RESUMO Objetivo O objetivo do presente estudo consiste em relatar a experiência de cinco anos no reconhecimento e manejo da meralgia parestésica (MP) refratária em pacientes submetidos a cirurgias lombares por via posterior. Métodos Pacientes submetidos a procedimentos na coluna lombar, no período de janeiro de 2010 a janeiro de 2015, em três diferentes centros hospitalares de Belo Horizonte/MG, foram selecionados para avaliação do desenvolvimento da MP pós-operatória. Estudo prospectivo observacional com série de casos comparativos. Nível III de evidência. Avaliação dos seguintes parâmetros: tipo de suporte para o paciente, tempo de cirurgia, índice de massa corporal. Resultados Foram feitas 367 cirurgias por via posterior da coluna lombar para patologias degenerativas da coluna lombar. A MP foi observada em 81 pacientes (22%). Em 65 pacientes (80%), houve resolução completa dos sintomas com manejo conservador (medidas locais e medicamentos para dor neuropática) em menos de dois meses. Doze pacientes melhoraram através de infiltração com corticoide de depósito e anestésico no local no ligamento inguinal e, em quatro pacientes houve necessidade de procedimento cirúrgico no terceiro mês. O suporte pneumático foi o menos envolvido no desenvolvimento da MP, assim como o tempo cirúrgico <1h e índice de massa corporal <25. Conclusão A MP refratária pode ocorrer em pacientes submetidos a cirurgias na coluna lombar por via posterior. O manejo inclui medidas locais, medicamentos para dor neuropática e infiltração com corticoide no ligamento inguinal. A cirurgia descompressiva está reservada para os raros casos refratários. Nível de evidência III; Estudo prospectivo observacional com série de casos comparativos.

ABSTRACT Objective The objective of our study was to report 5 years of experience in the recognition and management of refractory meralgia paresthetica (MP) in patients who had undergone posterior approach lumbar surgery. Methods Patients who were submitted to procedures in the lumbar spine from January 2010 to January 2015 in three different hospital centers in Belo Horizonte/MG were selected for an evaluation of the postoperative development of MP. A prospective observational comparative case series study. Level of evidence III. Evaluation of the following parameters: type of support for the patient, surgical time, body mass index. Results 367 posterior approach lumbar spine surgeries for degenerative pathologies of the lumbar spine were performed. MP was observed in 81 patients (22%). In 65 of those patients (80%), there was complete resolution of the symptoms with conservative management (local measures and medications for neuropathic pain) in less than two months. Twelve patients improved with a corticosteroid depot injection in the inguinal ligament and four patients required a surgical procedure in the third month. Pneumatic support was the least involved in the development of MP, as well as surgical time <1h and body mass index <25. Conclusion Refractory MP may occur in patients submitted to posterior approach lumbar spine surgeries. Management includes local measures, medications for neuropathic pain, and corticosteroid injection in the inguinal ligament. Decompression surgery is reserved for rare refractory cases. Level of evidence III; Prospective observational study with comparative case series.

RESUMEN Objetivo El objetivo del presente estudio consiste en relatar la experiencia de 5 años en el reconocimiento y manejo de la meralgia parestésica (MP) refractaria en pacientes sometidos a cirugías lumbares por vía posterior. Métodos Pacientes sometidos a procedimientos en la columna lumbar, en el período de enero de 2010 a enero de 2015, en tres diferentes centros hospitalarios de Belo Horizonte/MG, fueron seleccionados para evaluación del desarrollo de la MP postoperatoria. Estudio prospectivo observacional con serie de casos comparativos. Nivel III de evidencia. Evaluación de los siguientes parámetros: tipo de soporte para el paciente, tiempo de cirugía, índice de masa corporal. Resultados Se realizaron 367 cirugías por vía posterior de la columna lumbar para patologías degenerativas de la columna lumbar. La MP fue observada en 81 pacientes (22%). En 65 pacientes (80%) hubo resolución completa de los síntomas con manejo conservador (medidas locales y medicamentos para el dolor neuropático) en menos de 2 meses. Doce pacientes mejoraron a través de infiltración de corticoide de depósito y anestésico en el local en el ligamento inguinal y, en cuatro pacientes, hubo necesidad de procedimiento quirúrgico en el tercer mes. El soporte neumático fue el menos involucrado en el desarrollo de la MP, así como el tiempo quirúrgico <1h e índice de masa corporal <25. Conclusión La MP refractaria puede ocurrir en pacientes sometidos a cirugías en la columna lumbar por vía posterior. El manejo incluye medidas locales, medicamentos para el dolor neuropático e infiltración con corticoide en el ligamento inguinal. La cirugía descompresiva está reservada para los raros casos refractarios. Nivel de evidencia III; Estudio prospectivo observacional con serie de casos comparativos.

