INTRODUCTION: To contribute to reducing maternal and infant mortality, the National Ministry of Health implemented a project of external evaluation (EE) of public hospitals providing maternity care under category IIIB. OBJECTIVE: To evaluate the quality and safety in maternity hospitals in Argentina. METHODS: The study used a tool with 254 risk-weighted standards, including 24 trained evaluators, tracing of patient care, interviews with staff and patients, document review, visits to services, photos, and observation. Information was gathered from primary sources. RESUETS: A total of 16 hospitals were evaluated (median: 4125 births annually). The processes of highest-risk were: medication management, surgery, error reporting, patient identification, adult cardiopulmonary resuscitation and obstetric emergency preparedness, communication, staff and services (continuity of care, personnel on-duty, availability of ultrasound examinations, anesthesiologists, auxiliary personnel, control of competencies, use of guidelines), infection control, and safety of the environment. CONCLUSIONS: Many unsafe processes were identified in high-complexity public maternity hospitals. EEs are effective for gathering information about risks, prioritizing processes for improvement, and estimating the frequency of occurrence of systemic problems. They should be part of a national quality strategy considering support, incentives, and mandatory requirements so that hospitals take action to reduce risk.

INTRODUCCIÓN: Para contribuir a reducir la mortalidad materno-infantil, el Ministerio de Salud de la Nación implemento la evaluación externa (EE) de maternidades públicas categorizadas como IIIB. OBJETIVOS: Evaluar la calidad y seguridad de las maternidades en Argentina. MÉTODOS: Se utilizó una herramienta con 254 estándares ponderados por riesgo, hubo 24 evaluadores capacitados, "trazamiento" de pacientes, entrevistas con personal y pacientes, revisión de documentos, recorridas, fotografías y observación. Se recurrió a fuentes de información primarias. RESULTADOS: Se evaluaron 16 maternidades (mediana: 4 125 partos anuales). Los procesos más riesgosos fueron: manejo de medicaciones, cirugías, reporte de errores, identificación del paciente, reanimación cardiopulmonar del adulto y emergencias obstétricas, comunicación, personal y servicios (atención continua, guardias, horarios de ecografías, anestesiólogos, camilleros, control de competencias, uso de guías), control de infecciones y seguridad del entorno. CONCLUSIONES: Las maternidades públicas de mayor complejidad tienen muchos procesos inseguros. Las EE son efectivas para obtener información sobre riesgos, priorizar procesos a mejorar y estimar la frecuencia de ocurrencia de problemas sistémicos. Deberían ser parte de una estrategia de calidad nacional que contemple apoyo, incentivos y obligatoriedades, a fin de que las instituciones logren las mejoras necesarias para disminuir riesgos.

Background Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) during the first trimester of pregnancy is associated with a 2.71-fold increase in the risk of major congenital defects (MCDs), a matter of care as ACEIs are one of the most frequent medications prescribed. Objectives To quantify the prescription of enalapril -an ACEI- provided by the Remediar Program in women of childbearing age, and to think about the possible number of MCDs that could be prevented. Material and Methods The study has two designs: 1. Ecological study with cross comparisons of diagnoses, prescriptions and beneficiaries of the prescriptions of the Remediar Program (secondary sources). Target population: women between 15 to 49 years, treated at 6000 health care centers in Argentina from 2005 to 2006, with diagnosis of hypertension and/or prescription of enalapril. 2. Evaluation of a counterfactual approach of the impact following the reduction of exposure to ACEIs in such population. Results From a total of 15,001,041 R-Forms recorded during the year of the study, 2,085,338 women of childbearing age were identified; 5.5% of them received enalapril. Thus, considering that the number of MCDs expected using another medication would be 214 (95% CI 199-229) and the use of enalapril would increase the number of events to 579 (95% CI 296-863), the reduction of the exposure would prevent about 365 (95% CI 97-634) cases of MCD/year in the population covered by the Remediar Program. Conclusions Prescription of ACEIs in women of childbearing age is frequent. A significant number of cases of MCD would be prevented avoiding the prescription and use of ACEIs in this population. More evidence is needed to evaluate this risk.

