Monitoring vaccine safety is a complex and shared responsibility. It can be carried out in many ways, one of which is the reporting of individual cases of adverse reactions thought to be due to vaccination. The task is difficult because ascribing causality to an individual case report is fraught with challenges. A standardized evaluation instrument - known as the causality assessment form - was therefore developed for use by an expert advisory committee to facilitate the process. By following the several sections in this form, the members of the committee are taken through series of points to establish causality. These points include the basic criteria for causation such as biological plausibility, the time elapsed between the vaccine administration and the onset of the adverse event, and whether other factors (drugs, chemicals or underlying disease) could account for the adverse symptoms. The form concludes with consensus assessment of causality, a commentary about the assessment, and advice for further study or follow-up. This method of assessing the more serious cases of adverse reaction reported to vaccination has proven useful in evaluating ongoing safety of vaccines in Canada. Through analyses such as this, new signals can be identified and investigated further.

La vigilancia de la seguridad de las vacunas es una responsabilidad compleja y compartida, y puede adoptar diversas formas, entre ellas la realización de amplios ensayos clínicos tras la aprobación del producto, estudios de relación de registros que permiten seguir las consultas médicas tras la vacunación, o estudios de seguimiento más focalizados, como los que utilizan diarios de salud. Sin embargo, la piedra angular de los sistemas de vigilancia en la mayoría de los países son mecanismos de notificación pasivos basados en la vigilancia de los agentes de salud. En el Canadá, los informes de episodios adversos postinmunización se remiten, a través de los ministerios provinciales y territoriales de salud, al Programa de vigilancia de episodios adversos asociados a vacunas, de la División de Inmunización, Oficina de Enfermedades Infecciosas, Health Canada, mediante un formulario especial de notificación de episodios adversos empleado (con pequeñas modificaciones) en todo el país. Todos estos sistemas de notificación pasivos adolecen de limitaciones similares, en particular la subnotificación, la desigual calidad y la fragmentariedad de los informes de los casos Esta última deficiencia explica que la tarea de establecer una relación causal en un determinado caso esté plagada de dificultades. No obstante, es necesario evaluar críticamente cada informe, a fin de determinar si en efecto existe una relación plausible entre la vacunación y el episodio adverso, o si se trata por el contrario de una mera coincidencia en el tiempo, reflejo de una enfermedad subyacente. Se convocó a un grupo de expertos (Comité consultivo de evaluación de la causalidad) para que estudiara todos los episodios adversos graves definidos que se hubieran notificado en el Canadá a partir tanto del sistema de notificación pasiva como del sistema de vigilancia activa basado en hospitales pediátricos. Para facilitar este proceso, el Comité elaboró en primer lugar un instrumento de evaluación normalizada basado en técnicas de evaluación de la causalidad descritas en la literatura. El cuestionario contiene diversas secciones, a través de las cuales los miembros del Comité abordan una serie de puntos relacionados con la evaluación de la causalidad para poder aplicar más fácilmente la técnica de evaluación por «introspección global» y llegar a una conclusión utilizando las definiciones de causalidad de la OMS: «muy probable», «probable», «posible», «improbable» y «no relacionado». Las preguntas incluyen pruebas básicas para establecer la causalidad, como la plausibilidad biológica, el tiempo transcurrido entre la administración de la vacuna y el inicio del episodio adverso, y la existencia o no de otros factores que puedan explicar los síntomas. El formulario termina con una evaluación de consenso, reservándose espacio para añadir observaciones y posibles consejos para futuros estudios o actividades de seguimiento. El Comité, que se ha reunido dos veces al año desde 1994, examina 120-220 de los 4000-5000 informes de casos recibidos anualmente. La cifra comprende los episodios notificados de mayor gravedad, lo que incluye categorías de diagnóstico particulares y todos los episodios que requirieron hospitalización o desembocaron en la defunción. Antes de cada reunión, se distribuyen a los miembros del Comité, desprovistas de toda identificación personal, copias de todos los informes de los casos, consistentes en fotocopias del formulario rellenado de notificación del episodio adverso asociado a la vacuna y cualquier otro documento adicional (como resúmenes de altas, notas de consultas u observaciones médicas, y resultados de laboratorio). Las evaluaciones de los casos aportan información respecto a la seguridad de las vacunas, y se remiten a modo de retroinformación a las autoridades de salud pública de cada provincia o territorio. En cada envío se adjunta una declaración en la que se especifican las limitaciones del proceso de examen. Este método de evaluación de los casos más graves de episodios adversos relacionados con vacunaciones ha demostrado ser eficaz para evaluar de forma continua la seguridad de las vacunas en el Canadá. Estas evaluaciones de la causalidad, además de tener un efecto tranquilizador en lo concerniente a la seguridad, han puesto de manifiesto que sólo un 18% de las reacciones graves estaba «relacionado» o «probablemente relacionado» con la vacunación, mientras que el 24,7% de los casos se consideraron no relacionados. Sin embargo, en el 25,8% de los casos la información facilitada era insuficiente para evaluar cabalmente la causalidad, lo que lleva a pensar que es preciso seguir trabajando para mejorar en la medida de lo posible la calidad de los informes.

