Abstract Background Refractory cardiogenic shock (CS) is associated with high mortality rates, and the use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) as a therapeutic option has generated discussions. Therefore, its cost-effectiveness, especially in low- and middle-income countries like Brazil, remains uncertain.Objectives: To conduct a cost-utility analysis from the Brazilian Unified Health System perspective to assess the cost-effectiveness of VA-ECMO combined with standard care compared to standard care alone in adult refractory CS patients. Methods We followed a cohort of refractory CS patients treated with VA-ECMO in tertiary care centers located in Southern Brazilian. We collected data on hospital outcomes and costs. We conducted a systematic review to supplement our data and utilized a Markov model to estimate incremental cost-effectiveness ratios (ICERs) per quality-adjusted life year (QALY) and per life-year gained. Results In the base-case analysis, VA-ECMO yielded an ICER of Int$ 37,491 per QALY. Sensitivity analyses identified hospitalization cost, relative risk of survival, and VA-ECMO group survival as key drivers of results. Probabilistic sensitivity analysis favored VA-ECMO, with a 78% probability of cost-effectiveness at the recommended willingness-to-pay threshold. Conclusions Our study suggests that, within the Brazilian Health System framework, VA-ECMO may be a cost-effective therapy for refractory CS. However, limited efficacy data and recent trials questioning its benefit in specific patient subsets highlight the need for further research. Rigorous clinical trials, encompassing diverse patient profiles, are essential to confirm cost-effectiveness and ensure equitable access to advanced medical interventions within healthcare systems, particularly in socio-economically diverse countries like Brazil. (CS rates VAECMO VA ECMO (VA-ECMO discussions Therefore costeffectiveness, costeffectiveness cost effectiveness, effectiveness low middleincome middle income Brazil uncertain.Objectives uncertainObjectives uncertain Objectives costutility utility costs ICERs (ICERs qualityadjusted quality adjusted QALY (QALY lifeyear gained basecase base case Int 37491 37 491 37,49 results VAECMO, ECMO, 78 willingnesstopay willingness pay threshold that framework costeffective effective However research profiles systems socioeconomically socio economically 3749 3 49 37,4 7 374 4 37,

Resumo Fundamento O choque cardiogênico (CC) refratário está associado com altas taxas de mortalidade, e o uso de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO, do inglês venoarterial extracorporeal membrane oxygenation) como uma opção terapêutica tem gerado discussões. Nesse sentido, sua custo-efetividade, principalmente em países de baixa e média renda como o Brasil, continua incerto.Objetivos: Conduzir uma análise de custo-efetividade na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) para avaliar a custo-efetividade de VA-ECMO combinado com o tratamento padrão em comparação ao tratamento padrão isolado em pacientes adultos com CC refratário. Métodos Acompanhamos uma coorte de pacientes com CC refratário tratados com VA-ECMO em centros de assistência terciária do sul brasileiro. Coletamos dados de desfechos e custos hospitalares. Realizamos uma revisão sistemática para complementar nossos dados e usamos o modelo de Markov para estimar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) e por ano de vida ganho. Resultados Na análise do caso-base, a VA-ECMO gerou uma RCEI de Int$ 37 491 por QALY. Análises de sensibilidade identificaram o custo de internação, o risco relativo de sobrevida, e a sobrevida do grupo submetido à VA-ECMO como principais variáveis influenciando os resultados. A análise de sensibilidade probabilística mostrou um benefício do uso de VA-ECMO, com uma probabilidade de 78% de custo-efetividade no limiar recomendado de disposição a pagar. Conclusões Nosso estudo sugere que, dentro do SUS, VA-ECMO pode ser uma terapia custo-efetiva para o CC refratário. Contudo, a escassez de dados sobre a eficácia e de ensaios clínicos recentes que abordem seus benefícios em subgrupos específicos de pacientes destaca a necessidade de mais pesquisas. Ensaios clínicos rigorosos, incluindo perfis diversos de pacientes, são essenciais para confirmar a custo-efetividade com uso de VA-ECMO e assegurar acesso igualitário a intervenções médicas avançadas dentro dos sistemas de saúde, especialmente em países com desigualdades socioeconômicas como o Brasil. (CC mortalidade VAECMO, VAECMO VA ECMO, ECMO (VA-ECMO oxygenation discussões sentido custoefetividade, custoefetividade efetividade, efetividade Brasil incerto.Objetivos incertoObjetivos incerto Objetivos SUS (SUS brasileiro hospitalares (RCEI QALY (QALY ganho casobase, casobase caso base, base caso-base Int 3 49 internação resultados 78 pagar custoefetiva efetiva Contudo pesquisas rigorosos saúde 4 7