Introducción El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA) en el primer trimestre del embarazo se asocia con un incremento de 2,71 veces del riesgo de malformaciones congénitas mayores (MCM), lo cual genera preocupación debido a que los IECA constituyen uno de los medicamentos prescriptos con más frecuencia. Objetivos Cuantificar la prescripción de enalapril -un IECA- provisto por el Programa Remediar a mujeres en edad fértil y reflexionar acerca del posible número de MCM que podrían prevenirse. Material y métodos El estudio consta de dos diseños: 1. Estudio ecológico: cruce de diagnósticos, prescripciones, beneficiarios de las recetas del Programa Remediar (fuentes secundarias). Población objetivo: mujeres de 15 a 49 años atendidas en 6 mil centros de salud de la Argentina desde 2005 hasta 2006, con diagnóstico de hipertensión y/o prescripción de enalapril. 2. Evaluación sobre un enfoque contrafáctico del impacto que podría tener la reducción de la exposición a IECA en esa población. Resultados Se analizaron 15.001.041 Formularios R, universo de recetas grabadas en el año estudiado. Se identificaron 2.085.338 mujeres en edad fértil y se prescribió enalapril al 5,5% de ellas; esto elevaría la cantidad de MCM de 214 (IC 95% 199-229), si se hubieran prescripto otros medicamentos, a 579 con el uso de enalapril (IC 95% 296-863), de modo que con la reducción de la exposición podrían prevenirse alrededor de 365 (IC 95% 97-634) casos/año de MCM en la población cubierta por Remediar. Conclusiones La prescripción de IECA a mujeres en edad fértil es frecuente. En esta población se prevendrían numerosos casos de MCM si se evitaran la prescripción y el uso de IECA. Se requiere mayor evidencia para evaluar el riesgo descripto.

Background Cardiovascular diseases cause 32% of deaths in Argentina. Aspirin produces a 12% reduction in the incidence of events and is indicated when cardiovascular risk at 10 years is above 10%. The Remediar Program provides aspirin to patients without medical coverage in the public primary care level. Objective To analyze the use of aspirin and estimate its indication. Material and Methods The present study has three designs: 1. Ecological study with cross comparisons of aspirin prescriptions, diagnoses and beneficiaries, by province, of the prescriptions of the Remediar Program. Sources: prescriptions from 6000 health care centers from March 2005 to February 2006. 2. Evaluation of a counterfactual approach. 3. Estimate of medication costs based on results. Results The Remediar Program identified 708 470 beneficiaries >50 years with increased cardiovascular risk. Aspirin was prescribed to 60 408 beneficiaries, with a mean of 2.0 treatments per month/year despite drug availability. The Program provided national coverage for 6.8% of the target population of 882 205 people, with an important variability among provinces. The evaluation of the potential impact of aspirin prescription in three counterfactual scenarios shows that 725 to 21 173 events could have been prevented, and that the cost of the Remediar Program to prevent one event would be of USD 3111 to 6222 during 10 years. Conclusions Underprescription of aspirin, failure to provide a minimum annual number of effective treatments and access issues might limit the impact on health care.

Introducción La enfermedad cardiovascular causa el 32% de las muertes en la Argentina. La aspirina reduce un 12% los eventos y está indicada cuando el riesgo cardiovascular (RCV) a los 10 años supera el 10%. El Programa Remediar provee aspirina gratuitamente en el primer nivel de atención pública para la población sin cobertura. Objetivo Analizar el uso de la aspirina y estimar su efectividad. Material y métodos El presente estudio consta de tres diseños: 1. Estudio ecológico: cruce de prescripciones de aspirina, diagnósticos, beneficiarios, por provincia, de las recetas de Remediar. Fuentes: recetas realizadas en 6 mil centros de salud desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. 2. Evaluación sobre un enfoque contrafáctico. 3. Cálculo de costos de medicamentos por resultado. Resultados A pesar de que el Programa contaba con disponibilidad, se prescribió aspirina a 60.408 beneficiarios, con una media que recibe 2,0 tratamientos mensuales por año, sobre una población de 708.470 beneficiarios identificados por el Programa mayores de 50 años con RCV aumentado. La cobertura nacional alcanzó al 6,8% de la población objetivo de 882.205 personas, con una gran variabilidad interprovincial. La evaluación del impacto potencial de la prescripción de aspirina en tres escenarios contrafácticos muestra que podrían haberse evitado 725 a 21.173 eventos. El costo de evitar cada evento sería para el Programa Remediar de 3.111 a 6.222 dólares a lo largo de 10 años. Conclusiones Se evidencia subprescripción de aspirina, falta de cumplimiento de un mínimo anual de tratamientos efectivos y problemas de acceso, lo cual limitaría el impacto sanitario.