Em livros clássicos de anatomia é referida a existência de duas membranas, atlanto-occipital e atlanto-axial, participando do fechamento da região cranio-cervical. Entretanto, em frequentes procedimentos cirúrgicos que envolvem esta região, jamais detectamos a presença de tais membranas. Objetivo Estudar os aspectos anatômicos e as estruturas que participam do fechamento posterior dos espaços atlanto-occipital e atlanto-axial. Método Estudo de cortes histológicos de três fetos humanos e estudos anatômicos em 8 cadáveres humanos adultos. Resultados Em ambos os espaços, atlanto-occipital e atlanto-axial, encontramos uma aderência entre as estruturas musculares profundas e a dura-mater, sem as membranas atlanto-occipital e atlanto-axial descritas nos livros clássicos de anatomia. Conclusão Não foram encontradas as membranas atlanto-occipital e atlanto-axial no material estudado; os espaços atlanto-occipital e atlanto-axial são abertos permitindo expansões aponeuróticas entre os músculos profundos e a dura-mater.

Classic anatomical studies describe two membranes – atlanto-occipital and atlanto-axial in the posterior aspect of the craniocervical region. During many surgical procedures in this area, however, we have not found such membranes. Objective To clarify the anatomical aspects and structures taking part of the posterior atlanto-occipital and atlanto-axial area. Method Analysis of histological cuts of three human fetuses and anatomical studies of 8 adult human cadavers. Results In both atlanto-occipital and atlanto-axial areas, we have observed attachment between suboccipital deep muscles and the spinal cervical dura. However, anatomical description of such attachments could not be found in textbooks of anatomy. Conclusion Our study shows the absence of the classical atlanto-occipital and atlanto-axial membranes; the occipito-C1 and C1-C2 posterior intervals are an open area, allowing aponeurotic attachment among cervical dura mater and posterior cervical muscles.

Objetivo Comparar os lados direito e esquerdo no mesmo crânio nos pontos referenciais descritos e definir as diferenças craniométricas entre ambos. Método Realizamos mensurações em 50 crânios secos de humanos adultos comparando os lados direito e esquerdo. Resultados Como resultado, obtivemos as medidas da largura do seio sigmóideo na altura do ângulo sinodural maiores no lado direito em 78% dos casos e na altura do ponto digástrico em 72%. A largura do forame jugular foi também maior no lado direito em 84% dos casos. A distância do seio sigmóideo na altura do ângulo sinodural até a altura do ponto digástrico foi maior do lado direito em 64% dos casos, e a distância do seio sigmóideo na altura do ponto digástrico até o forame jugular foi maior do lado direito em 70% dos casos. Conclusão Diferenças craniométricas significativas foram encontradas entre os dois lados do crânio.

Objective To compare the right and left sides of the same skulls as far as the described landmarks are concerned, and establish the craniometric differences between them. Method We carried out measurements in 50 adult dry human skulls comparing both sides. Results The sigmoid sinus width at the sinodural angle level was larger on the right side in 78% of the cases and at the level of the digastric notch in 72%. The jugular foramen width was also larger on the right side in 84% of the cases. The sigmoid sinus distance at the level of the digastric notch was larger on the right side in 64% of the cases, and the sigmoid sinus distance at the level of the digastric notch to the jugular foramen was larger on the right side in 70% of the cases. Conclusion Significant craniometric differences were found between both sides of the same skulls.

