Abstract Since 1981, over 75 million people have been infected with human immunodeficiency virus. The survival rate of patients with this infection has dramatically increased with the use of antiretroviral therapy, and this therapy significantly reduced the incidence of AIDS defining events. Despite recent progress, neither a cure nor a preventive vaccine against human immunodeficiency virus infection is likely to become available soon. Epigenetics is defined as the study of chemical modifications of intrinsic and extrinsic factors of the genetic code regulating gene expression. Three types of epigenetic markers have been found: DNA methylation, post-translational histone modifications, and non-coding RNA (ncRNA). In this review, we analyzed recent research about the relation between epigenetic mechanisms, the persistence of HIV in host cells, the chronic inflammatory response evoked, the cardiovascular diseases associated and premature aging in this population.

Resumen Desde 1981, el virus de la inmunodeficiencia humana ha afectado a más de 75 millones de personas en el mundo. La prevención, el diagnóstico temprano y, ante todo el empleo de la terapia antirretroviral, ha disminuido su morbimortalidad. Sin embargo, su cura y el desarrollo de una vacuna efectiva aún son objetivos no alcanzables a corto plazo. Una de las barreras para obtener su control es la persistencia crónica de los virus o sus subproductos en los denominados reservorios celulares, lo que induce un proceso inflamatorio crónico complejo que se manifiesta clínicamente como enfermedad cardiovascular, diversos tipos de cáncer, envejecimiento precoz, entre otras patologías. Los procesos intrínsecos que llevan a estos trastornos han estado siendo investigados a profundidad en los últimos años y la epigenética, definida como el estudio de las modificaciones que afectan de manera directa la expresión de los genes, pero sin cambios en la secuencia del ácido desoxirribonuncleico, puede ayudar a desentrañar estos retos. En esta revisión se analizan los mecanismos epigenéticos, como la metilación del ácido desoxirribonuncleico, las modificaciones en histonas y el ácido ribonucleico no codificante, como posibles blancos en el diagnóstico y tratamiento de la inflamación crónica y sus consecuencias clínicas asociadas al virus de inmunodeficiencia humana/sida.

El siguiente documento recolecta información actualizada para el abordaje de la persona con infección por el virus de inmunodeficiencia humano, adaptado a la realidad nacional. Se considera que la terapia antirretroviral debe iniciarse lo antes posible en personas con conteo linfocitario menor de 350 linfocitos T CD4+/mm³, previa valoración clínica y asegurando seguimiento estricto por parte de un equipo interdisciplinario. La carga viral será el parámetro que se utilizará para el seguimiento y, como meta, se proyecta alcanzar indetectabilidad a los 6 meses de tratamiento.

Abstract: The following document is a guideline adapted to the national reality for the management of people living with HIV. Once a clinical assessment has been made, the antiretroviral therapy must be initiated as soon as possible in all the patients with a CD4+ count less than 350 cels/mm³. A strict follow-up by an interdisciplinary team must be guaranteed. The viral load will be the follow-up parameter. The aim is that it will be undetectable after 6 months of treatment.

Antecedentes: la enfermedad diarreica asociada a Clostridium difficile (EDACD) es la causa más importante de diarrea nosocomial en el mundo. En Costa Rica, se presentó recientemente un brote de EDACD en el Hospital San Juan de Dios de San José, hospital de tercer nivel con 700 camas. En el estudio se analizan las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con EDACD atendidos entre noviembre de 2008 y junio de 2009. Pacientes y métodos: se definió como caso de EDACD un paciente con cuadro diarréico con detección de ELISA positiva por toxina A de C. difficile en heces. Se realizó un análisis de la incidencia anual desde 2004 de EDACD, y de la incidencia mensual de EDACD en 2009 en el HSJD, así como un estudio observacional y retrospectivo de 112 expedientes médicos correspondientes a pacientes con el diagnóstico de EDACD atendidos en el Hospital, en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2008 y el 15 de junio de 2009. El análisis de los datos se efectuó mediante pruebas estadísticas descriptivas y medidas de asociación. Resultados: la incidencia de EDACD aumentó desde finales de 2008, y alcanzó su pico máximo en abril de 2009, cuando se implementaron medidas sanitarias que disminuyeron en un 75% el número de pacientes en 8 meses. De los 112 expedientes médicos revisados, 63 (56%) fueron hombres. La edad promedio fue de 65,33 años; 103 (92%) pacientes desarrollaron su enfermedad mientras estuvieron hospitalizados; el tiempo promedio de internamiento fue de 18,6 días. Solo el 9% no presentó ninguna comorbilidad. Las comorbilidades más frecuentes fueron: HTA y DM tipo 2, con un 57,5% y un 39,8%, respectivamente, y enfermedad neuropsiquiátrica en un 29,2%. El 96% (107 pacientes) había recibido tres o más antibióticos antes del inicio de la diarrea. La duración promedio de la antibióticoterapia fue de 32 días por paciente. En promedio, la duración de la diarrea fue de 10,2 días (1-90 días). La mayoría de los pacientes fueron tratados con metronidazol o vancomicina. La letalidad asociada directamente a EDACD fue del 7%. Discusión: se describe un brote de EDACD en un hospital nacional de 700 camas, el cual fue observado con mayor frecuencia en adultos mayores (>65 años), con largas estancias hospitalarias, con múltiples patologías asociadas, quienes habían recibido varios antibióticos por periodos prolongados, principalmente cefotaxima, fluoroquinolonas o clindamicina. Con las medidas médico - sanitarias implementadas, se logró disminuir su incidencia en un 75%, en el transcurso de 8 meses

Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) is the main cause of nosocomial diarrhea in the world. Recently there was an outbreak of CDAD in the San Juan de Dios Hospital, San José -Costa Rica; a tertiary care center with 700 beds. This study analyses the epidemiological, clinical and microbiological characteristics of the inpatients with CDAD treated from November 2008 to June 2009. Population and methods: A CDAD case was defined as a patient with diarrhea and with positive ELISA for C. difficile A toxin in feces. An analysis of the annual incidence of CDAD from 2004 to 2008, and the monthly incidence in 2009 at HSJD was made, as well as a retrospective and observational study of 112 medical records for patients diagnosed with CDAD treated at this hospital, from November 15, 2008 to June 15, 2009. The analysis of the data was made using descriptive statistics and measures of association. Results: The incidence of CDAD increased significantly since the end of 2008 and reached its maximum peak in April 2009, when sanitary measures were implemented. They reduced by 75% the number of patients with CDAD in 8 months. Of the 112 medical records reviewed, 63 (56%) were men. The mean age was 65.33 years, 103 (92%) patients developed the disease while hospitalized; the mean period of hospitalization was 18.6 days. Only 9% did not suffer from any comorbidity. The most frequent comorbidities were: hypertension and type 2 diabetes, with 57.5% and 39.8%, respectively, and neuropsychiatric disease with 29.2%. A 96% (107 patients) had received three or more antibiotics before the onset of diarrhea. The mean duration of antibiotic therapy was 32 days per patient. In average, the duration of diarrhea was 10.2 days (1-90 days). Most patients were treated with metronidazole or vancomycin. The mortality directly associated to CDAD was 7%. Discussion: An outbreak of CDAD in a national hospital with 700 beds is described. It was observed more frequently in elderly (>65 years) with long hospital stays, with multiple comorbidities and who had received multiple antibiotics for prolonged periods; mainly cefotaxime, fluoroquinolones or clindamycin. After sanitary and medical measures were implemented, the impact was reduced in 75% over 8 months

Objetivo: comparar el estado inmunológico al momento del diagnóstico durante 3 años, de los pacientes con VIH/Sida atendidos en el Hospital San Juan de Dios. Materiales y métodos: estudio retrospectivo, descriptivo de los casos nuevos diagnosticados con VIH/Sida, mayores de 14 años, en 2003, 2006 y 2009, en la Clínica de Atención al Paciente con VIH del Hospital San Juan de Dios, Costa Rica, según los datos en los expedientes clínicos. Para evaluar el estado inmunológico se utilizó el recuento de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico del VIH, estableciéndose como diagnóstico tardío <200 células/μl. Para el análisis se realizó la estimación de las frecuencias y fuerzas de asociación entre las variables. Resultados: de los 282 casos estudiados, el 46,8% se presentó en una etapa avanzada de la enfermedad. En el conjunto de todos los casos, el diagnóstico tardío fue más frecuente en los hombres (54%) que en las mujeres (26%) (p<0,05), y en los hombres heterosexuales (57%) que en los que tienen sexo con hombres (50%) (p<0,05). Con respecto a la edad, hay un aumento en el riesgo que es proporcional al aumento en la edad. Se observó que el porcentaje de pacientes diagnosticados en forma tardía aumentó en el transcurso de los años estudiados, aunque se observa una disminución en el grupo de pacientes que llegan tardíamente para el inicio del TARV; esta disminución obedece a un aumento en el diagnóstico tardío y no a un aumento en el diagnóstico oportuno. Conclusiones: el diagnóstico tardío de la infección por el VIH representa un problema de salud pública en el área de atracción del Hospital San Juan de Dios. Es necesario desarrollar estrategias que permitan mejorar la capacidad resolutiva en el primer y segundo nivel de atención, para el diagnóstico del VIH de forma más oportuna. En el área de atracción del Hospital San Juan de Dios, las poblaciones que tienen mayor riesgo de ser diagnosticadas tardíamente son los hombres heterosexuales, en edades entre 25 y 64 años

