-TB. African countries require the largest increases in funding. CONCLUSION: Achieving the 2015 global targets set for TB control requires a major increase in funding. To support resource mobilization, comprehensive and costed national plans that are in line with the Global Plan to Stop TB are needed, backed up by robust assessments of the funding that can be raised in each country from domestic sources and the balance that is needed from donors.

OBJETIVO: Estimar los recursos financieros necesarios para lograr las metas de 2015 establecidas en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para la lucha mundial contra la tuberculosis. MÉTODOS: La alianza Alto a la Tuberculosis trazó el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015, en el que se exponen las medidas que deben adoptarse para alcanzar las metas de 2015 referentes al control mundial de esa enfermedad con arreglo a la estrategia de la OMS Alto a la Tuberculosis. El costo del plan se calculó utilizando hojas de cálculo con modelos que incorporaban datos epidemiológicos, demográficos, de planificación y sobre los costos unitarios. RESULTADOS: Se necesitan en total US$ 56 000 millones para el periodo 2006-2015 (93% para los países con tuberculosis endémica, 7% para los organismos técnicos internacionales), aumentando progresivamente desde US$ 3500 millones en 2006 hasta US$ 6700 millones en 2015. La mayor partida (US$ 3000 millones anuales) corresponde al tratamiento de los casos sensibles a los medicamentos en los programas de DOTS. Otros costos importantes son los asociados al tratamiento de los pacientes con tuberculosis multirresistente y extremadamente farmacorresistente (TB-MDR y TB-XDR), las actividades de colaboración en materia de tuberculosis/VIH, y la promoción, comunicación y movilización social. Los países de bajos ingresos representan un 41% de la financiación total necesaria y un 65% de las necesidades de financiación para combatir la coinfección tuberculosis/VIH. Los países de ingresos medios absorben el 72% de la financiación necesaria para tratar la TB-MDR y la TB-XDR. Los países africanos son los que necesitan un mayor esfuerzo de aumento de la financiación. CONCLUSIÓN: El logro de las metas mundiales de control de la tuberculosis establecidas para 2015 exige un incremento considerable de la financiación. En apoyo de la movilización de recursos, se requieren planes nacionales amplios y presupuestados que estén en consonancia con el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis, y que cuenten con el respaldo de estudios sólidos sobre los fondos que puedan obtenerse en cada país a partir de fuentes nacionales y de la aportación adicional requerida de los donantes.

OBJECTIF: Estimer les ressources financières nécessaires pour atteindre les cibles 2015 concernant la lutte antituberculeuse mondiale, définies dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). MÉTHODES: La Plan mondial Halte à la tuberculose, 2006-2015, a été développé par le Partenariat Halte à la tuberculose. Il définit ce qui doit être fait pour atteindre les cibles 2015 pour la lutte mondiale contre la tuberculose, sur la base de la Stratégie Halte à la TB de l'OMS. Les coûts de ce plan ont été estimés au moyen de modèles utilisant des feuilles de calcul et intégrant des données épidémiologiques, démographiques, prévisionnelles et relatives aux coûts unitaires. RÉSULTATS: Au total, US $ 56 milliards sont nécessaires sur la période 2006-2015 (dont 93 % pour les pays d'endémie de la tuberculose et 7 % pour les agences techniques internationales), les besoins annuels passant d'US $ 3,5 milliards pour 2006 à US $ 6,7 milliards pour 2015. Le seul coût de très grande ampleur (US $ 3 milliards par an) concerne le traitement des cas de TB pharmacosensibles dans le cadre des programmes DOTS. D'autres coûts importants sont dus au traitement des patients atteints de TB multirésistante ou ultra résistante (TB-MR ou XDR-TB), aux activités anti-TB/VIH en collaboration et aux actions de sensibilisation, de communication et de mobilisation sociale. Les pays à faible revenu représentent 41 % des besoins totaux de financement et 65 % des besoins financiers pour la lutte anti TB/VIH. Les pays à revenu moyen représentent 72 % des fonds nécessaires pour le traitement des TB-MR et des XDR-TB. Ce sont les pays africains dont le financement doit être le plus augmenté. CONCLUSION: Atteindre les cibles mondiales 2015 fixées pour la lutte contre la TB requiert une forte augmentation du financement. Pour appuyer la mobilisation des ressources, il faudrait disposer de plans complets et nationaux chiffrés, cohérents avec le Plan mondial Halte à la tuberculose et étayés par des évaluations solides des fonds pouvant être levés dans chaque pays à partir de sources nationales et du complément à fournir par les donateurs.