OBJETIVO: Utilizar diferentes segmentos da coluna cervical em cadáveres para determinar quanto de massa lateral deve ser ressecada para adequada descompressão foraminal. MÉTODOS: Seis cadáveres foram usados e dissecados de modo a expor a região cervical posterior de C1 até a transição C7-T1. A massa lateral de cada vértebra foi medida bilateralmente antes da foraminotomia nos segmentos: C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6 e C6-C7. A foraminotomia foi realizada com "drill" de alta rotação e técnica microscópica. Três foraminotomias foram efetuadas: F1, F2, F3 em cada nível. As massas laterais foram medidas após procedimentos da foraminotomia e comparadas à medida inicial, criando uma porcentagem de massa lateral necessária para descompressão. O valor de cada face articular foi definido como 100%. RESULTADOS: Houve diferença estatística entre a quantidade de massa lateral ressecada entre cada foraminotomia (F1, F2, F3) no mesmo nível. Entretanto, não houve diferença estatística entre as foraminotomias em diferentes níveis. A porcentagem média de ressecção das massas laterais na foraminotomia F2 foi de 27,7% em C2-C3; 24,8% em C3-C4; 24,4% em C4-C5; 23,8% em C5-C6; 31,2% em C6-C7. Na foraminotomia F3, o nível que precisou de maior ressecção das massas laterais foi C6-C7, onde a foraminotomia variou entre 41,2% e 47,9%. CONCLUSÃO: Em todos os segmentos estudados, a remoção de aproximadamente 24 a 32% da articulação facetária permitiu exposição adequada do segmento foraminal com visualização do saco dural e da saída da raiz cervical.

OBJECTIVE: This study was designed to use different segments of the cervical spine in cadavers to determine how much lateral mass should be resected for adequate foraminal decompression. METHODS: Six cadavers were used. The region of the cervical spine from C1 to the C7-T1 transition was dissected and exposed. The lateral mass of each vertebra was measured bilaterally before the foraminotomy in the following segments: C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6 and C6-C7. The procedure was performed with a high-speed drill and through surgical microscopy. Three foraminotomies were performed (F1, F2, F3) in each level. Lateral masses were measured after foraminotomy procedures and compared to the initial measurement, creating a percentage of lateral mass needed for decompression.. The value of the entire surface was defined as 100%. RESULTS: There was a statistical difference between the amounts of the resected lateral mass through each foraminotomy (F1, F2, F3) at the same level. However, there was no statistical significant difference among the different levels. The average percentage of resection of the lateral masses in F2 were 27.7% at C2-C3, 24.8% at C3-C4, 24.4% at C4-C5 and 23.8% and 31.2% at C5-C6 and C6-C7, respectively. In F3, the level that needed greater resection of the lateral masses was C6-C7 level, where the average resection ranged between 41.2% and 47.9%. CONCLUSION: In all segments studied, the removal of approximately 24 to 32% of the facet joint allowed adequate exposure of the foraminal segment, with visualization of the dural sac and the exit of the cervical root.

