Globally, child mortality rates have been halved over the last few decades, a developmental success story. Nevertheless, progress has been uneven and in recent years mortality rates have increased in some countries. The present study documents the slowing decline in infant mortality rates in India; a departure from the longer-term trends. The major causes of childhood mortality are also reviewed and strategic options for the different states of India are proposed that take into account current mortality rates and the level of progress in individual states. The slowing decline in childhood mortality rates in India calls for new approaches that go beyond disease-, programme- and sector-specific approaches.

La mortalidad de lactantes y de niños pequeños en la India ha disminuido sustancialmente durante los últimos 15-20 años. Según demuestran los datos del Sistema de Registro de Muestras (SRS) y de la Encuesta Nacional de Salud Familiar (NFHS) de la India, la mortalidad de lactantes ha descendido un 35% durante los últimos 15 años, y la mortalidad de menores de 5 años cayó un 25% entre 1978-1983 y 1988-1993. Los datos disponibles indican que factores distintos de los ingresos, como las intervenciones de salud maternoinfantil, han contribuido de forma significativa a la disminución de la mortalidad de lactantes y de menores de 5 años en la India, si bien los datos no permiten atribuir directamente esa disminución a actividades programáticas. Además, la reducción de la mortalidad de niños pequeños en las áreas urbanas ha sido más lenta que en las zonas rurales, y en consecuencia el diferencial de mortalidad urbanorural es más pequeño. La mortalidad de menores de 5 años ha descendido debido a la reducción de las tasas neonatales, posneonatales y de la niñez. Proporcionalmente la mortalidad posneonatal ha disminuido más que la neonatal, aumentando así la importancia relativa de la mortalidad perinatal y neonatal. Estos progresos parecen ahora peligrar. En el pasado, los periodos de 2-3 años de aminoración de la reducción de la tasa de mortalidad de lactantes se han visto precedidos y seguidos de años de disminuciones muy rápidas. Sin embargo, el periodo actual de atenuación de la disminución dura ya 4 años, durante los cuales la tasa de mortalidad de lactantes se ha reducido en sólo 3 por 1000 nacidos vivos. Como resultado, la tasa se está desviando cada vez más de la tendencia a largo plazo mantenida desde 1981, lo que refleja un verdadero estancamiento. Entre los factores responsables de esa desaceleración cabe citar el menor estatus social, cultural y sanitario de la mujer en la India. Por ejemplo, la morbilidad y la mortalidad es mayor entre las niñas de 1 mes a 5 años que entre los niños, y las primeras reciben menos atención de salud. Por consiguiente, la eliminación de las diferencias entre los sexos mediante la mejora de la educación y la nutrición de las mujeres y de su acceso a los servicios de salud durante el embarazo y el parto reduciría aún más la mortalidad en la niñez. La malnutrición es también muy frecuente entre los niños de la India, y contribuye a la mortalidad por muchas causas. La menor disminución de la tasa de mortalidad infantil observada en la India es un problema que exige nuevos enfoques. Las futuras políticas de salud infantil deberán aprovechar las enseñanzas sacadas en el pasado de los programas de salud infantil aplicados en el país, mantener los logros conseguidos, fomentar la calidad y la eficiencia, y abordar deficiencias concretas de la atención neonatal. Estas metas pueden alcanzarse del siguiente modo: Primero, hace falta un marco estratégico para abordar la salud y el desarrollo del niño. El Gobierno de la India ha de reevaluar las actuales metas del país en lo que atañe a la reducción de la mortalidad en la niñez, y abordar con enfoques integrados la salud y la nutrición infantiles. Los actuales programas y estrategias de salud infantil, incluidas las iniciativas de erradicación y eliminación de las enfermedades infantiles prevenibles mediante vacunación, así como determinadas intervenciones de salud y nutrición, deben ser examinados en el contexto de un marco de salud infantil que trascienda los enfoques específicos por enfermedades, programas o sectores. Segundo, la profundización en el conocimiento de los principales determinantes del ciclo de salud y nutrición de las madres y sus hijos es fundamental para formular estrategias más eficaces para la supervivencia, la salud y el desarrollo del niño. Los determinantes socioeconómicos, ambientales, conductuales, sanitarios y nutricionales influyen en ese ciclo; para la comunidad que se ocupará de la salud y el desarrollo del niño durante la próxima década, el reto consistirá en abordar conjuntamente los determinantes y las deficiencias más importantes de ese ciclo mediante intervenciones asequibles, eficaces en función de los costos y culturalmente idóneas. Esas intervenciones deberán tener en cuenta factores tanto de la demanda como de la oferta, y hacer participar a las comunidades locales en la identificación de las necesidades y prioridades. Tercero, considerando las diferencias entre Estados en lo relativo a los niveles de mortalidad de lactantes y de niños pequeños y al desempeño en ese sentido, se necesitan políticas de salud infantil estratificadas que reparen en las características epidemiológicas y demográficas y los determinantes más importantes de cada Estado.