Control of tuberculosis (TB), like health care in general, costs money. To sustain TB control at current levels, and to make further progress so that global targets can be achieved, information about funding needs, sources of funding, funding gaps and expenditures is important at global, regional, national and sub-national levels. Such data can be used for resource mobilization efforts; to document how funding requirements and gaps are changing over time; to assess whether increases in funding can be translated into increased expenditures and whether increases in expenditure are producing improvements in programme performance; and to identify which countries or regions have the greatest needs and funding gaps. In this paper, we discuss a global system for financial monitoring of TB control that was established in WHO in 2002. By early 2007, this system had accounted for actual or planned expenditures of more than US$ 7 billion and was systematically reporting financial data for countries that carry more than 90% of the global burden of TB. We illustrate the value of this system by presenting major findings that have been produced for the period 2002-2007, including results that are relevant to the achievement of global targets for TB control set for 2005 and 2015. We also analyse the strengths and limitations of the system and its relevance to other health-care programmes.

El control de la tuberculosis, como la atención sanitaria en general, cuesta dinero. Para mantener la lucha antituberculosa en sus niveles actuales y conseguir nuevos avances en pos de las metas mundiales, es importante disponer de información sobre las necesidades, las fuentes y los déficits de financiación, así como sobre los gastos a nivel mundial, regional, nacional y subnacional. Esos datos pueden utilizarse para movilizar recursos; documentar cómo cambian con el tiempo las necesidades y los déficits de financiación; evaluar si los aumentos de la financiación pueden traducirse en aumentos del gasto y si esos aumentos se plasman en mejoras del funcionamiento de los programas; e identificar qué países o regiones presentan las mayores necesidades y déficits de financiación. En este artículo se examina un sistema mundial de vigilancia financiera de la lucha antituberculosa que se estableció en la OMS en 2002. A principios de 2007 este sistema había permitido controlar gastos reales o previstos por valor de más de US$ 7 000 millones y estaba notificando sistemáticamente datos financieros correspondientes a países que representan más del 90% de la carga mundial de tuberculosis. A fin de poner de relieve el valor de este sistema presentamos los principales resultados obtenidos para el periodo 2002-2007, en particular los resultados de mayor interés con miras el logro de las metas mundiales de control de la tuberculosis establecidas para 2005 y 2015. Analizamos además los puntos fuertes y las limitaciones del sistema y su trascendencia para otros programas de atención de salud.

La lute contre la tuberculose (TB), comme les soins de santé d’une manière générale, est coûteuse. Pour soutenir la lutte antituberculeuse à ses niveaux actuels et pour progresser encore jusqu’aux objectifs mondiaux fixés, il importe de disposer d’informations sur les besoins financiers, les sources de financement, les manques de fonds et les dépenses aux échelles mondiale, régionale, nationale et infranationale. Ces informations peuvent servir à mobiliser des ressources, à relever les évolutions au cours du temps des besoins et des insuffisances en matière de financement, à évaluer dans quelle mesure un financement supplémentaire peut se traduire par une augmentation des dépenses et par des améliorations des performances programmatiques et enfin à identifier les pays ou les régions présentant les plus grands besoins et les manques de fonds les plus importants. L’article évoque un système mondial pour la surveillance de la lutte antituberculeuse, établi au sein de l’OMS en 2002. Depuis le début de l’année 2007, ce système a comptabilisé pour les dépenses en cours ou prévues plus de US $ 7 milliard et rapporte régulièrement des données financières sur les pays supportant plus de 90 % de la charge de tuberculose. Nous illustrons l’intérêt de ce système en présentant les principaux résultats obtenus pour la période 2002-2007, y compris ceux en rapport avec la réalisation des objectifs mondiaux pour la lutte antituberculeuse, fixés pour 2005 et 2015.Nous analysons aussi ses points forts et ses limites, ainsi que son intérêt pour d’autres programmes de soins de santé.