Objective: To compare the immune status duringthree years of patients diagnosed with HIV/AIDS who were treated at the San Juan de Dios Hospital. Materials and Methods: Retrospective, descriptive study of the new cases of HIV/AIDS, older than14 years of age, in 2003, 2006 and 2009 at the HIV Outpatient Clinic of the San Juan de Dios Hospital, Costa Rica, according to data in the clinical records. To evaluate the immune status the CD4 + T lymphocytes count at moment of HIV diagnosis was used, establishing as late diagnosis <200 cells. For the analysis, an estimate of the frequency and strength of association between variables was performed. Results: From the282 cases studied, 46.8% of them were at an advanced stage of the illness. Considering all cases, late diagnosis was more frequent in men (54%) than in women (26%) (p<0.05) and in heterosexual men (57%) than in men who have sex with with men (50%) (p<0.05). In regard to age, there is an increase in risk proportional to the increase in age. It was observed that the percentage of late-diagnosis patients has increased throughout the years herein studied. Even though a decrease in the group of patients who come late for the start of the ART was observed, this decrease is due to an increase in late diagnosis and not because of an increase in timely diagnosis. Conclusions: Late diagnosis of HIV infection represents a public health problem in the geographical area covered by the services of the San Juan de Dios Hospital. It is necessary to develop strategies that allow the improvement of the resolving capacity of the primary and secondary levels of attention in order to achieve HIV diagnosis in a timely manner. In the geographical area covered by the San Juan de Dios Hospital, the populations with a greater risk of late diagnosis are heterosexual men between the ages of 25 and 64

El VIH afecta el sistema nervioso produciendo variadas manifestaciones clínicas, siendo las alteraciones neuropsicológicas las más frecuentes. Se pueden encontrar cambios histopatológicos por VIH hasta en el 25% de necropsias. Actualmente se considera que la demencia asociada al VIH (DA-VIH) es la causa más frecuente de demencia en personas menores de 40 años. El diagnóstico de esta entidad es importante porque se considera a la DA-VIH como enfermedad definitoria de sida, su presencia influiría definitivamente en la adherencia al tratamiento y se ha observado que su evolución podría ser revertida con el uso de medicamentos antirretrovirales. El estudio y seguimiento de estos pacientes deberá basarse en las manifestaciones clínicas, análisis neuropsicológicos y el uso de neuroimágenes. Se presenta el caso de un paciente masculino de 39 años que inició con pérdida progresiva de la memoria y temblor fino distal al que se le diagnosticó síndrome demencial asociado a VIH estudiado por medios clínicos, neuropsicológicos y por neuroimágenes. Se hace énfasis en la fisiopatología de este trastorno, la importancia de su diagnóstico adecuado así como del uso del tratamiento antirretroviral.

HIV affects the nervous system producing different clinical symptoms, being the neuropsychological impairment one of the most common. Histopathological changes due to HIV are found in up to 25% of autopsies. Currently it is considered that HIV-associated dementia is the most common cause of dementia in people less than 40 years. The diagnosis of this entity is important because it considers the HIV-associated demntia defining illness of AIDS, also its presence definitely influence adherence to treatment and has been observed that the trend could be reversed with the use of antiretroviral drugs. The study and monitoring of these patients should be based on the clinical observation, neuropsychological analysis and the use of neuroimaging. We present the case of a patient with dementia syndrome associated with HIV studied by clinical observation, neuropsychological assessment and neuroimaging. Emphasis is placed on the pathopsysiology of this disorder, the importance of proper diagnosis and the use of antiretroviral therapy.

La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme es una zoonosis transmitida por garrapatas del género Ixodes y producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Ha sido descrita principalmente en Norteamérica, Europa y Asia, y se caracteriza clínicamente por una presentación en tres etapas: inicial con eritema migrans que comienza alrededor de la picadura de la garrapata; infección diseminada con fiebre, ataque al estado general, artritis migratoria, linfadenopatías, alteraciones neurológicas y hepatitis; y la forma crónica, caracterizada por artritis, periostitis, encefalomielitis crónica y polirradiculopatía, entre otras manifestaciones. En Costa Rica se desconocen notificaciones de pacientes con esta patología, por lo que se presenta el caso de una mujer adulta que tras un viaje al Estado de La Florida en los Estados Unidos, presentó cuadro clínico y serológico compatible con la forma leve de la enfermedad de Lyme. Se discuten los hallazgos y se alerta sobre la posibilidad de diagnosticar esta zoonosis, dado el auge del turismo ecológico en estos días.

Lyme disease or Lyme borreliosis is a zoonosis transmitted by the Ixodes ticks and caused by a spirochete Borrelia burgdorferi. It has been reported mostly in North America, Europe and Asia and is clinically characterized by a presentation on 3 stages, starting with erythema migrans that begins around the tick bite. Disseminated infection with fever, migratory arthritis, lymphadenopathy, neurological alterations and hepatitis and the chronic phase characterized by arthritis, periostitis, chronic encephalomielitis, polyradiculopathy amongst other manifestations. In Costa Rica, we know of no reports of patients with this disease, so we herein present the case of an woman who, after a trip to the state of Florida, presented clinical and serological alterations compatible with the mild form of Lyme disease. The findings are discussed and also we alert to the possibility of diagnosing this zoonosis, given the increment of green or ecological tourism nowadays.