Abstract Background The current gold standard of coronary drug-eluting stents (DES) consists of metal alloys with thinner struts and bioresorbable polymers. Objectives Our aim was to compare an ultrathin strut, sirolimus-eluting stent (Inspiron®) with other third-generation DES platforms in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) submitted to primary percutaneous coronary intervention (PCI). Methods We analyzed data from a STEMI multicenter registry from reference centers in the South Region of Brazil. All patients were submitted to primary PCI, either with Inspiron® or other second- or third-generation DES. Propensity score matching (PSM) was computed to generate similar groups (Inspiron® versus other stents) in relation to clinical and procedural characteristics. All hypothesis tests had a two-sided significance level of 0.05. Results From January 2017 to January 2021, 1711 patients underwent primary PCI, and 1417 patients met our entry criteria (709 patients in the Inspiron® group and 708 patients in the other second- or third-generation DES group). After PSM, the study sample was comprised of 706 patients (353 patients in the Inspiron® group and 353 patients in the other the other second- or third-generation DES group). The rates of target vessel revascularization (OR 0.52, CI 0.21 – 1.34, p = 0.173), stent thrombosis (OR 1.00, CI 0.29 – 3.48, p = 1.000), mortality (HR 0.724, CI 0.41 – 1.27, p = 0.257), and major cardiovascular outcomes (OR 1.170, CI 0.77 – 1.77, p = 0.526) were similar between groups after a median follow-up of 17 months. Conclusion Our findings show that Inspiron® was effective and safe when compared to other second- or third-generation DES in a contemporary cohort of real-world STEMI patients submitted to primary PCI. drugeluting drug eluting (DES polymers strut sirolimuseluting sirolimus Inspiron thirdgeneration third generation STelevation ST elevation (STEMI PCI . (PCI) Brazil second PSM (PSM (Inspiron characteristics twosided two sided 005 0 05 0.05 201 2021 171 141 709 (70 70 group. group) (35 35 OR 052 52 0.52 021 21 0.2 134 1 34 1.34 0.173, 0173 0.173 , 173 0.173) 100 00 1.00 029 29 348 3 48 3.48 1.000, 1000 1.000 000 1.000) HR 0724 724 0.724 041 41 0.4 127 27 1.27 0.257, 0257 0.257 257 0.257) 1170 170 1.170 077 77 0.7 177 1.77 0.526 0526 526 followup follow up months realworld real world (PCI 0.0 20 202 14 (7 7 (3 5 0.5 02 2 0. 13 1.3 017 0.17 10 1.0 4 3.4 072 72 0.72 04 12 1.2 025 0.25 25 117 1.17 07 1.7 ( 1. 01 0.1 3. 11 1.1