The Global Plan to Stop TB 2006-2015 is a road map for policy-makers and managers of national programmes. It sets out the key actions needed to achieve the targets of the Millennium Development Goals relating to tuberculosis (TB): to halve the prevalence and deaths by 2015 relative to 1990 levels and to save 14 million lives. Developed by a broad coalition of partners, the plan presents a model approach combining interventions that can feasibly be supplied on the ground. The main areas of activity set out in the plan are: scaling up interventions to control tuberculosis; promoting the research and development of improved diagnostics, drugs and vaccines; and engaging in related activities for advocacy, communications and social mobilization. Scenarios for the planning process were developed; these looked at issues both globally and in seven epidemiological regions. The scenarios made ambitious but realistic assumptions about the pace of scale-up and implementation coverage of the activities. A mathematical model was used to estimate the impact of scaling up current interventions based on data from studies of tuberculosis biology and from experience with tuberculosis control in diverse settings. The estimated costs of the activities set out in the Global Plan were based on implementing interventions and researching and developing drugs, diagnostics and vaccines; these costs were US$ 56 billion over 10 years. When translated into cost per disability adjusted life year averted, these costs compare favourably with those of other public health interventions. This approach to planning for global tuberculosis control is a valuable example of developing plans to improve global health that has relevance for other health issues.

El Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 es una hoja de ruta para instancias normativas y gestores de programas nacionales. En él se establecen las principales intervenciones necesarias para alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionadas con la tuberculosis: reducir a la mitad la prevalencia de esta enfermedad y la mortalidad por esa causa para 2015 en comparación con los niveles de 1990 y salvar así 14 millones de vidas. Elaborado por una amplia coalición de asociados, el plan presenta un modelo que combina diversas intervenciones que pueden aplicarse de forma viable sobre el terreno. Las áreas principales de actividad contempladas en el plan son las siguientes: expansión de las intervenciones de lucha antituberculosa; promoción de la investigación y el desarrollo de mejores medios diagnósticos, medicamentos y vacunas; y participación en las actividades relacionadas con la promoción, las comunicaciones y la movilización social. Se desarrollaron distintos escenarios para el proceso de planificación, considerando los problemas a nivel mundial y en siete regiones epidemiológicas. Los escenarios partían de hipótesis ambiciosas pero realistas sobre el ritmo de expansión y la cobertura de aplicación de las actividades. Se utilizó un modelo matemático para estimar la repercusión de la expansión de las intervenciones actuales sobre la base de datos procedentes de estudios de la biología de la tuberculosis y de la experiencia de la lucha antituberculosa en diversos entornos. Los costos estimados de las actividades establecidas en el Plan Mundial -correspondientes a la ejecución de las intervenciones y la investigación y el desarrollo de medicamentos, medios de diagnóstico y vacunas- ascendían a US$ 56 000 millones a lo largo de 10 años. Traducidos al costo por AVAD (años de vida ajustados en función de la discapacidad) evitado, la cifra es más baja que la de otras intervenciones de salud pública. Este método de planificación del control mundial de la tuberculosis brinda un valioso ejemplo para elaborar planes de mejora de la salud mundial que revistan interés para otros problemas sanitarios.