OBJECTIVE: To estimate subtype and genomic variability in the HIV pol gene of Costa Rican patients by using different bioinformatics tools and to use this information to establish new policies to better manage these patients. METHODS: A total of 113 pol sequences available from Costa Rican patients under highly active antiretroviral therapy were analyzed by using the Genotyping, REGA, Stanford, and MEGA programs. The pol sequences came from 77 virologic failures (VF) and 36 basal samples (BS). Of the 77 VF, 22 also were sequenced in the env region. RESULTS: No major differences were found among the variables studied. However, there was a tendency for more variability in VF patients with a high baseline viral load. In the pol gene, 75%-83% of BS and 66%-75% of VF samples were pure B subtype by Genotyping and REGA, respectively. The other samples presented variations related mainly to circulating recombinant form CRF12 by genotyping or to CRF17 or -29 by phylogenetic analysis or a new possible BD recombinant with all programs. In the Stanford program, all variable samples showed a subtype B with high polymorphism. The variability in the env sequences was lower than that in the pol region. CONCLUSION: The B subtype is predominant in Costa Rican HIV-positive patients. There is high variability within sequences with potential recombination between B and F or D subtypes. The BD recombinant has not been previously reported. This high variability is likely the result of possible recombinant events, nonadherence to antiretroviral therapy, sexual intercourse without protection, and many sexual partners. Similar studies should be done in other countries in the Region, in particular in those places with extensive immigration, in order to decrease the possibility of virus variability as well as the cost of antiretroviral therapy.

OBJETIVOS: Determinar el subtipo y la variabilidad genómica del gen pol del VIH de pacientes costarricenses mediante diferentes herramientas bioinformáticas y el uso de esta información para establecer nuevas políticas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. MÉTODOS: Se analizaron 113 secuencias del gen pol de pacientes costarricenses bajo tratamiento antirretrovírico de gran actividad mediante cuatro programas: Genotyping, REGA, Stanford y MEGA. Las secuencias pol analizadas provenían de 77 casos considerados fracasos virológicos (FV) y 36 muestras iniciales (MI). También se secuenció la región env de 22 de los 77 FV. RESULTADOS: No se encontraron diferencias importantes entre las variables estudiadas. No obstante, se observó una tendencia a una mayor variabilidad en los pacientes FV que tenían una elevada carga viral inicial. Con respecto al gen pol, 77-83% de las MI y 66-75% de las muestras de los FV eran del subtipo B puro según Genotyping y REGA, respectivamente. Las otras muestras presentaron variaciones relacionadas principalmente con la forma recombinante en circulación CRF-12 según Genotyping, con la CRF-17 o la CRF-29 según el análisis filogenético, o una nueva posible forma recombinante BD según todos los programas. Con el programa Stanford, todas las muestras variables reflejaron un subtipo B con elevado polimorfismo. La variabilidad de la secuencia env fue menor que la de la región pol. CONCLUSIONES: El subtipo B fue el predominante en los pacientes positivos al VIH en Costa Rica. Existe una alta variabilidad en las secuencias con una posible recombinación entre los subtipos B, y F o D. La forma recombinante BD no se había notificado antes. Esta elevada variabilidad parece ser el resultado de posibles eventos de recombinación, la falta de adhesión al tratamiento antirretrovírico, las relaciones sexuales sin protección y numerosas parejas sexuales. Se deben emprender estudios similares en otros países de la Región, en particular en los lugares con mucha inmigración, para reducir tanto la posibilidad de que el virus varíe como el costo del tratamiento antirretrovírico.

Se presenta el caso de un paciente masculino con neutropenia crónica e infección por el virus de inmunodeficiencia humana, con una revisión de los posibles mecanismos patogénicos. Las alteraciones hematológicas como anemia, trombocitopenia y leucopenia se presentan asociadas con frecuencia a la infección aguda por el virus de inmunodeficiencia humana. Al establecer la terapia antirretroviral y disminuir la actividad del virus, estas alteraciones tienden a mejorar. Sin embargo, algunos fármacos antirretrovirales, como la zidovudina, poseen toxicidad medular y pueden producir o empeorar las alteraciones hematológicas en estos pacientes, lo cual lleva a cambios en los esquemas de tratamiento. Los citotóxicos y antimetabolitos empleados en el tratamiento de neoplasias asociadas tienen conocida actividad depresora sobre la médula ósea. Algunos antimicrobianos utilizados en la profilaxis de infecciones poseen también toxicidad hematológica conocida, como el trimetoprim-sulfametoxazol, por lo que deben ser utilizados con precaución en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana. Por otro lado, se plantean mecanismos alternativos que causan neutropenia en estos pacientes, como la formación de anticuerpos antineutrófilos, daño primario del progenitor granulocítico, por desbalance en la producción de neutrófilos, por anticuerpos contra la glicoproteína gp120 de la cápside viral del VIH, y deficiencias vitamínicas. En el caso del paciente neutropénico febril, en quien se sospecha infección bacteriana grave, se pueden utilizar los factores estimulantes de las colonias de granulocitos para aumentar los conteos absolutos de neutrófilos y mejorar la recuperación clínica.

