Objective To determine whether a complex community intervention in rural Zambia improved understanding of maternal health and increased use of maternal health-care services. Methods The intervention took place in six rural districts selected by the Zambian Ministry of Health. It involved community discussions on safe pregnancy and delivery led by trained volunteers and the provision of emergency transport. Volunteers worked through existing government-established Safe Motherhood Action Groups. Maternal health indicators at baseline were obtained from women in intervention (n = 1775) and control districts (n = 1630). The intervention's effect on these indicators was assessed using a quasi-experimental difference-in-difference approach that involved propensity score matching and adjustment for confounders such as education, wealth, parity, age and distance to a health-care facility. Findings The difference-in-difference comparison showed the intervention to be associated with significant increases in maternal health indicators: 14–16% in the number of women who knew when to seek antenatal care; 10–15% in the number who knew three obstetric danger signs; 12–19% in those who used emergency transport; 22–24% in deliveries involving a skilled birth attendant; and 16–21% in deliveries in a health-care facility. The volunteer drop-out rate was low. The estimated incremental cost per additional delivery involving a skilled birth attendant was around 54 United States dollars, comparable to that of other demand-side interventions in developing countries. Conclusion The community intervention was associated with significant improvements in women's knowledge of antenatal care and obstetric danger signs, use of emergency transport and deliveries involving skilled birth attendants.

Resumen Objetivo Verificar si una intervención comunitaria compleja en las zonas rurales de Zambia mejoró la comprensión sobre salud materna e incrementó el uso de los servicios de salud maternos. Métodos La intervención, dirigida por voluntarios capacitados y la provisión de transporte de emergencia, tuvo lugar en seis distritos rurales seleccionados por el Ministerio de Salud de Zambia y consistió en debates comunitarios sobre un embarazo y parto seguros. Los voluntarios trabajaron a través de grupos de acción para una maternidad sin riesgo existentes establecidos por el gobierno. Los indicadores de salud materna en la base de referencia se obtuvieron de las mujeres de los distritos de intervención (n = 1775) y control (n = 1630). Se evaluó el efecto de la intervención en estos indicadores mediante un enfoque de diferencias en diferencias cuasi-experimental que incluyó un emparejamiento por puntaje de propensión y el ajuste por factores de confusión como la educación, la riqueza, la paridad, la edad y la distancia a un centro de atención de salud. Resultados La comparación de diferencias en diferencias mostró que la intervención se asocia a un aumento significativo en los indicadores de salud materna: 14-16 % en el número de mujeres que sabían cuándo debían buscar atención prenatal; 10-15 % en las mujeres que conocían tres señales de peligro obstétricas; 12-19 % en las que utilizaron el transporte de emergencia; 22-24 % en los partos que necesitaron un matrón capacitado, y 16-21 % en los partos en un centro de atención de salud. La tasa de abandono voluntario fue baja. El coste incremental estimado por parto adicional con un matrón capacitado fue de unos 54 dólares de los Estados Unidos, similar al de otras intervenciones relativas a la demanda en los países en desarrollo. Conclusión La intervención comunitaria se asocia con mejoras significativas en el conocimiento de las mujeres sobre la atención prenatal y las señales de peligro obstétricas, el uso del transporte de emergencia y los partos con matrones capacitados.

Résumé Objectif Déterminer si une intervention communautaire complexe dans les zones rurales de la Zambie a amélioré la compréhension de la santé maternelle et augmenté l'utilisation des services de soins de santé maternelle. Méthodes L'intervention a eu lieu dans six districts ruraux choisis par le ministère de la Santé zambien. Cela impliquait des discussions communautaires sur le thème de la grossesse et de l'accouchement sans danger, dirigées par des bénévoles formés, ainsi que la fourniture de transports d'urgence. Les bénévoles ont travaillé par le biais des groupes d'action pour une maternité sans risque existants, créés par le gouvernement. Les indicateurs de santé maternelle de référence ont été obtenus auprès de femmes dans les districts de l'intervention (n = 1 775) et dans les districts témoins (n = 1 630). Les effets de l'intervention sur ces indicateurs ont été évalués à l'aide d'une approche de la différence du deuxième degré quasi expérimentale, qui implique l'appariement et l'ajustement des coefficients de propension, tels que le niveau d'étude, la richesse, la parité, l'âge et la distance pour se rendre à un établissement de soins de santé. Résultats La comparaison de la différence du deuxième degré a montré l'intervention à associer aux augmentations significatives des indicateurs de santé maternelle: 14–16% du nombre des femmes qui savaient quand demander des soins prénatals; 10–15% du nombre des femmes qui connaissaient trois signes de dangers obstétricaux; 12–19% du nombre des femmes qui ont utilisé un transport d'urgence; 22–24% des accouchements impliquant un accoucheur qualifié; et 16–21% des accouchements dans un établissement de soins de santé. Le taux d'abandon des bénévoles était faible. Le coût marginal estimé par accouchement supplémentaire impliquant une sage-femme était d'environ 54 dollars, ce qui est comparable aux autres interventions côté demande dans les pays en voie de développement. Conclusion L'intervention communautaire était associée à des améliorations significatives des connaissances des femmes sur les soins prénatals et des signes de dangers obstétricaux, l'utilisation des transports d'urgence et les accouchements impliquant des accoucheurs qualifiés.

