OBJECTIVE: To estimate the impact of cotrimoxazole prophylaxis on the survival of human immunodeficiency virus (HIV)-positive tuberculosis (TB) patients. METHODS: A cohort study with a historical comparison group was conducted. End-of-treatment outcomes and 18-month survival were compared between TB patients registered in 1999 and patients registered in 2000 in Karonga District, Malawi. Case ascertainment, treatment and outpatient follow-up were identical in the two years except that in 2000 cotrimoxazole prophylaxis was offered to HIV-positive patients in addition to routine care. The prophylaxis was provided from the time a patient was identified as HIV-positive until 12 months after registration. Analyses were carried out on an intention-to-treat basis for all TB patients, and also separately by HIV status, TB type and certainty of diagnosis. FINDINGS: 355 and 362 TB patients were registered in 1999 and 2000, respectively; 70% were HIV-positive. The overall case fatality rate fell from 37% to 29%, i.e. for every 12.5 TB patients treated, one death was averted. Case fatality rates were unchanged between the two years in HIV-negative patients, but fell in HIV-positive patients from 43% to 24%. The improved survival became apparent after the first 2 months and was maintained beyond the end of treatment. The improvement was most marked in patients with smear-positive TB and others with confirmed TB diagnoses. CONCLUSION: Survival of HIV-positive TB patients improved dramatically with the addition of cotrimoxazole prophylaxis to the treatment regimen. The improvement can be attributed to cotrimoxazole because other factors were unchanged and the survival of HIV-negative patients was not improved. Cotrimoxazole prophylaxis should therefore be added to the routine care of HIV-positive TB patients.

OBJETIVO: Estimar el impacto de la profilaxis con cotrimoxazol en la supervivencia de los enfermos de tuberculosis (TB) VIH-positivos. MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohortes con un grupo de comparación histórico. Se procedió a comparar los resultados al final del tratamiento y la supervivencia a los 18 meses entre los enfermos de TB registrados en 1999 y los pacientes registrados en 2000 en el distrito de Karonga, Malawi. La confirmación de los casos, el tratamiento y el seguimiento ambulatorio fueron idénticos en esos dos años, con la salvedad de que en 2000 se administró profilaxis con cotrimoxazol a los pacientes VIH-positivos, además de la atención de rutina. La profilaxis se suministraba desde el momento en que se identificaba al paciente como seropositivo hasta 12 meses después del registro. Se hicieron análisis según la intención de tratar para todos los enfermos de TB, y también por separado según la serología VIH, el tipo de TB y la seguridad del diagnóstico. RESULTADOS: En 1999 y 2000 se registró a 355 y 362 enfermos de TB, respectivamente; el 70% eran VIH-positivos. La tasa de letalidad general cayó del 37% a un 29%, es decir, por cada 12,5 enfermos tuberculosos tratados se logró evitar una muerte. Las tasas de letalidad se mantuvieron inalteradas entre los dos años en los pacientes VIH-negativos, pero en los positivos se redujeron del 43% al 24%. La mejora de la supervivencia se hizo patente después de los dos primeros meses y se mantuvo después de acabado el tratamiento. La mejoría más marcada fue la experimentada por los enfermos tuberculosos con frotis positivo y por otros con diagnóstico confirmado de TB. CONCLUSIÓN: La supervivencia de los enfermos de TB VIH-positivos mejoró muy pronunciadamente al incluir en el régimen de tratamiento la profilaxis con cotrimoxazol. Dicha mejora puede atribuirse a este fármaco, pues no hubo ningún otro factor que se modificara, y la supervivencia de los pacientes VIH-negativos no mejoró. Así pues, la profilaxis con cotrimoxazol debería formar parte de la atención de rutina de los enfermos de tuberculosis VIH-positivos.

OBJECTIF: Estimer l'impact du traitement préventif par le cotrimoxazole sur la survie des patients tuberculeux (TB) positifs pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). MÉTHODES: Une étude de cohorte comportant un groupe de comparaison historique a été réalisée. L'issue en fin de traitement et la survie à 18 mois ont été comparées entre les patients TB enregistrés en 1999 et ceux enregistrés en 2000 dans le district de Karonga (Malawi). Le diagnostic, le traitement et le suivi en ambulatoire étaient identiques pour les deux années, mais en 2000 un traitement préventif par le cotrimoxazole a été proposé aux patients VIH-positifs en plus des soins courants. Ce traitement était administré dès le moment où le patient était identifié comme VIH-positif et jusqu'à 12 mois après son enregistrement. Les résultats ont été analysés selon l'optique de l' « intention de traiter » pour tous les patients TB, puis séparément selon le statut VIH, le type de tuberculose et le degré de certitude du diagnostic. RÉSULTATS: Parmi les patients TB, 355 ont été enregistrés en 1999 et 362 en 2000 ; 70 % d'entre eux étaient VIH-positifs. Le taux global de létalité est tombé de 37 % à 29 %, c'est-à-dire que sur 12,5 patients TB traités, un décès a été évité. Les taux de létalité sont restés inchangés pendant les deux années considérées chez les patients VIH-négatifs, mais sont tombés de 43 % à 24 % chez les patients VIH-positifs. L'amélioration de la survie est devenue apparente au bout de deux mois de traitement et s'est maintenue jusqu'à la fin de celui-ci. L'amélioration était plus marquée chez les patients TB à frottis positif et chez ceux dont le diagnostic de tuberculose était confirmé. CONCLUSION: La survie des patients tuberculeux VIH-positifs s'est considérablement améliorée avec l'addition d'un traitement préventif par le cotrimoxazole au traitement standard. Cette amélioration a pu être attribuée au cotrimoxazole car les autres facteurs restaient inchangés et la survie des patients VIH-négatifs n'était pas améliorée. Le traitement préventif par le cotrimoxazole devrait donc être ajouté au traitement de routine des patients tuberculeux VIH-positifs.