OBJETIVO: Utilizar diferentes segmentos de la columna cervical en cadáveres para determinar cuánto de masa lateral debe ser resecada para la adecuada descompresión foraminal. MÉTODOS: Seis cadáveres fueron usados y disecados de modo a exponer la región cervical posterior de C1 hasta la transición C7-T1. La masa lateral de cada vértebra fue medida bilateralmente, antes de la foraminotomía, en los segmentos: C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6 y C6-C7. La foraminotomía fue realizada con "drill" de alta rotación y técnica microscópica. Se efectuaron tres foraminotomías: F1, F2, F3 en cada nivel. Las masas laterales fueron medidas después de procedimientos de foraminotomía y se compararon con la medida inicial, creando un porcentaje de masa lateral necesaria para descompresión. El valor de cada faz articular fue definido como siendo 100%. RESULTADOS: Hubo diferencia estadística entre la cantidad de masa lateral resecada entre cada foraminotomía (F1, F2, F3) en el mismo nivel. No obstante, no hubo diferencia estadística entre las foraminotomías en niveles diferentes. El porcentaje promedio de resección de las masas laterales, en la foraminotomía F2, fue de 27,7% en C2-C3; 24,8% en C3-C4; 24,4% en C4-C5; 23,8% en C5-C6; 31,2% en C6-C7. En la foraminotomía F3, el nivel que precisó de más resección de las masas laterales fue C6-C7, en el cual la foraminotomía varió entre 41,2% y 47,9%. CONCLUSIÓN: En todos los segmentos estudiados, la remoción de aproximadamente 24 a 32% de la articulación facetaria permitió tener exposición adecuada del segmento foraminal con visualización del saco dural y de la salida de la raíz cervical.

A laminoplastia é técnica clássica descrita por Hirabayashi em 1978 para descompressão do canal cervical sem utilizar prótese. A principal indicação é o tratamento da mielopatia espondilotica cervical sem instabilidade. Objetivo: Descrever modificação simples da técnica de laminoplastia clássica de Hirabayashi com resultados clínicos e radiográficos em 5 anos de acompanhamento. Resultados e Método: Foram acompanhados 86 pacientes. Em 80, foi feita descompressão por laminoplastia em 5 níveis (C3-C7); em 3, descompressão em 6 níveis (C2-T1); em 3, descompressao em 4 níveis (C3-C6). Em 23 casos (27%), foi realizada foraminotomia associada a descompressão medular. O acompanhamento dos pacientes foi feito utilizando a escala de Nurick. Em 76 pacientes (88%) houve melhora do grau de Nurick. Não houve mortalidade associada à técnica. O tempo médio do procedimento cirúrgico foi de 122 minutos. Em relação à avaliação radiográfica, houve aumento do diâmetro sagital médio do canal cervical de 11,2mm para 17,3mm. Não houve diferença estatística do ângulo C2-C7 nas avaliações antes e após o procedimento cirúrgico. Conclusão: A nova técnica de laminoplastia descrita no presente estudo foi segura, de fácil execução, efetiva, não utiliza protese e não há instabilidade do canal cervical.

The laminoplasty technique was devised by Hirabayashi in 1978 for patients diagnosed with multilevel cervical spondylotic myelopathy. Objective: To describe an easy modification of Hirabayashi’s method and present the clinical and radiological results from a five-year follow-up study. Method and Results: Eighty patients had 5 levels of decompression (C3-C7), 3 patients had 6 levels of decompression (C2-T1) and 3 patients had 4 levels of decompression (C3-C6). Foraminotomies were performed in 23 cases (27%). Following Nurick`s scale, 76 patients (88%) improved, 9 (11%) had the same Nurick grade, and one patient worsened and was advised to undergo another surgical procedure. No deaths were observed. The mean surgery time was 122 min. Radiographic evaluation showed an increase in the mean sagittal diameter from 11.2 mm at pretreatment to 17.3 mm post surgery. There was no significant difference between pretreatment and post-surgery C2-C7 angles. Conclusions: This two-open-doors laminoplasty technique is safe, easy and effective and can be used as an alternative treatment for cases of multilevel cervical spondylotic myelopathy without instability.

Descreve-se um suporte de cabeça para cirurgia da coluna vertebral, que permite a colocação da cabeça do paciente em alinhamento neutro com o corpo e monitorização da posição de olhos, boca, nariz e tubo orotraqueal, evitando danos decorrentes de mau posicionamento durante a cirurgia.

We describe a head support for spinal surgery that allows the placement of the patient's head in neutral alignment with the body and monitoring the position of the eyes, mouth, nose and orotracheal tube, preventing damages from poor positioning during surgery.

Se describe un soporte de cabeza para la cirugía de columna vertebral que permite la colocación de la cabeza del paciente en alineación neutra con el cuerpo y el control de la posición de ojos, boca, nariz y tubo oro-traqueal, evitando los daños causados por el posicionamiento incorrecto durante la cirugía.