En Inde, la mortalité infanto-juvénile a beaucoup diminué au cours des 15 à 20 dernières années. Selon les données de l’Indian Sample Registration System et de la National Family Health Survey, la mortalité a baissé de 35% chez les nourrissons au cours des 15 dernières années et de 25% chez les moins de 5 ans entre 1978-1983 et 1988-1993. Les renseignements disponibles indiquent que des facteurs autres que les revenus, comme les interventions en santé maternelle et infantile, ont joué un rôle important dans cette baisse, même si aucune donnée ne permet d’attribuer directement la diminution de la mortalité aux actions des programmes. De plus, la baisse a été plus lente en zone urbaine qu’en zone rurale, ce qui a réduit la différence entre les taux de mortalité en ville et à la campagne. La mortalité des moins de 5 ans a diminué à cause de la réduction des taux de mortalité néonatale, postnéonatale et de l’enfant. En proportion, la mortalité postnéonatale a enregistré une baisse plus grande que la mortalité néonatale, faisant augmenter ainsi l’importance relative de la mortalité néo- et périnatale. Il semble à présent que ces bons résultats soient remis en cause. Dans le passé, les périodes (2 à 3 ans) de baisse plus lente étaient précédées puis suivies d’années de baisse très rapide; or la période actuelle de baisse plus lente dure depuis quatre ans, avec une diminution des taux de mortalité infanto-juvénile de seulement 3 pour 1 000 naissances vivantes. On peut donc observer que ce taux s’écarte de plus en plus de la tendance à long terme qui se maintenait depuis 1981, signe d’une véritable stagnation. Les facteurs contribuant à ce ralentissement de la baisse sont liés au niveau social, culturel et sanitaire inférieur des femmes en Inde. Par exemple, les taux de morbidité et de mortalité sont plus élevés chez les filles entre 1 mois et 5 ans que chez les garçons, et elles reçoivent moins de soins. Par conséquent, c’est en supprimant les différences entre les sexes, c’est-à-dire en améliorant l’éducation et l’alimentation des filles et aussi en encourageant les femmes enceintes à recourir davantage aux services de santé pendant leur grossesse et lors de l’accouchement, que l’on pourrait faire encore baisser la mortalité infanto-juvénile. La malnutrition chez les enfants est également largement prévalente et contribue à accroître la mortalité imputable à de nombreuses autres causes. De nouvelles approches sont nécessaires pour contrer le ralentissement de la baisse des taux de mortalité infanto-juvénile en Inde. En matière de santé de l’enfant, les politiques devront s’appuyer sur l’expérience des programmes dans ce domaine, maintenir les résultats obtenus, renforcer la qualité et l’efficience et combler les lacunes propres aux soins néonatals. Pour y parvenir, trois étapes seront nécessaires. Premièrement, un cadre stratégique pour les maladies, la santé et le développement de l’enfant s’impose. Le Gouvernement indien doit réévaluer les objectifs actuels en matière de réduction de la mortalité infanto-juvénile et agir en adoptant des approches intégrées au niveau de la santé et de la nutrition de l’enfant. Les programmes et stratégies existantes, y compris les initiatives pour l’éradication et l’élimination desmaladies de l’enfance évitables par la vaccination, de même que les interventions en matière de santé et de nutrition, doivent s’inscrire dans le cadre plus général de la santé infanto-juvénile, qui dépasse les approches particulières adoptées pour des maladies, des programmes ou des secteurs. Deuxièmement, il importe de mieux comprendre les principaux déterminants du cycle de la santé et de la nutrition pour les mères et les enfants afin d’élaborer des stratégies plus efficaces visant la survie, la santé et le développement de l’enfant. Ces déterminants sont de nature socio-économique, environnementale, comportementale, sanitaire et nutritionnelle. Au cours des dix prochaines années, la difficulté pour les acteurs de la santé et du développement de l’enfant consistera à traiter conjointement les principaux déterminants et lacunes de ce cycle au moyen d’interventions abordables, d’un bon rapport coût/efficacité et culturellement adaptées. Ces interventions devront tenir compte à la fois de l’offre et de la demande, tout en associant les communautés locales à la définition des besoins et des priorités. Troisièmement, compte tenu des différences qui existent entre les Etats concernant les taux de mortalité infanto-juvénile et les résultats obtenus, il faudra des politiques de santé infanto-juvénile stratifiées pour prendre en compte les schémas épidémiologiques et démographiques ainsi que les facteurs clés propres à chaque Etat.