A case of a male with chronic neutropenia and human immunodeficiency virus infection is presented along, with a review of possible pathogenic mechanisms. Hematological abnormalities as anemia, thrombocytopenia and leucopenia are frequently associated with acute human immunodeficiency virus infection. As antiretroviral therapy establishes and viral activity diminishes, hematological disturbances improve. However, some antiretroviral drugs, e.g., zidovudine, exhibits medullary toxicity and it can worsen the hematological findings in these patients, forcing subsequent changes on therapeutic schemes. Cytotoxics used in associated neoplasms have known antimedullary activity. Some antimicrobial agents like trimethoprimsulfamethoxazole, used prophylactically, also exhibit medullary toxicity, because of this, they should be used with caution or should be avoided. Finally, other mechanisms which can cause neutropenia are enlisted: formation of anti- neutrophiles antibodies, primary damage of granulocyte progenitor, imbalance of neutrophil production, antibodies against gp120 viral envelope glycoprotein, or vitamins deficiencies. The approach of the neutropenic febrile patient in whom severe bacterial infection is suspected, includes the use of granulocyte-colonies stimulating factors in order to increase the absolute neutrophil count and to achieve a better clinical outcome.

Justificación y objetivos: La producción de ß-lactamasas es uno de los principales mecanismos de resistencia a antibióticos utilizados por las bacterias Gram negativas. A partir de los años 80 se describe en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae un nuevo tipo de estas enzimas, las ß - lactamasas de spectro ampliado (BLEA) que inactivan todos los antibióticos ß -lactámicos, con excepción de los carbapenémicos. Su diseminación global ha sido muy rápida, lo que ha creado problemas terapéuticos importantes. Este trabajo tiene como objetivos el análisis de la frecuencia de las infecciones producidas por estas bacterias en pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD), los factores de riesgo para su adquisición y el análisis molecular de las enzimas identificadas. Metodología: Se revisaron los archivos del laboratorio de bacteriología del HSJD de 2004 y 2005, con el fin de identificar cepas de K. pneumoniae y E. coli productoras de BLEA. La muestra control fue seleccionada al azar entre los cultivos negativos de E. coli y K. pneumoniae por BLEA obtenidos durante mismo período en las bacterias de interés. Solo se incluyeron los reportes positivos por muestra intrahospitalarias. Se analizaron los factores de riesgo para adquirir estas infecciones en pacientes internados entre marzo y julio de 2004. Para la identificación de las bacterias, la sensibilidad a diversos antibióticos, así como la producción de BLEA, se utilizó el equipo automatizado VITEK R BioMérieux. La comprobación de la producción de estas enzimas se efectuó por medio de la prueba de disco empleando cefotaxima, cefotaxima + clavulanato, ceftazidima y ceftazidima + clavulanato.La identificación de las secuencias de los tipos de ß -lactamasas SHV-5, CTX-M y TEM se efectuó por medio de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Resultados: En 2004, en el 12% de los aislamientos de E. coli y el 16% de K. pneumoniae se demostró la producción de BLEA. En 2005, el 18% y el 40% de esas bacterias, respectivamente, fueron BLEA+. Se estudiaron 44 pacientes y 47 controles y los factores de riesgo para adquirir infecciones por estos gérmenes fueron la estancia intrahospitalaria (p<0.05); ingresos previos al hospital (p<0.05); presencia de Diabetes Mellitus (p<0.02) o insuficiencia renal crónica (p<0.02); empleo de sondas, catéteres (p<0.001), tubo endotraqueal (p<0.05), el uso de ciprofloxacina (p<0.01), el uso de mezclas de antibióticos (p<0.01). Se demostró alta resistencia a gentamicina (78%), ciprofloxacina (85%), sulfametoxazol-trimetoprim (91%), piperacilina-tazobactam (78%) y cefepime (100%) en las bacterias productoras de BLEA. Los tipos de ß -lactamasa identificados en aislamientos de E. coli fueron TEM un 94%, SHV-55 en un 76%, y CTX-M en un 3% y en K. pneumoniae TEM en el 100%, CTX-M en el 30% y SHV-5 0%. En algunas bacterias se logró demostrar más de un tipo de enzima. Conclusiones: En el HSJD, la presencia de bacterias productoras de BLEA es un fenómeno que ha ido aumentando en los últimos años. Estas manifiestan baja sensibilidad a gran cantidad de antibióticos, lo que dificulta su manejo. En este estudio, solo el imipenem fue activo en el 100% de los aislamientos. Es llamativo el hecho de que SHV-5, el tipo de enzima más frecuentemente identificada en otras regiones en K. neumoniae, no se detectó en este studio.