La surveillance de la sécurité des vaccins est une responsabilité complexe et partagée, qui peut prendre de nombreuses formes, notamment celle de la conduite de grands essais cliniques après homologation, d’études de regroupement des dossiers qui retracent les visites de santé ayant fait suite à la vaccination, ou d’études de suivi plus ciblées, par ex. à partir des carnets de santé. Toutefois, dans la plupart des pays, l’élément essentiel des systèmes de surveillance est le système de notification passive qui repose sur la vigilance des prestateurs de soins de santé. Au Canada, les cas de réactions indésirables à une vaccination sont soumis, par l’intermédiaire des ministères de la santé des provinces et territoires, au Programme de surveillance des effets indésirables des vaccins de la Division Vaccination, Bureau des Maladies infectieuses, Santé Canada, sur un formulaire de notification spécial utilisé (à quelques modifications mineures près) dans l’ensemble du pays. Tous ces systèmes de notification passive présentent les mêmes inconvénients, à savoir une sous-notification, une qualité variable et des notifications incomplètes. Ces dernières font qu’on se heurte à de multiples difficultés pour attribuer une causalité à un cas donné. Néanmoins, il faut effectuer une évaluation critique des dossiers relatifs à des cas individuels afin de déterminer s’il existe véritablement un lien plausible entre la vaccination et la réaction indésirable, ou s’il ne s’agit que d’une coïncidence dans le temps, l’effet indésirable représentant alors une maladie sous-jacente. On a réuni un groupe d’experts (Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité (ACCA)) pour analyser toutes les réactions indésirables graves signalées au Canada par le système de notification passive et par un système de surveillance active des cas pédiatriques en milieu hospitalier. Pour faciliter ce processus, l’ACCA a d’abord élaboré un instrument d’évaluation normalisé, basé sur des techniques d’évaluation de la causalité décrites dans la littérature. Ce questionnaire contient plusieurs rubriques qui amènent les membres du Comité à toute une série de points liés à l’évaluation de la causalité de façon à faciliter le recours à la technique d’évaluation par « introspection globale » pour parvenir à une conclusion au moyen des définitions de la causalité adoptées par l’OMS : « très probable », « probable », « possible », « peu probable » et « sans aucun rapport ». Les questions posées comportent les tests de base tels que la plausibilité biologique, les délais entre l’administration du vaccin et le début de la réaction indésirable, et la recherche d’autres facteurs qui pourraient expliquer les symptômes. Le formulaire est rempli et accompagné d’une évaluation par consensus, d’un commentaire et de conseils relatifs à une étude ou à un suivi ultérieurs. Le Comité, qui s’est réuni deux fois par an depuis 1994, analyse 120 à 220 des 4000 à 5000 notifications de cas reçues chaque année. Il s’agit des réactions rapportées les plus graves, qui comprennent des catégories diagnostiques particulières et toutes les réactions ayant conduit à une hospitalisation ou ayant été mortelles. Des copies de chaque dossier, comprenant des photocopies du formulaire de notification d’une réaction indésirable à un vaccin rempli et tout autre document supplémentaire, par exemple les résumés de dossier rédigés à la sortie de l’hôpital, les notes prises lors des consultations ou les fiches cliniques, et les résultats de laboratoire, sont fournies aux membres du Comité avant chaque réunion - débarrassées de toute indication personnelle permettant d’identifier les patients. Les évaluations de cas, outre le fait qu’elles servent à surveiller à la sécurité des vaccins, sont renvoyées aux autorités de santé publique responsables de chaque province ou de chaque territoire (copies) pour les informer en retour. Chaque envoi est accompagné d’une mention indiquant les limites du processus d’analyse. Cette méthode d’évaluation des cas les plus graves de réactions indésirables à la vaccination s’est avérée utile pour évaluer la sécurité des vaccins au Canada. Outre le fait qu’elles sont rassurantes pour ce qui concerne la sécurité, ces évaluations de la causalité ont également permis de souligner le fait que seules environ 18% des réactions graves ont été considérées comme « en rapport » ou « probablement en rapport » avec la vaccination, alors que 24,7% ont été considérées comme « sans aucun rapport » avec elle. Toutefois, près de 25,8% des dossiers de cas ne contenaient pas suffisamment d’informations pour qu’on puisse effectuer une évaluation correcte, ce qui laisse à penser qu’il faut encore travailler à améliorer la qualité de la notification dans toute la mesure possible.