Le plan mondial Halte à la tuberculose 2006-2015 fournit des lignes directrices aux décideurs politiques et aux directeurs de programmes nationaux. Il présente les interventions clés nécessaires à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement concernant la tuberculose (TB), à savoir faire baisser de moitié, entre 1990 et 2015, la prévalence de cette maladie et la mortalité lui étant imputable et épargner 14 millions de vies. Mis au point par un vaste groupement de partenaires, le plan propose un modèle de stratégie associant des interventions faciles à mettre en œuvre sur le terrain. Les principaux domaines d’activité prévus sont : le passage à l’échelle supérieure des interventions de lutte antituberculeuse, la promotion des travaux de recherche et développement concernant des outils diagnostiques, des médicaments et des vaccins plus performants et l’engagement dans des activités connexes de plaidoyer, de communication et de mobilisation sociale. Des scénarios ont été développés pour aider au processus de planification : ils considèrent les problèmes à l’échelle mondiale et dans sept régions épidémiologiques. Ces scénarios reposent sur des hypothèses ambitieuses, mais réalistes, quant au rythme de passage à l’échelle supérieure et de développement de la couverture des activités. Un modèle mathématique a été utilisé pour évaluer l’impact du passage à l’échelle supérieure des interventions en cours à partir de données d’études biologiques sur la tuberculose et de l’expérience acquise dans divers contextes en matière de lutte antituberculeuse. Les estimations de coûts pour les activités prévues par le Plan mondial correspondent à la mise en œuvre des interventions et aux travaux de recherche et développement de médicaments, d’outils diagnostiques et de vaccins améliorés ; elles se montent à US$ 56 milliard sur 10 ans. Une fois convertis en coûts par année de vie corrigée de l’incapacité (DALY), ces chiffres supportent favorablement la comparaison avec ceux d’autres interventions de santé publique. Cette stratégie de planification de la lutte contre la tuberculose au niveau mondial est un exemple utile de programme de développement pour l’amélioration de la santé dans le monde, qui intéresse d’autres problèmes sanitaires.

OBJECTIVE: To assess the cost and cost-effectiveness of the Public-Private Mix DOTS (PPM-DOTS) strategy for tuberculosis (TB) ontrol in India. METHODS: We collected data on the costs and effects of pilot PPM-DOTS projects in Delhi and Hyderabad using documentary data and interviews. The cost of PPM-DOTS was compared with public sector DOTS (i.e. DOTS delivered through public sector facilities only) and non-DOTS treatment in the private sector. Costs for 2002 in US$ were assessed for the public sector, private practitioners, and patients/attendants. Effectiveness was measured as the number of cases successfully treated. FINDINGS: The average cost per patient treated was US$ 111-123 for PPM-DOTS and public sector DOTS, and US$ 111-172 for non-DOTS treatment in the private sector. From the public sector's perspective, the cost per patient treated was lower in PPM-DOTS projects than in public sector DOTS programmes (US$ 24-33 versus US$ 63). DOTS implementation in either the public or private sectors improved treatment outcomes and substantially lowered costs incurred by patients and their attendants, compared to non-DOTS treatment in the private sector (US$ 50-60 for DOTS compared to over US$ 100 for non-DOTS). The average cost-effectiveness of PPM-DOTS and public sector DOTS was similar, at US$ 120-140 per patient successfully treated, compared to US$ 218-338 for non-DOTS private sector treatment. Incremental cost-effectiveness analysis showed that PPM-DOTS can improve effectiveness while also lowering costs. CONCLUSION: PPM-DOTS can be an affordable and cost-effective approach to improving TB control in India, and can substantially lower the economic burden of TB for patients.

OBJETIVO: Evaluar el costo y la costoeficacia de la estrategia DOTS publicoprivada (DOTS-PP) como medio de control de la tuberculosis en la India. MÉTODOS: Reunimos datos sobre los costos y los efectos de proyectos piloto de DOTS-PP llevados a cabo en Delhi y Hyderabad, utilizando para ello información documental y entrevistas. El costo de la DOTS-PP se comparó con el de la DOTS del sector público (es decir, el tratamiento DOTS aplicado sólo a través de establecimientos del sector público) y el del tratamiento distinto del DOTS en el sector privado. Se evaluaron los costos en US$ correspondientes a 2002 para el sector público, los médicos particulares, y los pacientes/asistentes, y la eficacia se midió como el número de casos tratados satisfactoriamente. RESULTADOS: El costo medio por paciente tratado fue de US$ 111 - 123 para la DOTS-PP y la DOTS del sector público, y de US$ 111 - 172 para el tratamiento distinto del DOTS administrado en el sector privado. Desde la perspectiva del sector público, en los proyectos DOTS-PP el costo por paciente tratado fue menor que en los programas DOTS del sector público (US$ 24 - 33 frente a US$ 63). Tanto en el sector público como en el privado, la aplicación de la DOTS mejoró los resultados terapéuticos y redujo sustancialmente los costos para los pacientes y sus asistentes en comparación con el tratamiento distinto del DOTS en el sector privado (US$ 50 - 60 para el DOTS, frente a más de US$ 100 en el otro caso). La costoeficacia media del DOTS-PP y el DOTS del sector público fue semejante, de US$ 120 - 140 por paciente tratado satisfactoriamente, frente a US$ 218 - 338 para el tratamiento no DOTS en el sector privado. El análisis de la costoeficacia marginal demostró que el DOTS-PP puede mejorar la eficacia reduciendo al mismo tiempo los costos. CONCLUSIÓN: El DOTS-PP puede ser una alternativa asequible y costoeficaz para mejorar el control de la tuberculosis en la India, y reducir sustancialmente la carga económica que acarrea la tuberculosis para los pacientes.