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é estudar, em peças anatômicas; a relação entre os parafusos bicorticais pela técnica de Harms e Melcher e a artéria carótida interna. MÉTODOS: Nossa amostra consiste em cinco cadáveres. RESULTADOS: Os resultados encontrados foram: a média da menor distância entre o orifício de saída do parafuso e a borda medial da artéria carótida interna direita foi de 11,55 mm (com variação de 10,05 a 14,23 mm), enquanto do lado esquerdo a média foi de 7,50 mm (variando de 2,75 a 12,42 mm). A média da menor distância entre a borda posterior da artéria carótida interna e a cortical anterior da massa lateral de C1 à direita foi de 4,24 mm (variando de 2,08 a 7,48 mm), enquanto do lado esquerdo a média obtida foi de 2,98 mm (com variação de 1,83 a 3,83 mm). CONCLUSÃO: Os resultados encontrados estão de acordo com os estudos similares existentes na literatura que enfatizam a necessidade de uma avaliação imaginológica criteriosa da posição anatômica da artéria carótida interna antes da utilização de parafusos bicorticais na massa lateral de C1 por via posterior.

OBJECTIVE: The objective of this study is to study the relationship between bicortical screws and the internal carotid artery, in anatomical body parts, in screw fixation by the Harms and Melcher technique. METHODS: Our sample consisted of five cadavers. RESULTS: The results were as follows: the average shortest distance between the outlet of the screw and the medial edge of the right internal carotid artery was 11.55 mm (range 10.05 to 14.23 mm), while on the left side, the average was 7.50 mm (ranging from 2.75 to 12.42 mm). The average shortest distance between the posterior edge of the internal carotid artery and the anterior cortical C1 lateral mass on the right was 4.24 mm (ranging from 2.08 to 7.48 mm), while the left side, the average was 2.98 mm (ranging from 1.83 to 3.83 mm). CONCLUSION: The results are consistent with similar studies in the literature that emphasize the need for a careful assessment of images of anatomical position of the internal carotid artery prior to the use of bicortical screws in the C1 lateral mass by posterior access.

OBJETIVO: O objetivo de este estudio es, en las piezas anatómicas, la relación entre los tornillos bicorticales, mediante la técnica de Harms y Melcher, y la arteria carótida interna. MÉTODOS: La muestra se compone de cinco cadáveres. RESULTADOS: Los resultados fueron: la distancia más corta promedio, entre la salida del tornillo y el borde medial de la arteria carótida interna derecha, fue 11,55 mm (rango de 10,05 a 14,23 mm), mientras que, en la izquierda, el promedio fue 7,50 mm (rango 2,75 a 12,42 mm). La distancia más corta promedio, entre el borde posterior de la arteria carótida interna y la cortical anterior C1 de la derecha, fue 4,24 mm (que van desde 2,08 hasta 7,48 mm), mientras que, en el lado izquierdo, el promedio fue 2,98 mm. (que van desde 1,83 hasta 3,83 mm). Conclusión: Los resultados son consistentes con estudios similares en la literatura que hacen hincapié en la necesidad de una evaluación cuidadosa de las imágenes y posición anatómica de la arteria carótida interna, antes del uso de tornillos bicorticales de masa lateral de C1 por acceso posterior.

As fistulas arteriovenosas durais (FAVDs) podem se manifestar com sintomas agressivos, especialmente se existe drenagem cortical direta. Relatamos nossa experiência preliminar na embolização transarterial de FAVDs com drenagem cortical direta usando Onyx®. MÉTODO: Nove pacientes com FAVDs com drenagem cortical direta foram tratados: oito do tipo IV e uma do tipo III (Cognard). O tratamento consistiu na embolização transarterial usando Onyx-18®. Angiografias imediatas pós-tratamento, evolução clínica e angiografias de controle tardias foram estudadas. RESULTADOS: A oclusão completa da fístula foi alcançada em todos pacientes através de um só procedimento e injeção em apenas um pedículo arterial. No seguimento, oito pacientes ficaram livres de sintomas, um melhorou e nenhum deteriorou. Angiografias tardias de controle não mostraram evidência de FAVD recorrente. CONCLUSÃO: Nós recomendamos que a embolização transarterial com Onyx® das FAVDs com drenagem cortical direta, seja considerada como uma opção terapêutica, uma vez que mostrou ser factível, segura e efetiva.