Background Hypertension (HT) is a frequent cause of drug prescription. Argentina experienced a severe socioeconomic crisis at the end of 2001 that caused a drop in access to drugs among the population, with subsequent risks in public health. In response to this situation, the Argentine State implemented the Remediar Program to supply free medications to people with scarce resources and lack of medical coverage. Objectives To analyze the use of antihypertensive drugs in the population assisted by the public primary care level (PCL) in Argentina, and to estimate its effectiveness in terms of the number of people with HT covered by this program. Material and Methods Ecological study with cross comparisons of diagnoses, prescriptions and beneficiaries by individual provinces of Remediar forms. Target population: patients with diagnosis of HT seen at 6000 health care centers in Argentina from March 2005 to February 2006. Results The prevalence of HT was 10.4% among 15 millions of prescriptions: 126097 prescriptions per month. This percentage was not homogeneous; it was 3 to 4 times greater in the city of Buenos Aires and in the province of La Pampa compared to the provinces of Salta and Jujuy. Drugs were prescribed as follows: enalapril 77.0%, atenolol 22.1%, hydrochlorothiazide 12.5% and aspirin 7.1%. Based on previous population statistics and on the expected prevalence of HT, we estimated that the Remediar Program fulfilled variable percentages of the population exclusively under public medical coverage: 57.3% nationwide, with important variations. In total, 74.9% of hypertensive beneficiaries received medication for 4 months a year or less. Conclusion The use of thiazide diuretics and aspirin was less than expected according to evidence based practice guidelines. Probably the positive impact on health care related to the supply of drugs was limited by the failure to provide a minimum annual number of effective treatments.

La hipertensión arterial (HTA) es un motivo frecuente de prescripción. La Argentina fue afectada a fines de 2001 por una severa crisis socioeconómica que disminuyó el acceso de la población a los medicamentos, con los consiguientes riesgos sanitarios. Como respuesta desde el Estado, se implementó el Programa Remediar para proveer en forma gratuita medicamentos a la población de escasos recursos y sin cobertura social. Objetivos Analizar el uso de medicamentos antihipertensivos en la población atendida en el primer nivel de atención (PNA) pública de la Argentina y estimar en forma proyectada su efectividad en términos de cobertura de la población esperada con HTA. Material y métodos El presente es un estudio ecológico con cruce de diagnósticos, prescripciones y beneficiarios por provincia de las recetas del Programa Remediar. Población objetivo: pacientes con diagnóstico de HTA atendidos en 6 mil centros de salud de la Argentina desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. Resultados En 15 millones de recetas, la frecuencia referida de HTA fue del 10,4%: 126.097 recetas mensuales. Este porcentaje no fue homogéneo, ya que resultó 3 a 4 veces mayor en la ciudad de Buenos Aires y la provincia de La Pampa que en las provincias de Jujuy o Salta. La frecuencia de prescripción fue: enalapril 77,0%, atenolol 22,1%, hidroclorotiazida 12,5% y aspirina 7,1%. Sobre la base de estadísticas poblacionales previas y la prevalencia esperada de HTA, se pudo estimar que el Programa Remediar alcanzó a cubrir porcentajes variables de la población con cobertura pública exclusiva: 57,3% en todo el país, con grandes variaciones. El 74,9% de los beneficiarios hipertensos recibió tratamientos suficientes para 4 o menos meses por año. Conclusión La utilización de tiazidas y de aspirina fue menor que la esperada de acuerdo con las guías de práctica clínica basada en evidencias. Es posible que el impacto sanitario positivo de la provisión de medicamentos se haya visto limitado por la falta de cumplimiento de un mínimo anual de tratamientos efectivos.