OBJECTIF: Évaluer le coût et le rapport coût/efficacité de la stratégie DOTS mixte, associant secteurs public et privé, dans la lutte contre la tuberculose (TB) en Inde. MÉTHODES: Des données relatives aux coûts et aux effets de projets pilotes PPM-DOTS menés à Delhi et à Hyderabad ont été rassemblées à partir de l'analyse de documents et d'entretiens. Le coût des projets PPM-DOTS a été comparé à celui de l'application de la stratégie DOTS par le secteur public (c'est-à-dire la délivrance des prestations DOTS par des établissements publics uniquement) et à celui d'un traitement non DOTS mis en œuvre par le secteur privé. Les coûts en US $ pour 2002 ont été évalués pour le secteur public, les praticiens privés et les malades/les personnes qui les soignent. L'efficacité a été mesurée par le nombre de cas traités avec succès. RÉSULTATS: Le coût moyen par malade traité se montait à US $ 111-123 pour la stratégie PPM-DOTS et les prestations de type DOTS par le secteur public et à US $ 111-172 pour le traitement non DOTS pratiqué par le secteur privé. Du point de vue du secteur public, le coût par malade traité était plus faible pour les projets PPM-DOTS que pour les programmes DOTS mis en œuvre par le secteur public (US $ 24-33 contre US $ 63). Qu'elle soit appliquée par le secteur public ou privé, la stratégie DOTS permet d'améliorer les résultats thérapeutiques et de réduire considérablement les coûts supportés par les malades et les personnes qui les soignent par comparaison avec le traitement non DOTS appliqué par le secteur privé (US $ 50-60 pour la stratégie DOTS contre plus de US $ 100 pour le traitement non DOTS). Les rapports coût/efficacité moyens pour la stratégie PPM-DOTS et pour la stratégie DOTS appliquée par le secteur public étaient similaires : US $ 120-140 par malade traité avec succès, à comparer à la valeur de US $ 218-338 obtenue pour le traitement non DOTS. Une analyse différentielle du rapport coût/efficacité a montré que la stratégie PPM-DOTS permettait d'améliorer l'efficacité tout en abaissant les coûts. CONCLUSION: La stratégie PPM-DOTS est une approche peu onéreuse et d'un bon rapport coût/efficacité pour faire progresser la lutte contre la tuberculose en Inde. Elle permet de réduire substantiellement la charge économique qu'impose aux malades cette pathologie.

OBJECTIVE: To conduct a comprehensive assessment of the case-mix of patients admitted to tuberculosis hospitals and the reasons for their admission in four Russian regions: Ivanovo, Orel, Samara and Vladimir. We also sought to quantify the extent to which efficiency could be improved by reducing hospitalization rates and re-profiling hospital beds available in the tuberculosis-control system. METHODS: We used a standard questionnaire to determine how beds were being used and who was using the beds in tuberculosis facilities in four Russian regions. Data were collected to determine how 4306 tuberculosis beds were utilized as well as on the socioeconomic and demographic indicators, clinical parameters and reasons for hospitalization for 3352 patients. FINDINGS: Of the 3352 patients surveyed about 70% were male; the average age was 40; and rates of unemployment, disability and alcohol misuse were high. About one-third of beds were occupied by smear-positive or culture-positive tuberculosis patients; 20% were occupied by tuberculosis patients who were smear-negative and/or culture-negative; 20% were occupied by patients who no longer had tuberculosis; and 20% were unoccupied. If clinical and public health admission criteria were applied then < 50% of admissions would be justified and < 50% of the current number of beds would be required. Up to 85% of admissions and beds were deemed to be necessary when social problems and poor access to outpatient care were considered along with clinical and public health admission criteria. CONCLUSION: Much of the Russian Federation's large tuberculosis hospital infrastructure is unnecessary when clinical and public health criteria are used, but the large hospital infrastructure within the tuberculosis-control system has an important social support function. Improving the efficiency of the system will require the reform of health-system norms and regulations as they relate to resource allocation and clinical care and implementation of lower-cost approaches to case management for patients with social problems. Additionally, closer attention will need to be paid to the management of staff numbers in the tuberculosis system.