Now that the global eradication of wild poliovirus is almost within sight, planning for the post-certification era is becoming a priority issue. It is agreed that a stockpile of appropriate polio vaccines will need to be established, and a surveillance and response capacity will need to be maintained, in order to protect the world against any possible future outbreaks attributable either to the persistence of wild poliovirus or vaccine-derived polioviruses (VDPVs) or to the unintentional or intentional release of poliovirus from a laboratory or vaccine store. Although it has been suggested that the stockpile should consist of monovalent oral poliovirus vaccine (mOPV), many questions remain concerning its nature, financing, management, and use - in particular, because of uncertainties over future national vaccination policies, and over the availability of different vaccines, after the certification of wild poliovirus eradication. There are further uncertainties concerning the possible role and efficacy of inactivated poliovirus vaccine (IPV) used either routinely or in outbreak control in low-hygiene settings, the potential for rapid geographical spread of polioviruses should an outbreak occur after certification, and the risks inherent in introducing additional oral polio vaccine (OPV) viruses into populations in which the vaccine coverage and prevalence of immunity have declined, and which may thus favour the spread of VDPVs. Given these important gaps in knowledge, no country should discontinue polio vaccination until a coordinated policy for the post-certification era has been developed and the recommended measures have been put in place.

Ante la aparente inminencia de la erradicación mundial del poliovirus salvaje, la planificación de la era poscertificación está convirtiéndose en una cuestión prioritaria. Es algo admitido que habrá que acumular vacuna antipoliomielítica y que será necesario mantener la capacidad de vigilancia y respuesta, a fin de proteger al mundo contra cualquier brote que pudiera declararse en el futuro como consecuencia ya sea de la persistencia de poliovirus salvajes o de origen vacunal, ya de la liberación, intencional o no, del poliovirus de un laboratorio o de depósitos de la vacuna. Aunque se ha señalado que las reservas deberían ser de la vacuna antipoliomielítica oral monovalente (mOPV), subsisten muchos interrogantes en lo que atañe a su naturaleza, financiamiento, manejo y uso, sobre todo por la incertidumbre existente respecto a las futuras políticas nacionales de vacunación y la disponibilidad de las diferentes vacunas una vez certificada la erradicación del virus salvaje. Hay además otras incertidumbres relacionadas con lo siguiente: la posible función y eficacia de la vacuna inactivada usada ya sea sistemáticamente o contra brotes en entornos insalubres, el riesgo de propagación geográfica rápida de los poliovirus en caso de declararse un brote después de la certificación, y los riesgos inherentes a la introducción de virus OPV adicionales en poblaciones cuya cobertura de vacunación y prevalencia de inmunidad hayan disminuido, lo que favorecería la propagación del virus vacunal. Habida cuenta de esas importantes lagunas en nuestros conocimientos, ningún país debería interrumpir la vacunación antipoliomielítica mientras no se haya formulado una política coordinada para la era poscertificación y no se hayan puesto en práctica las medidas recomendadas.

Avec l'éradication mondiale du poliovirus sauvage pratiquement à portée de la main, planifier la période qui va suivre la certification devient une priorité. On s'accorde à reconnaître qu'il faudra constituer des réserves suffisantes de vaccins et maintenir des moyens de surveillance et de riposte pour protéger le monde contre de futures flambées dues soit à la persistance de virus sauvages ou de virus dérivés de souches vaccinales, soit à la libération accidentelle ou délibérée de poliovirus à partir d'un laboratoire ou un entrepôt de vaccins. Bien que l'on ait proposé de constituer des réserves de vaccin antipoliomyélitique buccal monovalent (VPOm), de nombreuses questions restent en suspens sur la nature, le financement, la gestion et l'utilisation de ce vaccin, notamment en raison des incertitudes concernant les futures politiques de vaccination nationales et de la disponibilité de différents vaccins après la certification de l'éradication du virus sauvage. D'autres points d'interrogation demeurent : rôle éventuel et efficacité du vaccin antipoliomyélitique inactivé utilisé soit systématiquement, soit pour lutter contre les flambées dans un environnement où l'hygiène est insuffisante ; risque de propagation géographique rapide des poliovirus en cas de flambée après la certification ; risques liés à l'introduction de nouveaux virus venant du VPO dans des populations où la couverture vaccinale et la prévalence de l'immunité ont baissé, ce qui pourrait alors favoriser la propagation des virus dérivés de souches vaccinales. Compte tenu de tous ces points d'interrogation, aucun pays ne devrait interrompre la vaccination antipoliomyélitique avant d'avoir établi une politique coordonnée post-certification et appliqué toutes les recommandations.