After undergoing many changes, the financing of health care in countries of the former Soviet Union is now showing signs of maturing. Soon after the political transition in these countries, the development of insurance systems and fee-for-service payment systems dominated the discussions on health reform. At present there is increasing emphasis on case mix adjusted payments in larger hospitals and on global budgets in smaller district hospitals. The problem is that such systems are often mistrusted for not providing sufficient financial control. At the same time, unless further planned restructuring is introduced, payment systems cannot on their own induce the fundamental change required in the health care system. As described in this article, in Tejen etrap (district), Turkmenistan, prospective business plans, which link planned objectives and activities with financial allocations, provide a framework for setting and monitoring budget expenditure. Plans can be linked to the overall objectives of the restructuring system and can be used to ensure sound financial management. The process of business planning, which calls for a major change in the way health facilities examine their activities, can be used as a vehicle to increase awareness of management issues. It also provides a way of satisfying the requirement for a rigorous, bottom-up planning of financial resources.

Después de numerosas transformaciones, el financiamiento de la atención de salud en los países de la antigua URSS parece estar adquiriendo cierta madurez. Poco después de la transición económica ocurrida en esos países a principios de los años noventa, el desarrollo de sistemas de seguro y de pago por servicio dominaron los debates sobre la reforma sanitaria. En la actualidad se insiste cada vez más en que en los grandes hospitales los pagos se ajusten al perfil de casos («case mix»), y en que los pequeños hospitales de distrito utilicen presupuestos globales. El problema es que esos sistemas a menudo suscitan recelo porque no aseguran un control financiero suficiente. Al mismo tiempo, a menos que se avance en la reestructuración planificada, los sistemas de pago no pueden, por sí solos, inducir el cambio fundamental que precisa el sistema de atención de salud. En Tejen, un distrito de Turkmenistán, los planes prospectivos de tipo empresarial, que vinculan las actividades y los objetivos planificados con las asignaciones financieras, ofrecen un marco para el establecimiento y la vigilancia del gasto presupuestario. Los planes pueden vincularse a objetivos generales de reestructuración del sistema y pueden utilizarse para asegurar una gestión financiera adecuada. El proceso de planificación empresarial obliga a los servicios de salud a examinar sus actividades de forma radicalmente distinta, y podría utilizarse para aumentar el grado de conciencia respecto de los temas de gestión. Puede representar asimismo una alternativa para satisfacer los requisitos que exige una planificación de los recursos financieros rigurosa y dirigida de abajo arriba.

Après avoir subi bien des changements, le financement des soins de santé dans les pays de l’ex-Union soviétique montre désormais des signes dematuration. Peu après la période de transition économique par laquelle sont passés ces pays au début des années 90, l’élaboration de systèmes d’assurance et de systèmes de paiement d’honoraires à l’acte a été au centre des discussions sur la réforme du secteur de la santé. A présent, on met de plus en plus l’accent sur des paiements ajustés en fonction de la composition de la clientèle dans les grands hôpitaux et sur des budgets globaux dans les hôpitaux de district plus petits. Le problème est que l’on se méfie souvent de ces systèmes qui ne permettent pas un contrôle financier suffisant. Par ailleurs, à moins d’introduire une autre restructuration planifiée, les systèmes de paiement ne peuvent pas à eux seuls permettre le changement fondamental qui est nécessaire dans le système des soins de santé. A Tejen, un district du Turkménistan, les plans d’activités prospectifs, qui relient des objectifs et des activités planifiés à des allocations budgétaires, fournissent un cadre dans lequel fixer et surveiller les dépenses budgétaires. Les plans peuvent être reliés des objectifs de restructuration générale et être utilisé pour assurer une gestion financière saine. Le système de planification des activités économiques exige un changement radical de la façon dont les établissements de santé examinent leurs activités et pourrait être utilise pour mieux faire prendre conscience des problèmes de gestion. Il peut également permettre de satisfaire les impératifs d’une planification des ressources financières rigoureuse et partant de la base.