OBJETIVO: Realizar una evaluación integral de los casos de pacientes ingresados en hospitales de tuberculosis y de las razones de su ingreso en cuatro regiones de Rusia: Ivanovo, Orel, Samara y Vladimir. Decidimos además determinar en qué medida podía mejorarse la eficiencia reduciendo las tasas de hospitalización y reclasificando las camas de hospital disponibles en el sistema de control de la tuberculosis. MÉTODOS: Utilizamos un cuestionario estándar para determinar cómo estaban utilizándose las camas y quiénes las ocupaban en los centros de tuberculosis de las cuatro regiones rusas mencionadas. Se reunieron datos para determinar cómo se utilizaban 4306 camas de tuberculosis, así como sobre los indicadores socioeconómicos y demográficos, los parámetros clínicos y los motivos de hospitalización de 3352 pacientes. RESULTADOS: De los 3352 enfermos encuestados, alrededor del 70% eran hombres; su edad media era de 40 años; y las tasas de desempleo, discapacidad y consumo abusivo de alcohol eran altas. En torno a una tercera parte de las camas estaban ocupadas por enfermos de tuberculosis con baciloscopía positiva o cultivo positivo; el 20% lo estaban por tuberculosos con baciloscopía negativa y/o cultivo negativo; un 20% estaban ocupadas por pacientes que ya no sufrían tuberculosis; y el 20% estaban libres. Aplicando criterios de admisión clínicos y de salud pública, menos del 50% de los ingresos estarían justificados, y se necesitaría menos del 50% del número actual de camas. Cuando se tuvieron en cuenta los problemas sociales y el escaso acceso a la atención ambulatoria además de los criterios antes mencionados, se estimó que hasta un 85% de los ingresos y las camas eran realmente necesarios. CONCLUSIÓN: Gran parte de la amplia infraestructura hospitalaria dedicada a la tuberculosis en la Federación de Rusia es innecesaria si nos atenemos a unos criterios clínicos y de salud pública, pero la infraestructura de hospitales en el contexto del sistema de control de la tuberculosis cumple una importante función de apoyo social. Para mejorar la eficiencia del sistema habrá que reformar las normas y disposiciones relativas a la asignación de recursos y la atención clínica, y aplicar enfoques de bajo costo a la gestión de los casos de pacientes con problemas sociales. Además, deberá potenciarse la gestión de los trabajadores empleados en el sistema de atención de la tuberculosis.

