Globally, abortion mortality accounts for at least 13% of all maternal mortality. Unsafe abortion procedures, untrained abortion providers, restrictive abortion laws and high mortality and morbidity from abortion tend to occur together. Preventing mortality and morbidity from abortion in countries where these remain high is a matter of good public health policy and medical practice, and constitutes an important part of safe motherhood initiatives. This article examines the changes in policy and health service provision required to make abortions safe. It is based on a wide-ranging review of published and unpublished sources. In order to be effective, public health measures must take into account the reasons why women have abortions, the kind of abortion services required and at what stages of pregnancy, the types of abortion service providers needed, and training, cost and counselling issues. The transition from unsafe to safe abortions demands the following: changes at national policy level; abortion training for service providers and the provision of services at the appropriate primary level health service delivery points; and ensuring that women access these services instead of those of untrained providers. Public awareness that abortion services are available is a crucial element of this transition, particularly among adolescent and single women, who tend to have less access to reproductive health services generally.

La OMS ha calculado que, a nivel mundial, un 25% de los embarazos terminan en un aborto provocado, lo que representa aproximadamente 50 millones de abortos cada año. De ellos, 20 millones son practicados en condiciones peligrosas, debido ya sea a la intervención de personas no adiestradas, al uso de técnicas peligrosas o a ambas cosas. La mortalidad por aborto representa al menos el 13% de la mortalidad materna a nivel mundial. La prevención de la mortalidad y la morbilidad por aborto en los países donde esas tasas siguen siendo altas es una responsabilidad de salud pública y un componente de las iniciativas de Maternidad sin Riesgo. Este artículo analiza los cambios que es necesario introducir en las políticas y la prestación de servicios de salud para acabar con los abortos peligrosos. Se basa para ello en un examen de artículos de países en desarrollo en los que se ha estudiado este problema y en los que se han introducido algunos de esos cambios. Aunque la fecundidad se ha reducido casi a la mitad en los países en desarrollo desde los años sesenta, el interés por controlar y espaciar los nacimientos ha aumentado más rápidamente que las tasas de utilización de métodos anticonceptivos. La disminución de la fecundidad se atribuye a veces únicamente a unas prácticas anticonceptivas eficaces, pero el aborto provocado es un complemento importante. Unas leyes y políticas adecuadas, además de proporcionar un instrumento jurídico, demuestran la aceptación pública del hecho de que las mujeres necesitan poder recurrir al aborto, así como a métodos anticonceptivos; demuestran también respeto hacia la responsabilidad de las mujeres como madres, y conciencia de los costos que representan los abortos peligrosos, no sólo para las mujeres, sino también para sus hijos ya nacidos, su pareja y su familia. Legalizar el aborto es una condición esencial para hacerlo más seguro. Aunque en muchos países la tendencia a la disminución de la peligrosidad del aborto comenzó antes de que se cambiaran las leyes, o sin necesidad de tales cambios, la modificación de la legislación es indispensable para mantener la seguridad lograda. Por seguridad no se entiende sólo la utilización de procedimientos médicos sin riesgos. Se trata también de evitar que se adopten medidas punitivas tanto contra las mujeres como contra el personal sanitario, incluso cuando el Estado tolera el aborto ilegal. Se han tomado diversas medidas para reducir la mortalidad y la morbilidad por aborto en un número creciente de países. Para ser eficaces, tales medidas deben tener en cuenta las razones que llevan a las mujeres a recurrir al aborto, el tipo de servicios que deben prestarse y en qué fases del embarazo, el tipo de dispensadores de atención necesarios, y diversos aspectos de la capacitación, los costos y el apoyo psicológico. Se requieren tres acciones cruciales; a saber : introducir cambios en la política nacional, adiestrar