Resumo Fundamento O padrão-ouro atual dos stents farmacológicos (SF) coronários consiste em ligas metálicas com hastes mais finas e polímeros bioabsorvíveis. Objetivos Nosso objetivo foi comparar um stent eluidor de sirolimus de hastes ultrafinas (Inspiron®) com outras plataformas de SF de terceira geração em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) primária. Métodos Analisamos dados de um registro multicêntrico de IAMCSST de centros de referência da Região Sul do Brasil. Todos os pacientes foram submetidos à ICP primária, seja com Inspiron® ou outro SF de segunda ou terceira geração. Foi calculado pareamento por escore de propensão (PEP) para gerar grupos semelhantes (Inspiron® versus outros stents) em relação às características clínicas e do procedimento. Todos os testes de hipótese tiveram um nível de significância bilateral de 0,05. Resultados De janeiro de 2017 a janeiro de 2021, 1.711 pacientes foram submetidos à ICP primária, e 1.417 pacientes preencheram nossos critérios de inclusão (709 pacientes no grupo Inspiron® e 708 pacientes no grupo dos outros SF de segunda ou terceira geração). Após PEP, a amostra do estudo foi composta por 706 pacientes (353 pacientes no grupo Inspiron® e 353 pacientes no grupo dos demais SF de segunda ou terceira geração). As taxas de revascularização do vaso alvo (odds ratio [OR] 0,52; intervalo de confiança [IC] 0,21 a 1,34; p = 0,173), trombose de stent (OR 1,00; IC 0,29 a 3,48;p = 1,000), mortalidade (hazard ratio 0,724; IC 0,41 a 1,27; p = 0,257) e os desfechos cardiovasculares maiores (OR 1,170; IC 0,77 a 1,77; p = 0,526) foram semelhantes entre os grupos após um acompanhamento mediano de 17 meses. Conclusão Nossos achados mostram que o stent Inspiron® foi eficaz e seguro quando comparado a outros SF de segunda ou terceira geração em uma coorte contemporânea do mundo real de pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária. padrãoouro padrão ouro (SF bioabsorvíveis Inspiron (IAMCSST (ICP primária Brasil PEP (PEP (Inspiron procedimento 005 0 05 0,05 201 2021 1711 1 711 1.71 1417 417 1.41 709 (70 70 . geração) (35 35 odds OR [OR 0,52 052 52 [IC 021 21 0,2 1,34 134 34 0,173, 0173 0,173 , 173 0,173) 1,00 100 00 029 29 3,48p 348p 3,48 3 48 1,000, 1000 1,000 000 1,000) hazard 0,724 0724 724 041 41 0,4 1,27 127 27 0,257 0257 257 1,170 1170 170 077 77 0,7 1,77 177 0,526 0526 526 meses 0,0 20 202 171 71 1.7 141 1.4 (7 7 (3 0,5 5 02 2 0, 1,3 13 017 0,17 1,0 10 48p 348 3,4 4 0,72 072 72 04 1,2 12 0,25 025 25 1,17 117 07 1,7 1. 14 ( 1, 01 0,1 3, 1,1 11

Resumo Fundamento: Diferentes escores baseados em variáveis anatômicas e/ou clínicas têm sido desenvolvidos para estratificação de risco em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Estudos comparando a capacidade desses modelos na predição de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) em pacientes submetidos à ICP primária são escassos. Objetivo: O objetivo desse estudo foi o de comparar os escores SYNTAX (SS), Clinical SYNTAX (CSS), ACEF e ACEF modificado (ACEFMod) na predição de ECCAM em pacientes com infarto agudo do miocárdico com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à ICP primária. Métodos: Foram analisados 311 pacientes consecutivos com IAMCSST submetidos a ICP primária entre abril/2011 e dezembro/2015. As áreas sob a curva característica de operação do receptor (ROC) foram calculadas para avaliar a habilidade desses escores em predizer ECCAM. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%. Resultados: Os pacientes apresentaram idade média de 60,2 ± 12,0 anos, 35,4% eram do sexo feminino e 22,5% eram diabéticos. A ocorrência de ECCAM foi observada em 23,8% dos participantes. A área sob a curva ROC foi 0,586 (p = 0,028) para ACEF, 0,616 (p = 0,003) para SS, 0,623 (p = 0,002) para ACEFMod e 0,658 (p < 0,001) para CSS. Na análise multivariada, apenas SS (p = 0,011) e CSS (p = 0,002) foram preditores independentes de ECCAM. Conclusões: SS e CSS elevados foram preditores independentes de ECCAM. Em nossa coorte de pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária, o SS calculado à cineangiocoronariografia inicial mostrou-se uma ferramenta útil para predizer ECCAM. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background: Different scores based on anatomical and/or clinical features have been developed for risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Studies comparing the ability of these different models in predicting major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) in patients submitted to primary PCI are limited. Objectives: The aim of this study was to compare the ability of the scores SYNTAX (SS), Clinical SYNTAX (CSS), ACEF, and modified ACEF (ACEFMod) to predict MACCE in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) submitted to primary PCI. Methods: We analyzed 311 consecutive patients with STEMI submitted to primary PCI between April/2011 and December/2015. The area under the ROC curve was calculated to evaluate the ability of these scores in predicting MACCE. P-values were considered significant at < 0.05. Results: Mean age of the patients was 60.2 ± 12.0 years, 35.4% were females, and 22.5% had diabetes. MACCE occurred in 23.8% of the patients. The area under the ROC curve was 0.586 (p = 0.028) for ACEF, 0.616 (p = 0.003) for SS, 0.623 (p = 0.002) for ACEFMod, and 0.658 (p < 0.001) for CSS. In multivariate analysis, only high SS (p = 0.011) and CSS (p = 0.002) were independent predictors of MACCE. Conclusions: High SS and CSS were independent predictors of MACCE. In our cohort of STEMI patients undergoing primary PCI, pure anatomical SS calculated at the baseline coronary angiography was a useful tool to predict MACCE. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Resumo OBJETIVO Protocolo de ensaio clínico randomizado para avaliar a incidência de oclusão da artéria radial com dois dispositivos diferentes de compressão arterial após procedimentos transradiais. MÉTODOS O teste de Barbeau será realizado em adultos que serão submetidos a procedimentos de intervenção transradial previamente agendados. Aqueles com padrões pletismográficos A, B ou C serão selecionados. No final do procedimento, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente (1:1) para receber hemostasia patente com dispositivo TR Band™ ou hemostasia convencional com bandagem elástica adesiva. O desfecho primário é a incidência da oclusão da artéria radial. Os desfechos secundários são alteração da curva do teste de Barbeau, tempo adicional para atingir a hemostasia, incidência de sangramento no local da punção, intensidade da dor, desenvolvimento de fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, qualquer complicação no local de acesso que necessite intervenção cirúrgica vascular e custos entre os dois dispositivos. DISCUSSÃO: Os resultados deste estudo devem fornecer informações adicionais valiosas sobre a melhor abordagem para a hemostasia após intervenções cardiovasculares percutâneas transradiais.