Dural arteriovenous fistulas (DAVFs) may have aggressive symptoms, especially if there is direct cortical venous drainage. We report our preliminary experience in transarterial embolization of DAVFs with direct cortical venous drainage (CVR) using Onyx®. METHOD: Nine patients with DAVFs with direct cortical venous drainage were treated: eight type IV and one type III (Cognard). Treatment consisted of transarterial embolization using Onyx-18®. Immediate post treatment angiographies, clinical outcome and late follow-up angiographies were studied. RESULTS: Complete occlusion of the fistula was achieved in all patients with only one procedure and injection in only one arterial pedicle. On follow-up, eight patients became free from symptoms, one improved and no one deteriorated. Late angiographies showed no evidence of recurrent DAVF. CONCLUSION: We recommend that transarterial Onyx® embolization of DAVFs with direct cortical venous drainage be considered as a treatment option, while it showed to be feasible, safe and effective.

A craniotomia descompressiva (CD) é técnica utilizada para tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) pós-traumática. O objetivo do estudo foi determinar fatores prognósticos e complicações nos pacientes submetidos a esta técnica. Realizou-se estudo retrospectivo de 89 pacientes submetidos à CD unilateral para tratamento da HIC pós-traumática durante 30 meses. Utilizou-se testes do Qui-quadrado de independência e teste exato de Fisher para análise de fatores independentes de prognóstico. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (87%). A causa mais comum foi o acidente de trânsito (47%). A maioria apresentava traumatismo cranioencefálico grave (64%), 34% já apresentavam anisocoria. O achado tomográfico mais comum foi a associação entre tumefação cerebral e hematoma subdural agudo (64%). Em 34,8% dos pacientes houve complicações inerentes à técnica: coleção subdural (11,2%), hidrocefalia (7,9%) e infecção (15,7%). A escala de coma de Glasgow à admissão correlacionou-se estatisticamente como fator prognóstico (p=0,0309).

Decompressive craniotomy (DC) is applied to treat post-traumatic intracranial hypertension (ICH). The purpose of this study is to identify prognostic factors and complications of unilateral DC. Eighty-nine patients submited to unilateral DC were retrospectively analyzed over a period of 30 months. Qui square independent test and Fisher test were used to identify prognostic factors. The majority of patients were male (87%). Traffic accidents had occurred in 47% of the cases. 64% of the patients had suffered severe head injury, while pupillary abnormalities were already present in 34%. Brain swelling plus acute subdural hematoma were the most common tomographic findings (64%). Complications occurred in 34.8% of the patients: subdural effusions in 10 (11.2%), hydrocephalus in 7 (7.9%) and infection in 14 (15.7%). The admittance Glasgow coma scale was a statistically significant predictor of outcome ( p=0.0309).

A lombociatalgia é condição clínica associada à dor intensa e alterações funcionais. O objetivo do presente estudo foi examinar a eficácia da infiltração de corticóide pela via epidural interlaminar no tratamento da dor da lombociatalgia. Foram avaliados, retrospectivamente, sessenta pacientes com lombociatalgia que foram submetidos à administração epidural interlaminar, em sequência, de 40 mg de metilprednisolona e 7 mL de bupivacaína a 0,25%. Os pacientes foram avaliados em relação à dor de acordo com a escala visual analógica (EVA) e o grau de comprometimento funcional de acordo com a Organização Mundial de Saúde antes e, uma e, seis meses após o início do tratamento. Independentemente do valor inicial da EVA, todos os pacientes diminuíram o escore de dor após um e, seis meses de acompanhamento (p<0.05). Entretanto, apenas os pacientes com baixo grau de comprometimento funcional apresentaram melhora após o tratamento (p<0.05). Não foram observados efeitos colaterais após as injeções de corticóide epidural. Concluindo, a injeção epidural interlaminar de corticóide em associação com anestésico local pode ser benéfico, por pelo menos seis meses, como terapia coadjuvante no tratamento conservador da dor da lombociatalgia.