en las prácticas de aborto a los dispensadores de asistencia oportunos y ofrecer servicios en los puntos apropiados del sistema de atención primaria, y asegurar que las mujeres utilicen esos servicios y no recurran a prestadores de asistencia no capacitados. La sensibilización del público respecto a la existencia de servicios de aborto es fundamental, sobre todo entre las adolescentes y las mujeres solteras, cuyo acceso a los servicios de salud reproductiva es en general menor. Cuanto más al comienzo del embarazo se provoque el aborto, menos riesgo supondrá para la salud de la mujer y menos complicado resultará para quien lo practique. Deben evitarse las medidas de regulación que tiendan a retrasar el procedimiento; por ejemplo, la intervención se debe poder realizar simplemente a petición de la interesada, sin la tutela de ninguna otra persona. Con el adiestramiento oportuno, las enfermeras-parteras serían el personal más adecuado para esos fines. La capacitación de los instructores, el suministro de equipo de aspiración por vacío y la enseñanza de su manejo y de la manera de realizar abortos médicos... todo ello es necesario. En los países desarrollados, pocas de las mujeres que quieren abortar necesitan en realidad «apoyo psicológico» para decidirse a hacerlo, pero sí necesitan información. Ello incluye la información relativa a los métodos abortivos y la elección de uno de ellos, los consejos sobre la reanudación del coito, la prevención de la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de otras enfermedades de transmisinón sexual, y la elección de anticonceptivos y preservativos. El aborto peligroso se inscribe en una situación de falta de equidad en el costo, falta de seguridad y mala calidad de la atención, mientras que el aborto sin riesgos es accesible tanto para las mujeres más pobres como para las que pueden costearlo, y se asocia a una alta calidad de la atención para todas. Para costear los abortos sin riesgo en los servicios de salud pública no es necesario crear una nueva partida de gastos, basta con destinar parte de los fondos dedicados a tratar los casos complicados en los hospitales de nivel terciario a introducir técnicas sencillas y seguras en los dispensarios locales. Es mucho lo que puede lograrse gracias a la intervención de los médicos y los hospitales comprometidos en esas iniciativas, así como a los activistas y tribunales que defienden la salud de la mujer, incluso en ausencia de cambios legislativos. Sin embargo, convertir los abortos peligrosos en seguros es ante todo una cuestión de salud pública que incumbe a los gobiernos. La reducción de la mortalidad materna por abortos peligrosos forma parte del compromiso internacional contraído en El Cairo en 1994, y reafirmado en El Cairo+5 en 1999. El artículo esboza las medidas prácticas que los países pueden adoptar para propiciar esos cambios.

Selon l’OMS, 25% environ de toutes les grossesses dans le monde sont interrompues volontairement, soit environ 50 millions chaque année. Vingt millions de ces avortements se déroulent dans des conditions dangereuses, soit que les personnes qui les pratiquent n’ont pas la formation voulue, soit qu’elles utilisent des méthodes à risque, voire les deux à la fois. La mortalité liée aux avortements représente au moins 13% de la mortalité maternelle dans le monde. La prévention de la morbidité et de la mortalité dues aux avortements dans les pays où elles restent élevées relève de la santé publique et elle fait partie des initiatives pour une maternité sans risque. Le présent article examine les changements à apporter à la politique générale et à la prestation des services de santé pour éliminer les risques associés aux avortements. Il s’inspire d’articles publiés dans les pays en développement où ces questions ont été eéudiées et où certains de ces changements ont été effectués. Bien que la fécondité ait baissé de moitié ou presque dans les pays en développement depuis les années 60, la volonté de contrôler et d’espacer les naissances s’est développée plus rapidement que la pratique de la contraception. La baisse de la fécondité est parfois imputée à la seule efficacité de la contraception mais l’interruption volontaire de grossesse est un important facteur complémentaire. Au-delà de leur existence en tant qu’instruments juridiques, les bonnes lois et les bonnes politiques