Aim: Production of ß-lactamases is a very frequent mechanism of resistance to antibiotics in Gram-negative bacteria. Since the 80’s, new types of these enzymes, extended spectrum ß -lactamases (ESBL) were described in isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Europe and in North America. These bacteria are resistant to all ß -lactam antibiotics, except the carbapenems. Its global dissemination has been fast, creating an important therapeutic challenge. The objectives of this study were to analyze the prevalence of infections with these bacteria in patients admitted to the Hospital San Juan de Dios, a 700 beds tertiary care hospital, the risk factors associated and to perform a molecular analysis of the identified enzymes. Methods: Records from the Bacteriological Laboratory were reviewed in order to identify E.coli and K.pneumoniae ESBL-producers between March and July 2004 In a case - control study, risks factors to acquire these bacteria in hospitalized patients were analyzed. Automated equipment (Vitek-bioMerieux ®) was used to identify bacteria, susceptibilities to antibiotics as well as ESBL production. Verification of enzyme production was done by the disc diffusion susceptibility testing using cefotaxime, cefotaxime + clavulanate, ceftazidime and ceftazidime + clavulanate. The sequence analysis of ß - lactamases types SHV-5, CTX-M and TEM was done using the PCR amplification technique. Results: ESBL were demonstrated in 12% isolates of E.coli and 16% isolates of K.pneumoniae in 2004 and 18% of E.coli and 40% K.pneumoniae in 2005. Forty four patients and 47 controls were studied during the study period. The risks factors for infections due to ESBL- producing organisms were: long hospitalization stay (p<0.05), prior use of ciprofloxacin (p<0.001), use of various antibiotic mixtures (p<0.01), the presence of a central venous catheter or a urinary catheter (p<0.01), the presence of diabetes mellitus or chronic renal insufficiency (p<0.02). High resistance to gentamicin (78%), ciprofloxacin (85%), trimetoprim-sulfametoxazol (91%), piperacilin-tazobactam (78%) and cefepime (100%) were found in ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae. ESBL types demonstrated in E.coli were TEM (94%), SHV-5 (76%) and CTX-M (3%) and in K. pneumoniae TEM(100%), CTX-M(30%). In some isolates, more than 1 ESBL type was shown. Conclusion: Infections with ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae are an increasing problem in our hospital. Risks factors associated with these infections were long hospital stay, antimicrobial use, the presence of chronic diseases and the use of in-dwelling catheters. High resistance patterns to some antimicrobials were found in these organisms also previously reported in other series. ESBL types identifies were similar to observed in other countries, but the lack of SHV-5 in K. pneumoniae is a remarkable finding. We analyze these findings and discuss their clinical and epidemiologic implications.

Justificación y Objetivos: los enterococos son cocos Gram positivos y las especies de importancia médica son Enterococcus faecalis y E. faecium como productores de la mayoría de las infecciones en el ser humano y E.casseliflavus, E. gallinarum, E. durans, E.hirae, E.raffinosus, y E.avium raramente aislados de muestras clínicas pero que pueden poseer genes extracromosómicos que los hacen intrínsicamente resistentes a los glucopéptidos, los que podrían ser transferidos a E. faecalis y E. faecium. La colonización por estas bacterias es frecuente en pacientes gravemente enfermos ingresados en unidades de cuidado intensivo(VCI) y es un factor predisponente para septicemia. Los objetivos.de este trabajo son la identificación de pacientes colonizados por enterococos vancomicina resistentes (EVR) en medios hospitalarios nacionales, el análisis de la sensibilidad a antibióticos de las bacterias aisladas, el estudio de los factores de riesgo para adquiridas y de los aislamientos con alta resistencia a la vancomicina, con el fin de identificar determinantes genéticos de resistencia. Pacientes y métodos: estudio prospectivo, que se desarrolló de mayo a agosto del año 2001. Se incluyeron 106 pacientes internados en las unidades de cuidado intensivo del Hospital México, Hospital San Juan de Dios y Servicio de emergencias médicas de ese último nosocomio, a los que se les tomaron hisopados rectales, los que fueron cultivados para identificar la presencia de EVR. Se determinaron las concentraciones mínimas inhibitorias (CIM) para vancomicina, y se realizó el estudio genético de las cepas con CIMs más altas. Resultados: la tasa de colonización del tracto gastrointestinal de los pacientes fue de 52%. Empleando las pruebas de chi cuadrado y de regresión logística, se identificaron factores que intervienen en la colonización por estas bacterias, siendo el servicio de procedencia antes del ingreso a las respectivas VCI, los días de estancia en VCI y el uso previo de cefalosporinas de tercera generación los principales. El 29.6% de los aislamientos de enterococos resistentes a vancomicina tenían CIM >512 ug/ml, todos poseían el gen van A y correspondieron a E.gallinarum, E.faecium, E casseliflavus y E.hirae Todos los aislamientos de Enterococcus faecalis mostraron CIM ₤16ug/ml a la vancomicina. Conclusiones: se demostró 52% de prevalencia de colonización en pacientes con EVR, superior a lo encontrado en otros estudios publicados en la literatura médica. Se establece la importancia de conocer estos hallazgos para el manejo clínico y epidemiológico de las infecciones asociadas a estas bacterias. Pocos estudios en la literatura mundial han logrado identificar este tipo de determinantes genéticos de resistencia (vanA) en enterococos no patogénicos. Se discute la relevancia de estos datos.