OBJECTIF: Conduire une évaluation globale d'un éventail de cas hospitalisés dans des établissements spécialisés dans la tuberculose et des raisons de leur admission dans quatre régions russes : Ivanovo, Orel, Samara et Vladimir. Nous avons également cherché à déterminer dans quelle mesure l'efficacité pourrait être améliorée en réduisant les taux d'hospitalisation et en restructurant les lits d'hôpitaux disponibles dans le système de lutte antituberculeuse. MÉTHODES: Nous avons utilisé un questionnaire type pour déterminer de quelle façon les lits étaient utilisés et qui les utilisait dans les établissements spécialisés dans la tuberculose de quatre régions russes. Les données ont été recueillies afin de déterminer comment 4306 lits affectés à la tuberculose étaient utilisés et également concernant les indicateurs socio-économiques et démographiques, les paramètres cliniques et les raisons de l'hospitalisation de 3352 malades. RÉSULTATS: Sur les 3352 patients étudiés, environ 70 % étaient des hommes ; l'âge moyen était de 40 ans et les taux de chômage, d'incapacité et d'alcoolisme étaient élevés. Près du tiers des lits étaient occupés par des patients tuberculeux à frottis positif ou à culture positive ; 20 % étaient occupés par des patients tuberculeux à frottis négatif et/ou culture négative ; 20 % étaient occupés par des patients qui n'avaient plus la tuberculose ; et 20 % étaient inoccupés. Si des critères d'admission cliniques et de santé publique étaient appliqués, moins de 50 % des admissions seraient justifiées et moins de 50 % du nombre actuel de lits s'avéreraient nécessaires. Jusqu'à 85 % des hospitalisations et des lits ont été jugés nécessaires lorsque les problèmes sociaux et d'accès aux soins ambulatoires étaient pris en compte au même titre que les critères cliniques et de santé publique. CONCLUSION: Lorsque l'on utilise des critères cliniques et de santé publique, une grande partie de l'importante infrastructure hospitalières consacrée à la tuberculose en Fédération de Russie est superflue, mais cette infrastructure du système de lutte antituberculeuse joue un rôle de soutien social non négligeable. Il faudra, pour améliorer l'efficacité de la lutte antituberculeuse, entreprendre une réforme des normes et des réglementations du système de santé qui ont trait à l'allocation des ressources et aux soins cliniques et mettre en oeuvre des méthodes moins coûteuses de prise en charge des cas pour les patients présentant des problèmes sociaux. En outre, une attention accrue devra être portée à la gestion des effectifs dans le système de lutte antituberculeuse.

Tuberculosis is among the top ten causes of global mortality and affects low-income countries in particular. This paper examines, through a literature review, the impact of tuberculosis control measures on tuberculosis mortality and transmission, and constraints to scaling-up. It also provides estimates of the effectiveness of various interventions using a model proposed by Styblo. It concludes that treatment of smear-positive tuberculosis using the WHO directly observed treatment, short-course (DOTS) strategy has by far the highest impact. While BCG immunization reduces childhood tuberculosis mortality, its impact on tuberculosis transmission is probably minimal. Under specific conditions, an additional impact on mortality and transmission can be expected through treatment of smear-negative cases, intensification of case-finding for smear-positive tuberculosis, and preventive therapy among individuals with dual tuberculosis-HIV infection. Of these interventions, DOTS is the most cost-effective at around US$ 5-40 per disability-adjusted life year (DALY) gained. The cost for BCG immunization is likely to be under US$ 50 per DALY gained. Treatment of smear-negative patients has a cost per DALY gained of up to US$ 100 in low-income countries, and up to US$ 400 in middle-income settings. Other interventions, such as preventive therapy for HIV-positive individuals, appear to be less cost-effective. The major constraint to scaling up DOTS is lack of political commitment, resulting in shortages of funding and human resources for tuberculosis control. However, in recent years there have been encouraging signs of increasing political commitment. Other constraints are related to involvement of the private sector, health sector reform, management capacity of tuberculosis programmes, treatment delivery, and drug supply. Global tuberculosis control could benefit strongly from technical innovation, including the development of a vaccine giving good protection against smear-positive pulmonary tuberculosis in adults; simpler and shorter drug regimens for treatment of tuberculosis disease and infection; and improved diagnostics for tuberculosis infection and disease.