Abstract OBJECTIVE Randomized clinical trial protocol to evaluate the incidence of radial artery occlusion with two different arterial compression devices after transradial procedures. METHODS Barbeau’s test will be performed in adults scheduled to undergo transradial interventional procedures. Those with A, B, or C plethysmographic patterns will be selected. At the end of the procedure, patients will be randomly assigned (1:1) to receive patent haemostasis with TR Band™ device or conventional haemostasis with an elastic adhesive bandage. The primary outcome is the incidence of radial artery occlusion. Secondary outcomes are Barbeau’s test curve change, additional time to achieve haemostasis, incidence of bleeding at the puncture site, pain severity, development of arteriovenous fistula, radial pseudo aneurysm, any access-site complication requiring vascular surgery intervention and costs between the two devices. DISCUSSION The results of this trial should provide valuable additional information on the best approach for haemostasis after transradial percutaneous cardiovascular interventions.

Resumen OBJETIVO Protocolo de ensayo clínico randomizado para evaluar la incidencia de oclusión de la arteria radial con dos dispositivos de compresión arterial después de pasar por procedimientos transradiales. MÉTODO Se realizará el test de Barbeau en adultos que están esperando una intervención transradial. Se seleccionarán aquellos con padrones pletismográficos A, B o C. Al final del procedimiento, se dividirán a los pacientes de forma aleatoria (1:1) para recibir la hemostasia patente con dispositivo TR Band™ o hemostasia convencional con vendaje elástico adhesivo. El resultado primario es la incidencia de oclusión de la arteria radial. Los resultados secundarios son la alteración de la curva del test de Barbeau, tiempo adicional para alcanzar la hemostasia, incidencia de sangrado en el local de la punción, intensidad del dolor, desarrollo de una fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, cualquier complicación en el lugar de acceso que necesite intervención quirúrgica vascular y costos entre ambos dispositivos. DISCUSIÓN Los resultados de este estudio deben proporcionar informaciones adicionales valiosas sobre un mejor enfoque para la hemostasia luego de intervenciones cardiovasculares percutáneas transradiales.