témoignent de la reconnaissance publique de la nécessité pour les femmes de l’avortement, au même titre que la contraception. Elles traduisent le respect pour la responsabilité des femmes en tant que mères et la conscience du coût des avortements dangereux, non seulement pour les femmes mais aussi pour leurs enfants, leur partenaire et leur famille. L’élimination des risques liés à l’avortement passe par la légalisation de l’avortement. Si des mesures visant à réduire les risques liés aux avortements ont été prises dans de nombreux pays avant ou sans que la loi ait été modifiée, la sécurité n’est garantie qu’une fois la loi révisée. La « sécurité » ne se limite pas aux procédés médicaux utilisés par chaque praticien. Elle consiste aussi à écarter tout risque de sanction contre les femmes et les praticiens, même là où l’avortement illégal est sciemment toléré par les pouvoirs publics. Toute une gamme de mesures positives ont été prises en vue de réduire la mortalité et la morbidité associées aux avortements par de nombreux pays. Pour être efficaces, ces mesures doivent tenir compte des raisons pour lesquelles les femmes avortent, du type de services requis et à quel stade de la grossesse, du type voulu de dispensateurs de soins, et des aspects relatifs à la formation, au coût et au conseil. Trois conditions essentielles doivent être remplies : des changements doivent être apportés au niveau de la politique nationale ; une formation doit être dispensée aux personnels appelés à pratiquer les avortements et les services doivent être assurés au premier niveau approprié des services de santé ; il faut veiller à ce que les femmes s’adressent à ces services et non à ceux de praticiens non qualifiés. Il est indispensable que le public soit informé de l’existence des services pratiquant les avortements, en particulier les adolescentes et les femmes célibataires, qui ont moins accès aux services de santé génésique en général. La santé d’une femme est d’autant moins exposée et la tâche du praticien d’autant moins compliquée que l’avortement est pratiqué à un stade précoce de la grossesse. Les réglementations qui tendent à retarder l’intervention sont à éviter ; l’avortement, par exemple, doit être autorisé à la demande d’une femme, en l’absence de tout autre intermédiaire. Avec la formation voulue, les infirmières/sages-femmes seraient les personnes les plus indiquées pour pratiquer les avortements. Il faudra former des instructeurs, fournir le matériel nécessaire et assurer une formation aux techniques d’aspiration et à la façon de pratiquer les avortements prescrits pour raison médicale. Dans les pays industrialisés, les femmes qui sollicitent un vortement ont rarement besoin d’un véritable « conseil » pour ce qui est de la décision d’avorter mais elles ont besoin d’informations. Des informations doivent ainsi leur être fournies sur la méthode choisie, sur la reprise des rapports sexuels, sur la prévention de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et des autres maladies sexuellement transmissibles et sur divers moyens de contraception et l’usage du préservatif. La pratique des avortements dangereux se caractérise par l’inégalité du coût, de la sécurité et de la qualité des soins. La sécurité signifie l’accessibilité financière pour les femmes les plus pauvres comme pour celles qui ont la possibilité de payer, avec des soins de qualité pour toutes. La prise en charge du coût des avortements pratiqués en toute sécurité dans les services de santé publics ne constitue pas en soi une dépense nouvelle ; elle consiste à remplacer les dépenses liées aux complications soignées dans les hôpitaux du niveau tertiaire par des actes simples pratiqués en toute sécurité dans des dispensaires accessibles localement. Beaucoup de progrès peuvent être accomplis avec des médecins et des hôpitaux, des promoteurs de la santé des femmes et des tribunaux déterminés, sans même que les lois changent. Mais la responsabilité d’éliminer les risques liés aux avortements est un aspect de la santé publique qui relève avant tout des gouvernements. La réduction de la mortalité maternelle due aux avortements dangereux fait partie de l’engagement international pris au Caire en 1994, et réaffirmé en 1999 (Le Caire + 5). Le présent article décrit les mesures pratiques à la disposition des pays pour réaliser ce changement.