La neumonía de la comunidad infantil causa muertes evitables con atención médica y antibióticos. La Argentina sufrió desde 2001 una grave crisis que probablemente aumentó el riesgo de mortalidad. Objetivos. Evaluar el impacto sanitario y los costos de la provisión gratuita de medicamentos en el primer nivel de atención público para la neumonía infantil. Métodos. Diseños: 1. Estudio ecológico: cruce de diagnósticos, prescripciones, beneficiarios, por provincia, de las recetas del Programa Remediar. Población objetivo: menores de 15 años atendidos en 6.000 centros de salud de la Argentina, desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. 2. Evaluación ex post sobre un enfoque contrafáctico. 3. Cálculo de costos de medicamentos por resultado. Resultados. En 15 millones de recetas se identificaron 2.420 niños menores de 1 año, 19.205 de 1-4 años y 15.977 de 5-14 años con neumonía. Un 90% recibió antibióticos, frecuentemente amoxicilina. La cobertura de Remediar, 27,8% en menores de 5 años, fue mayor en provincias más pobres. Probable impacto: 4.322 vidas salvadas o 310.325 años de vida perdidos evitados si la mortalidad sin antibióticos fuera de 20%. Los hogares indigentes ahorraron por los medicamentos el 14,3% de sus ingresos. Cada vida salvada pudo haber costado, US$ 6,46 y cada año de vida perdido evitado, 0,09 US$. Conclusiones. Se destaca el impacto de un programa sanitario de bajo costo para el tratamiento de población vulnerable con neumonía infantil en la Argentina.

OBJECTIVES: To estimate the direct and indirect cost of iron deficiency (ID) and iron-deficiency anemia (IDA) in Argentina and compare it with the cost of a prevention and treatment program. METHODS: Analysis of a prior scenario to gage the relative cost-benefit of an IDA prevention and treatment program for all low-income children and expectant mothers without social coverage/benefits in Argentina. The economic consequences of ID and IDA were estimated as direct (cost of care for premature birth) and indirect costs (future lost productivity due to poor cognitive development due of children with ID and current reduced productivity of adults with IDA) employing the specific methodology designed by The Micronutrient Initiative (Ottawa, Canada). The interventions were defined according the practical clinical guidelines in use in Argentina and the item costs were taken from Ministry of Health price lists. RESULTS: Each US$ 1.00 invested in an ID and IDA prevention and treatment program, assuming 90% coverage of breastfeeding/pregnant uninsured low-income mothers, would save US$ 33.40 by preventing the economic losses that would otherwise result from these conditions. CONCLUSIONS: DH interventions not only significantly improve the health status of the population, but also offer a considerable savings.

OBJETIVOS: Estimar los costos directos e indirectos de la deficiencia de hierro (DH) y la anemia ferropénica (AF) en Argentina y compararlos con los costos de un programa específico para su prevención y tratamiento. MÉTODOS: Análisis de escenario previo (ex ante) de la relación costo-beneficio de un programa de prevención y tratamiento de la AF dirigido a todos los niños y las embarazadas pobres y sin cobertura social de Argentina. Las consecuencias económicas de la DH y la AF se estimaron a partir de los costos directos - gastos vinculados a la atención de un parto prematuro - e indirectos - pérdidas en la productividad futura de los niños por su peor desarrollo cognitivo debido a la DH y la menor productividad de los adultos por la AF - mediante la metodología específica desarrollada por The Micronutrient Initiative. Las intervenciones se definieron según las Guías de Práctica Clínica vigentes en Argentina y los costos de los componentes se tomaron de los precios de las licitaciones del Ministerio de Salud de la Nación. RESULTADOS: Cada US$ 1,00 invertido en un programa de prevención y tratamiento de la DH y la AF, con una cobertura de 90% de la población de lactantes y embarazadas pobres sin seguro explícito de salud, representaría un ahorro de US$ 33,40 por la prevención de las pérdidas económicas debidas a estas enfermedades. CONCLUSIÓN: Las intervenciones para enfrentar la DH no solo mejoran significativamente el estado de salud de la población, sino que representan un ahorro considerable de recursos.