Abstract OBJECTIVE Randomized clinical trial protocol to evaluate the incidence of radial artery occlusion with two different arterial compression devices after transradial procedures. METHODS Barbeau’s test will be performed in adults scheduled to undergo transradial interventional procedures. Those with A, B, or C plethysmographic patterns will be selected. At the end of the procedure, patients will be randomly assigned (1:1) to receive patent haemostasis with TR Band™ device or conventional haemostasis with an elastic adhesive bandage. The primary outcome is the incidence of radial artery occlusion. Secondary outcomes are Barbeau’s test curve change, additional time to achieve haemostasis, incidence of bleeding at the puncture site, pain severity, development of arteriovenous fistula, radial pseudo aneurysm, any access-site complication requiring vascular surgery intervention and costs between the two devices. DISCUSSION The results of this trial should provide valuable additional information on the best approach for haemostasis after transradial percutaneous cardiovascular interventions.

Resumen OBJETIVO Protocolo de ensayo clínico randomizado para evaluar la incidencia de oclusión de la arteria radial con dos dispositivos de compresión arterial después de pasar por procedimientos transradiales. MÉTODO Se realizará el test de Barbeau en adultos que están esperando una intervención transradial. Se seleccionarán aquellos con padrones pletismográficos A, B o C. Al final del procedimiento, se dividirán a los pacientes de forma aleatoria (1:1) para recibir la hemostasia patente con dispositivo TR Band™ o hemostasia convencional con vendaje elástico adhesivo. El resultado primario es la incidencia de oclusión de la arteria radial. Los resultados secundarios son la alteración de la curva del test de Barbeau, tiempo adicional para alcanzar la hemostasia, incidencia de sangrado en el local de la punción, intensidad del dolor, desarrollo de una fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, cualquier complicación en el lugar de acceso que necesite intervención quirúrgica vascular y costos entre ambos dispositivos. DISCUSIÓN Los resultados de este estudio deben proporcionar informaciones adicionales valiosas sobre un mejor enfoque para la hemostasia luego de intervenciones cardiovasculares percutáneas transradiales.

Resumo OBJETIVO Protocolo de ensaio clínico randomizado para avaliar a incidência de oclusão da artéria radial com dois dispositivos diferentes de compressão arterial após procedimentos transradiais. MÉTODOS O teste de Barbeau será realizado em adultos que serão submetidos a procedimentos de intervenção transradial previamente agendados. Aqueles com padrões pletismográficos A, B ou C serão selecionados. No final do procedimento, os pacientes serão distribuídos aleatoriamente (1:1) para receber hemostasia patente com dispositivo TR Band™ ou hemostasia convencional com bandagem elástica adesiva. O desfecho primário é a incidência da oclusão da artéria radial. Os desfechos secundários são alteração da curva do teste de Barbeau, tempo adicional para atingir a hemostasia, incidência de sangramento no local da punção, intensidade da dor, desenvolvimento de fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, qualquer complicação no local de acesso que necessite intervenção cirúrgica vascular e custos entre os dois dispositivos. DISCUSSÃO: Os resultados deste estudo devem fornecer informações adicionais valiosas sobre a melhor abordagem para a hemostasia após intervenções cardiovasculares percutâneas transradiais.

Existe uma associação frequente entre estenose valvar aórtica e sangramento gastrintestinal, também conhecida como síndrome de Heyde. A base fisiopatológica dessa síndrome parece ser uma deficiência adquirida do fator de von Willebrand, que leva ao sangramento de malformações arteriovenosas angiodisplásicas. As alternativas de tratamento incluem a localização de pontos de sangramento e a cauterização, mas tal opção terapêutica está associada a alta recorrência. A substituição da válvula parece oferecer a melhor esperança de resolução a longo prazo do sangramento e deve ser considerada na maioria das vezes. Relatamos aqui o caso de uma paciente de 79 anos com estenose aórtica e sangramento gastrintestinal devido à angiodisplasia duodenal, tratada por implante transcateter de válvula aórtica.

There is a frequent association between aortic valve stenosis and gastrointestinal bleeding, also known as Heyde's syndrome. The pathophysiologic basis for this syndrome seems to be an acquired von Willebrand factor deficiency, leading to bleeding of angiodysplastic arteriovenous malformations. Treatment options include the location and cauterization of bleeding points, which is associated to high recurrence rates. Valve replacement appears to offer the best hope of long-term resolution of bleeding, and should be considered in most cases. We report a 79 year-old patient with aortic stenosis and gastrointestinal bleeding due to duodenal angiodysplasia treated by transcatheter aortic valve implantation.