Lumbosciatica is a common condition which is associated with significant pain and disability. The aim of the present study was to examine the efficacy of interlaminar epidural corticosteroid infiltration in the treatment of lumbosciatic pain. We evaluated retrospectively sixty patients with lumbosciatic pain that a sequential interlaminar epidural administration of 40 mg methylprednisolone in 7 mL bupivacaine 0.25% was administered. Each patient was interviewed and asked about the pain according to visual analogue scale (VAS) and the level of disability according to World Health Organization previously of the epidural corticosteroid infiltration and, 1 and, 6 months after starting therapy. Independently of the initial VAS value, all patients decreased their pain score after one and six months of follow-up (p<0.05). However, only the patients with a low grade of disability showed an improvement after the treatment (p<0.05). No side effects were reported after epidural corticosteroid injections. In conclusion, interlaminar epidural corticosteroid injection in association with local anesthetic may be useful, at least for six months, as additional therapy of the conservative management of lumbosciatic pain.

INTRODUÇÃO: A craniectomia descompressiva (CD) é técnica utilizada para tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) pós-traumática. Sua indicação ainda não está bem definida na população pediátrica. OBJETIVO: Relatar a utilização desta técnica em sete casos pediátricos. MÉTODO: Estudo retrospectivo de sete pacientes (2 a 17 anos) que receberam CD unilateral para tratamento de HIC. Todos tiveram monitorização pós-operatória da pressão intracraniana (PIC) e a CD foi classificada em ultra-precoce (<6h), precoce (6-12h) e tardia (>24h) de acordo com o seu tempo de realização após o trauma. O seguimento mínimo foi seis meses. RESULTADOS: Os pacientes foram seguidos por tomografia e quadro clínico, sendo classificados de acordo com a Escala de Outcome de Glasgow (GOS). Três pacientes faleceram (GOS1), um estava em estado vegetativo (GOS2), dois com déficit neurológico moderado (GOS3 e 4) e um com reabilitação funcional completa (GOS5) à época da alta hospitalar. Após período mínimo de seis meses, o paciente que estava em estado vegetativo e um dos que tinha déficit neurológico moderado melhoraram. Perdeu-se seguimento do paciente com alta em GOS4. Como complicação, ocorreram coleção subdural (2), hidrocefalia (1) e infecção superficial (1). Dos quatro que sobreviveram, dois receberam cranioplastia autóloga e os outros dois, heteróloga. CONCLUSÃO: A CD é método eficaz para redução da PIC, mas não é isenta de complicações. Sua aplicação ainda não está bem definida na população pediátrica, carecendo de estudos multicêntricos.

INTRODUCTION: Decompressive craniectomy (DC) is a surgical technique used to treat patients with elevated intracranial pressure often found in head injury. Its indication remains a controversial issue in the pediatric population. OBJECTIVE: To report seven cases managed with this technique. Method: Retrospective study of seven patients, aged from 2 to 17 years, treated with unilateral DC due to increased intracranial pressure (ICP) as a consequence of head injury. All patients had ICP monitored post operatively and the DC classified as ultra-early (<6h), early (6-12h) or late (>24h) according to the time of its application. The minimum follow-up was six months. RESULTS: Patients were evaluated with CT scans and clinical exams, and graded according the Glasgow Outcome Scale (GOS). Three patients deceased (GOS1), one was in vegetative state (GOS2), two recovered but still requiring nursing care (GOS3 and 4), and one had a full recovery (GOS5) at hospital discharge. After six months the GOS2 and a GOS3 patients achieved full recovery (GOS5). Subdural collection (2), hydrocephalus (1) and superficial infection (1) occurred as complication. Two patients had autologous cranioplasty and the other two heterologous cranioplasty. CONCLUSION: Decompressive craniectomy remains a feasible treatment method to lower the ICP, but is not safe from complications. A multicentric study should be done for appropriate protocol treatment of pediatric patients.

