Despite a growing global commitment to the provision of antiretroviral therapy (ART), its availability is still likely to be less than the need. This imbalance raises ethical dilemmas about who should be granted access to publicly-subsidized ART programmes. This paper reviews the eligibility and targeting criteria used in four case-study countries at different points in the scale-up of ART, with the aim of drawing lessons regarding ethical approaches to rationing. Mexico, Senegal, Thailand and Uganda have each made an explicit policy commitment to provide antiretrovirals to all those in need, but are achieving this goal in steps - beginning with explicit rationing of access to care. Drawing upon the case-studies and experiences elsewhere, categories of explicit rationing criteria have been identified. These include biomedical factors, adherence to treatment, prevention-driven factors, social and economic benefits, financial factors and factors driven by ethical arguments. The initial criteria for determining eligibility are typically clinical criteria and assessment of adherence prospects, followed by a number of other factors. Rationing mechanisms reflect several underlying ethical theories and the ethical underpinnings of explicit rationing criteria should reflect societal values. In order to ensure this alignment, widespread consultation with a variety of stakeholders, and not only policy-makers or physicians, is critical. Without such explicit debate, more rationing will occur implicitly and this may be more inequitable. The effects of rationing mechanisms upon equity are critically dependent upon the implementation processes. As antiretroviral programmes are implemented it is crucial to monitor who gains access to these programmes.

Pese al creciente compromiso mundial para suministrar terapia antirretroviral (TAR), la disponibilidad de esta medicación tiende a ser aún inferior a las necesidades. Este desequilibrio plantea el dilema ético de determinar a quién se debe otorgar acceso a los programas de TAR que gozan de subvenciones públicas. En este artículo se examinan la elegibilidad y los criterios de focalización usados en cuatro países donde se han realizado estudios de casos en diferentes momentos de la expansión de la TAR, a fin de extraer conclusiones respecto a los criterios éticos para racionar los medicamentos. México, el Senegal, Tailandia y Uganda han asumido un compromiso de política explícito para proporcionar antirretrovirales a todos los necesitados, pero están persiguiendo esa meta por etapas, empezando por un racionamiento explícito del acceso a asistencia. Sobre la base de los estudios de casos y de experiencias de otros lugares, se han identificado categorías de criterios explícitos de racionamiento, que comprenden factores biomédicos, el cumplimiento del tratamiento, factores motivados por la prevención, beneficios sociales y económicos, factores financieros y factores motivados por argumentos éticos. Los criterios iniciales para determinar la elegibilidad suelen ser criterios clínicos y una evaluación de las perspectivas de cumplimiento, seguidos de otros factores. Los mecanismos de racionamiento reflejan varias teorías éticas subyacentes, y la base ética de los criterios explícitos de racionamiento debe reflejar los valores sociales. Para garantizar esa concordancia, es fundamental la consulta generalizada con diversos interesados directos, no sólo con los formuladores de políticas y los médicos. Sin un debate explícito de esa naturaleza, los casos de racionamiento implícito serán más frecuentes, y ello entrañará un mayor riesgo de inequidad. Los efectos de los mecanismos de racionamiento en la equidad dependen de forma decisiva del proceso de implementación. A la hora de llevar a la práctica los programas de tratamiento antirretroviral, es crucial controlar quiénes consiguen acceder a esos programas.

Malgré le souci croissant, à l'échelle mondiale, d'améliorer l'accès aux traitements antirétroviraux, les traitements disponibles resteront vraisemblablement en deçà des besoins. Ce déficit pose un dilemme éthique, à savoir qui doit bénéficier des programmes de traitements antirétroviraux subventionnés par les pouvoirs publics. Pour en tirer des enseignements au sujet des approches éthiques du rationnement, le présent article examine les critères appliqués dans quatre pays ayant fait l'objet d'études de cas concernant le droit au bénéfice du traitement et le ciblage des bénéficiaires à différents stades du processus d'amélioration de l'accès aux traitements antirétroviraux. Le Mexique, le Sénégal, la Thaïlande et l'Ouganda se sont chacun officiellement engagés à assurer l'accès aux traitements antirétroviraux à toutes les personnes qui en ont besoin, mais ils procèdent par étapes - l'accès aux soins, dans un premier temps, étant officiellement rationné. Les études de cas et l'expérience d'autres pays ont permis de dégager différentes catégories de critères de rationnement officiels : facteurs biomédicaux, observance du traitement, facteurs axés sur la prévention, avantages sociaux et économiques, facteurs financiers et facteurs reposant sur des arguments éthiques. Les critères utilisés, en général, pour déterminer le droit au bénéfice du traitement, sont d'abord des critères cliniques joints à une évaluation des chances d'observance des traitements, suivis de plusieurs autres facteurs. Les mécanismes de rationnement s'appuient sur plusieurs théories éthiques, les fondements éthiques des critères de rationnement officiels devant pour leur part tenir compte des valeurs sociales. Une telle concordance passe nécessairement par de vastes consultations, non seulement avec des responsables politiques et des médecins, mais aussi avec un éventail de parties intéressées. Sans ces échanges officiels, un rationnement implicite, peut-être plus inéquitable, s'instaurera. Les effets des mécanismes de rationnement sur la justice sociale dépendent entièrement de la manière dont ces mécanismes sont mis en œuvre. Au fur et à mesure de l'application des programmes de traitement antirétroviral, il est indispensable de surveiller à qui ces programmes bénéficient.