La tuberculosis es una de las 10 causas principales de mortalidad a nivel mundial y afecta en particular a los países de ingresos bajos. En este trabajo se hace una revisión de la literatura para examinar la repercusión de las medidas de lucha contra la tuberculosis en la mortalidad por esta causa y en la transmisión de la enfermedad, así como los obstáculos a la ampliación de dichas medidas. Se ofrecen asimismo estimaciones de la eficacia de diversas intervenciones a partir de un modelo propuesto por Styblo. La conclusión es que el tratamiento de los casos de tuberculosis con frotis positivo mediante la estrategia OMS de tratamiento breve bajo observación directa (DOTS) es de lejos la medida con mayor impacto. La inmunización con BCG reduce la mortalidad infantil por tuberculosis, pero su repercusión en la transmisión de la dolencia es probablemente mínima. En determinadas situaciones, cabe esperar que tengan más impacto en la mortalidad y transmisión el tratamiento de los casos con frotis negativo, la intensificación de la búsqueda de casos de tuberculosis con frotis positivo y el tratamiento preventivo de los individuos con doble infección por tuberculosis y VIH. De estas intervenciones, el tratamiento DOTS es el más eficiente, con un costo de aproximadamente US$ 5-40 por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) ganado. El costo de la inmunización con BCG se sitúa probablemente por debajo de los US$ 50 por AVAD ganado. El tratamiento de los pacientes con frotis negativo tiene un costo por AVAD ganado de hasta US$ 100 en los países de ingresos bajos, y de hasta US$ 400 en los de ingresos medios. Otras intervenciones, como el tratamiento preventivo de los individuos VIH-positivos, son al parecer menos costoeficaces. La principal dificultad con que tropieza la ampliación de la estrategia DOTS es la falta de compromiso político, cuyo resultado es la escasez de fondos y recursos humanos para la lucha contra la tuberculosis. No obstante, en los últimos años hemos podido observar algunos signos alentadores de un mayor compromiso de esa naturaleza. Otras dificultades guardan relación con la participación del sector privado, la reforma del sector de la salud, la capacidad de gestión de los programas contra la tuberculosis, la dispensación de tratamiento y el suministro de medicamentos. La lucha mundial contra la tuberculosis podría beneficiarse sobremanera de diversas innovaciones técnicas, en particular del desarrollo de una vacuna que confiera una buena protección frente a la tuberculosis pulmonar con frotis positivo en los adultos, de regímenes terapéuticos más sencillos y breves para el tratamiento de la enfermedad y de la infección, y de mejores medios diagnósticos para ambas.

La tuberculose figure parmi les dix causes principales de mortalité à l'échelle mondiale et touche tout particulièrement les pays à faible revenu. Le présent article examine, en passant en revue les publications consacrées à ce sujet, l'impact des mesures de lutte antituberculeuse sur la mortalité par tuberculose et la transmission de l'infection ainsi que les obstacles à la généralisation de ces mesures. Il donne également des estimations de l'efficacité de diverses interventions au moyen d'un modèle proposé par Styblo. Il conclut que le traitement de la tuberculose à frottis positif selon la stratégie OMS de traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) a de loin le meilleur impact. La vaccination par le BCG, bien que réduisant la mortalité par tuberculose chez l'enfant, n'a probablement qu'une très faible incidence sur la transmission de l'infection. Dans certaines circonstances, on peut attendre un impact supplémentaire sur la mortalité et la transmission par des mesures telles que le traitement des cas à frottis négatif, l'intensification de la recherche des cas de tuberculose à frottis positif et le traitement préventif des patients présentant une co-infection par la tuberculose et le VIH. Parmi ces interventions, le DOTS possède le meilleur rapport coût-efficacité à US $5-40 par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) gagnée. Le coût de la vaccination par le BCG est probablement inférieur à US $50 par DALY gagnée. Le coût du traitement des patients à frottis négatif par DALY gagnée peut atteindre US $ 100 dans les pays à faible revenu et US $400 dans les pays à revenu moyen. Les autres interventions, par exemple le traitement préventif des patients VIH-positifs, semblent avoir un moins bon rapport coût-efficacité. Le principal obstacle à la généralisation du DOTS est l'absence d'engagement politique, avec pour conséquence une insuffisance des ressources financières et humaines consacrées à la lutte contre la tuberculose. Il semble toutefois, d'après certains signes encourageants, que cette situation s'améliore depuis quelques années. D'autres obstacles sont en rapport avec l'engagement du secteur privé, la réforme du secteur de la santé, la capacité gestionnaire des programmes de lutte antituberculeuse, l'administration du traitement et l'approvisionnement en médicaments. A l'échelle mondiale, la lutte contre la tuberculose pourrait grandement bénéficier des innovations techniques, comme la mise au point d'un vaccin donnant une bonne protection contre la tuberculose pulmonaire à frottis positif chez l'adulte, l'adoption de schémas thérapeutiques plus simples et plus courts pour le traitement de la tuberculose, qu'il s'agisse de l'infection ou de la maladie, et l'amélioration du diagnostic de l'infection et de la maladie.