Justification and Objectives: Enterococcus are Gram positive bacteria involved in community and nosocomial infections. There has been an increased interest in these bacteria because of their resistance to multiple antimicrobial drugs and their transposon-mediated resistance to glycopeptides. Colonization of patients with enterococci is a risk factor for septicemia. Our main objectives were identification of patients colonized by vancomycin resistant enterococci (VRE) in two tertiary care hospitals, analysis of the antibiotic sensitivity to vancomycin of the isolated bacteria, study of the risk factors to acquire these bacteria and study of the isolations with high resistance profile to the vancomycin with the purpose of identifying genetic determinants of resistance, were the objectives of this study. Patients and methods: this is a prospective, and experimental study conducted from may to august 2001. We studied 106 patients hospitalized in the Intensive Care Units (ICU) of the Hospital México and Hospital San Juan de Dios and also the Medical Emergency Ward of the latter. Rectal swaps were taken in order to isolate VRE and to study the minimal inhibitory concentrations of vancomycin. Strains isolates with higher MIC's were studied for genetic determinants Results: VRE colonization rates in gastrointestinal tract were 52%. Using the chi square test and logistic regression some factors were identified for gastrointestinal tract colonization, being service of origin before admission to ICU, days of stay in ICU and previous use of third generation cephalosporins the main ones. VRE with MIC µ512 mg/ml were demonstraded in 29.6% of the isolates, and in all of them (E.gallinarum, E.,faecium, E. casseliflavus, and E.hirae) the van A gen was found. All E. faecalis isolates showed vancomycin MIC£16 mg/ml. Conclusions: We found a high colonization rate of the gastrointestinal tract, higher than the reported prevalence in other studies in the medicalliterature. Few studies in world wide literature have identified the van A gene in non-pathogenic enterococci. The relevance of these findings is discussed.

Justificación: La resistencia a antibióticos por parte de bacterias patógenas es un grave problema mundial. Su control ha sido difícil pero deben hacerse todos los esfuerzos por realizarlo. Conocer la epidemiología en las diferentes regiones y países se constituye en parte importante de este control. Este estudio se llevóa cabo con el fin de analizar el comportamiento de la resistencia en el hospital San Juan de Dios, centro de atención nacional de adultos de aproximadamente 700 camas. Materiales y métodos: El estudio se basóen los datos obtenidos en los años 1995-1999 ya que en 1995 se inició el empleo de equipo automatizado VITEK® en este hospital. Se analizaron 2817 aislamientos de cocos Gram positivos (CGP) y 7626 de bacilos Gram negativos (BGN) obtenidos de todos los sitios anatómicos y fluidos corporales. Por ser un estudio retrospectivo, no se pudo definir cuáles aislamientos provenían de infecciones intra o extrahospitalarias. Resultados: Staphylococcus aureus fue el CGP más frecuentemente aislado, mientras que el BGN más frecuente fue Escherichia coli. En más de 90% de los estafilococos aislados se demostróresistencia a la penicilina. La resistencia a la oxacilina en S.aureus se incrementóde 35% en 1995 a 52% en 1999 mientras que en los estafilococos coagulasa negativa, pasóde 70 a 77% en el mismo periodo. La resistencia a la cefalotina en S.aureus pasóde 35 a 50% mientras que en los estafilococos coagulasa negativa pasóde 65 a 76%. La resistencia a la clindamicina en ambos grupos bacterianos se mantuvo relativamente estable. No se demostróresistencia a la vancomicina. La mayoría de los enterococos aislados correspondieron a E. faecalis, 75% de ellos fueron sensibles a la penicilina y 50% no mostraron sinergismo de la gentamicina con los antibióticos que actúan sobre la pared. No se encontraron enterococos vancomicina resistentes. En las enterobacterias se observó un aumento importante de la resistencia a cefalosporinas de tercera generación. E. colimostró un aumento de la resistencia a ceftazidima de 10% en 1995 a 35% en 1999, mientras que Klebsiella pmeumoniae pasó de 0% a 52% para el mismo antibiótico en ese periodo. Con respecto a cefotaxima, mientras que en E.coli se incrementó la resistencia de 5 a 12%, en K. pneumoniae se modificó de 5 a 24%. Esto podría deberse a la presencia de ß-lactamasas de espectro ampliado. La sensibilidad a ciprofloxacina en E. colial igual que en K. pneumoniae se mantuvo estable. En cuanto a amicacina, E.coli pasó de 0% de resistencia en 1995 a 15% en 1999 y K. pneumoniae de 20 a 32%. En Enterobacter cloacae se demostróaumento importante de la resistencia a cefalosporinas de tercera generación y a amicacina no asía la ciprofloxacina. En todas las enterobacterias se mantuvo una baja resistencia al imipenem. En cuanto a BGN no fermentadores, se demostró en Pseudomonas aeruginosa un aumento de la resistencia a la mayoría de los antibióticos con excepción del imipenem y ceftazidima. No obstante Acinetobacter calcoaceticus presentóun incremento importante de la resistencia a amicacina (de 20 a 72%), a cefalosporinas de tercera generación (de 0 a 61%) y ciprofloxacina (57%), manteniendo alta sensibilidad sólo a imipenem (95%).