Iron deficiency and anemia have a very high prevalence and serious consequences for infants and pregnant women. Since late 2002, the Remediar Program provided free iron to the vulnerable population. Question arises whether free provision favors access to the drug. Objectives. To describe the iron prescription frequency at the primary care level in Argentina, and to estimate variability in clinical practice. Materials and methods. Retrospective observational study based on the Remediar Program with cross comparisons of diagnosis and prescriptions by individual provinces and centers. The Program's prescriptions forms constitute the secondary sources of information. The target population of the study is the universe of infants and women in fecund age that were attended in 6,000 centers encompassing 24 Argentine provinces between March of 2005 and February of 2006. Results. Fifteen million prescriptions were reviewed. Only in one out of every 25 infant consultations and in one of every 71 women of child bearing age prescriptions iron is prescribed through Remediar. Provided diagnoses are more associated with treatment of, than prevention of, anemia. The likelihood of prescribing iron varies up to four fold depending on the facility and the province where the medical visit takes place. Conclusion. Underprescription of iron generates difficulties in patient access to an essential drug. Variability in medical practice may be a possible cause of unequal medical care.

La deficiencia de hierro y la anemia tienen muy alta prevalencia y graves consecuencias en los lactantes y embarazadas. Desde fines de 2002, el Programa Remediar provee gratuitamente el hierro a la población vulnerable, a partir de lo cual se cuestiona si la provisión gratuita favorece la accesibilidad al medicamento. Objetivos. Describir la frecuencia de prescripción del hierro en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimar las variaciones en esta práctica clínica. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo, sobre la base del Programa Remediar con cruce de diagnósticos y prescripciones por provincia y por centros de salud. Las fuentes de información secundarias son los formularios del Programa. La población objetivo del estudio son los niños de 624 meses y mujeres en edad fértil atendidos en 6.000 centros de salud en las 24 provincias de la Argentina, desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas, 9,6% de niños de 6-24 meses y 27,1% de mujeres de 10-49 años (edad fértil). Sólo en una de cada 25 consultas de lactantes y en una de cada 71 consultas de mujeres en edad fértil existe prescripción de hierro provisto por Remediar. Los diagnósticos de las recetas se relacionan con el tratamiento de la anemia, más que con la prevención. Según la provincia y el lugar donde se realiza la consulta, la probabilidad de prescripción de hierro varía 4 veces. Conclusión. Existe subprescripción de hierro, lo que genera dificultad en el acceso a un medicamento esencial y variabilidad de la práctica, una posible causa de inequidad en la atención.

Bronchiolitis is a serious public health problem generating a great demand at the primary care level. Objective.To describe the frequency of diagnosis of and prescription for bronchiolitis at the primary care level in Argentina; and to estimate variability in clinical practice. Materials and methods. Retrospective observational study based on the Remediar Program with cross comparisons of diagnosis and prescriptions by individual provinces. The Program prescriptions are the secondary sources of information. The target population consists of the universe of patients in 6000 centers encompassing 24 Argentine provinces that were prescribed drugs by Remediar, between March of 2005 and February of 2006. Results. Fifteen million prescriptions were reviewed. The diagnosis of bronchiolitis was made with a frequency of 3.0% in the under 2 years of age group (n: 30.278 identified infants). The most frequently prescribed drugs were: antibiotics 48.4%, bronchodilators 41.4%, antipyretics 31% and corticosteroids 21.1%. The probability of diagnosis of bronchiolitis may vary up to four times, as well as the prescription of either salbutamol or antibiotics, depending on the original province where the visit is performed. Conclusions. There exists diagnostic and treatment variability, as compared to guidelines, regarding over prescription of antibiotics and steroidal drugs. There also exists treatment variability between the different provinces. These factors may result in unequal services rendering.