Background and aim: Antimicrobial resistance results in increased morbidity, mortality and costs of health care. Therefore, surveillance of antimicrobial resistance in hospitals must be part of infection control programs. The Hospital San Juan de Dios is a tertiary health care center in Costa Rica with 700 beds for adults. Since 1995, an automatized system (VITEK®) is used in our bacteriology laboratory allowing an adequate control of the resistance patterns of bacterias isolated from different sites. The aim of this report is to describe the susceptibility to some antibiotics found in bacterias isolated from different sites from 1995 to 1999 and to determine their changes in resistance. Materials and Methods: Were reviewed. The files of the bacteriology laboratory of the hospital was done. We analized bacterial strains from 1995 to 1999. Data from 1996 were incomplete and were not studied. All isolates were analized in the automatized system VITEK®. Streptococcus pneumoniae strains from blood or sputum were studied by the E-test method and their sensitivity ranges met the NCCLS criteria. Results: We studied 2817 Gram positive cocci (GPC) strains and 7626 isolates of Gram negative bacteria (GNB). Staphylococcus aureus was the most frequently GPC specie found and Escherichia coliwas the most common GNB. More than 90% of staphylococcal species produced ß-lactamase and were resistant to penicillin. Resistance to oxacillin (methicillin) in Staphylococcus aureus increased from 35% to 52% in this period. In coagulase negative staphylococci the resistance to this antibiotic was very high (70-77%). Susceptibility to cephalotin and clindamycin in Staphylococcus aureus was similarly high (50-60%) in the years studied and in coagulase negative staphylococci (Staphylococcus epidermidis) the resistance stayed in high levels (65-70%). There were not resistance to vancomycin in the staphylococci analyzed. Ninety eight per cent of the 61 isolates of Streptococcus pneumoniae were susceptible to penicillin. Susceptibility to penicillin was observed in 80% of 483 isolates of Enterococcus faecalis. Fifty percent of the enterococci showed synergism between gentamicin and cell-wall active agents. Only a few isolates of Enterococcus faecuim were analized and no resistance to vancomycin was found. Resistance to aminoglycosides was demonstrated in 50% of enterococci isolates. Regarding enterobacterias, Escherichia colistrains presented high resistance to ampicillin (60%), sulfa trimetoprin (60%) and a decrease in the susceptibility to ceftazidime from 90% in 1995 to 65% in 1999, to cefotaxime from 95% to 88%, from 67% to 57% to cephalotin and from 100% to 85% to amikacin in the same period. Resistance to ciprofloxacin was 10% in 1995 and 20% in 1999. Regarding Klebsiella pneumoniae, resistance to amikacin increase from 20% to 32%, to ceftazidime from 0% to 52%, to cefotaxime from 5% to 24% but susceptibility to ciprofloxacin was high in the period (80-90%). Resistance to ampicillin was present in more than 90% of the K.pneumoniaeisolates and to cephalotin in more than 50% of this bacteria. Enterobacter cloacae showed high resistance patterns to ampicillin (>95%),cephalotin (> 90%) and ceftazidime (2550%). In non-fermenting Gram negative bacilli, resistance to amikacin (20%-72%) ceftazidime (42%-61%) and ciprofloxacin(58%) was documented in Acinetobacter calcoaceticus. In Pseudomonas aeruginosa an increase in the resistance to amikacin (15%-30%) and ciprofloxacin(20%-37%) were noted. In all BGN strains studied, a high susceptibility pattern to imipenem (from 88% in Ps. aeruginosa and 95% in Ac. calcoaceticus to 100% in enterobacterias) were observed. Discussion: We analized these findings and compared them with those found in the medical literature. High resistance patterns to penicillin and oxacillin in staphylococci strains were documented. High resistance in GNB to ampicillin, cephalotin, ceftazidime and ciprofloxacin was observed. High susceptibility patterns to imipenem in GNB were found. Key words: antibiotics, antibiotic resistance, bacterial infections, beta-lactam resistance, vancomycin resistance, pneumococcus drug resistance, broad spectrum ß-lactamases.