La bronquiolitis es un grave problema de salud pública que produce una gran demanda en el primer nivel de atención. Objetivo. Describir la frecuencia de diagnóstico y prescripción de la bronquilitis en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimar las variaciones en la práctica clínica. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo, sobre la base del Programa Remediar con cruce de diagnósticos y prescripciones por provincia. Las fuentes de información secundarias son las recetas del Programa. La población es el universo al que se le prescribe medicamentos provistos por Remediar en 6.000 centros de salud en las 24 provincias de la Argentina, desde marzo de 2005 hasta febrero de 2006. Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas, la frecuencia del diagnóstico bronquiolitis en los menores de 2 años fue 3,0% (n = 30.278 lactantes identificados). Los grupos de medicamentos más prescriptos fueron: antibióticos, 48,4%; broncodilatadores, 41,4%; antipiréticos, 31%; y corticoesteroides, 21,1%. Según la provincia donde se realiza la consulta, varía 4 veces la probabilidad de diagnóstico de bronquiolitis, como así también la prescripción de salbutamol y antibióticos. Conclusión. Existe variabilidad de la práctica, respecto a la evidencia encontrada en las guías de práctica clínica -sobreprescripción de antibióticos y corticoides- y entre las diferentes provincias, lo cual es posible causa de inequidad en la atención.

Acute otitis media (AOM) is a frequent health problem, with its treatment requiring numerous resources. An important limitation of this cost assessment is that the incidence of AOM in Argentina is not known, neither the costs. Objective. To describe how often AOM is diagnosed, how it is treated at the primary level of patient care, and to estimate treatment cost for AOM. Material and methods. The database from the Remediar Program allows for crossover of diagnosis, prescriptions and costs. Visits to over six thousand primary care health centers corresponding to the period between March 2005 and February 2006, in all 24 provinces of the Argentine Republic, were analyzed. The study is retrospective. The sources of information are secondary. The cost assessment, associated with diagnosis made and prescriptions rendered, is estimated according to national treatment guidelines and to public bids for drugs of the Remediar Program. Results. 15 million prescriptions were assessed. The diagnosis of AOM had an overall frequency of 2.2% for all ages, 3.3% in patients under two years of age, and 4.1% in patients between 2 and 5 years of age. Amoxicillin was the drug prescribed with most frequency (67.8%), followed by ibuprofen (43.9%). The frequency of diagnosis varied between different provinces. Each prescription had a cost of $ 32.7 (retail price) or $3.51 (Remediar bid price); 72% of the prescriptions corresponded to antibiotics and 28% to analgesic drugs. Discussion. The surprising lack of epidemiological data and cost data made it necessary to utilize a limited study base to assess the cost of AOM. Diagnostic variability exists among the jurisdictions. Considerable savings are generated by bulk purchases troughs Remediar. The cost of the treatment represents an important part of the budget from homes of low incomes. Previous publications support that the treatment of AOM without antibiotics is cost effective, therefore the cost of treating AOM can be further decreased.

No hay información acerca de la incidencia de otitis media aguda (OMA) ni se conocen sus costos en Argentina. Objetivo. Describir, por provincia, la frecuencia de diagnóstico y prescripción de la OMA en el primer nivel de atención público de la Argentina y estimar los costos de su tratamiento. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo, sobre la base del Programa Remediar con cruce de diagnósticos, prescripciones y costos. Las fuentes de información secundarias son las recetas del Programa. La población fue el universo atendido en 6.000 centros de salud en el período comprendido entre marzo de 2005 y febrero de 2006, en las 24 provincias. El cálculo de los costos se realizó según el Manual Farmacéutico Argentino y las Licitaciones Públicas del Programa Remediar. Resultados. Se valoraron 15 millones de recetas, la frecuencia del diagnóstico OMA en todas las edades fue 2,2%; en los menores de 2 años, 3,3% y, de 2-5 años, 4,1%. La amoxicilina fue el medicamento más prescripto, 67,8%; seguido por el ibuprofeno, 43,9%. La frecuencia diagnóstica varió entre las provincias. Las recetas tuvieron un costo medio de $32,7 (mercado minorista) o $ 3,51 (licitaciones Remediar): 72% correspondieron a antibióticos y 28% a analgésicos. Discusión. Existe variabilidad diagnóstica entre las jurisdicciones. El costo del tratamiento representa una parte importante de los ingresos de los hogares de bajos recursos. La economía de escala de las compras del Programa Remediar produce grandes ahorros. Los datos muestran que el tratamiento de la OMA sin prescripción de antibióticos es costoefectivo, por lo cual dicho costo podría reducirse.