Grandes lesões que ocupam bilateralmente o espaço incisural posterior são de difícil abordagem cirúrgica pelos acessos clássicos. Recentemente, Kawashima et al. descreveram, em peças anatômicas, uma modificação do acesso occipital transtentorial, o acesso occipital bitranstentorial-falcino, para abordagem de grandes lesões que ocupam bilateralmente o espaço incisural posterior. Retata-se um caso de grande meningioma falco-tentorial que ocupava o espaço incisural posterior bilateralmente. O acesso occipital bitranstentorial-falcino permitiu exérese completa da lesão sem déficit no pós-operatório.

Lesions located in the bilateral posterior incisural space are difficult to treat due to limited exposure. The classical approaches to this area are limited for lesions located bilaterally and especially when the lesion extends also below the tentorium as it may occur with meningiomas. Kawashima et al. reported, in anatomic studies, a new occipital transtentorial approach: the occipital bi-transtentorial/falcine approach, to treat such lesions. We present a patient with a large falcotentorial meningioma, located bilaterally in the posterior incisural space. The occipital bi-transtentorial/falcine approach allowed an excellent surgical exposure and complete tumor removal with an excellent patient outcome.

Realizou-se análise de 22 pacientes portadores de tumores e lesões vasculares (malformações arteriovenosas e aneurismas) das regiões posteriores do giro parahipocampal e do pulvinar do tálamo e operados pelo acesso supratentorial-infraoccipital. Em quinze pacientes com tumor, a ressecção foi completa em seis e parcial em nove. Os cinco pacientes com malformação arteriovenosa foram submetidos a exérese total da lesão. Realizou-se também o estudo anatômico deste acesso em cinco segmentos cefálicos (dez lados). Os resultados cirúrgicos e do estudo anatômico sugerem que o acesso supratentorial-infraoccipital representa opção para abordar lesões do pulvinar do tálamo e do lobo temporal posteromedial que afloram na fissura transversa do cérebro.

Twenty-two patients harboring tumors or vascular lesions (AVMs and aneurysms) located at the posterior aspect of the parahipocampal gyrus and the pulvinar of thalamus operated by supratentorial-infraoccipital approach were analysed. Total resection was achieved in all five AVM patients as well as in six out of fifteen tumor patients. This approach was performed in five anatomical specimens (ten approaches); It results, along with the surgical results, allow this approach to be considered a good option for lesions of the pulvinar of thalamus and postero-medial temporal lobe which are evident at the transverse fissure.

É proposta modificação do acesso supraorbital com a finalidade de facilitar a abordagem das regiões mediais das fossas anterior e média (região suprasselar). Ela consiste em estender a craniotomia frontal até a linha média e realizar a abordagem inter-hemisférica: acesso supraorbital inter-hemisférico ou frontopolar. Foram estudadas as bases anatômicas desse acesso em oito cabeças de cadáveres. Os resultados desse estudo demonstram que o acesso supraorbital inter-hemisférico possibilita a abordagem das estruturas mediais da base da fossas anterior e média, com retração cerebral mínima e larga exposição.

A modification of the supraorbital approach is proposed in order to improve the access to the medial portions of the anterior and middle fossas (supraselar region). It consists of a midline extension of the frontal craniotomy along with an interhemispheric approach: interhemispheric supraorbital or frontopolar approach. The anatomical basis of this approach were studied in eight cadaveric heads. Its results demonstratete that this approach adequaly access the medial structures of the anterior and medial fossas with minimal brain retraction and wide exposure.

O papel da craniotomia descompressiva (CD) no tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) refratária ainda não está estabelecido na literatura. Atualmente é recomendada como opção, pois há deficiência de trabalhos classe I ou II que suportem seu emprego. Trabalhos recentes têm avaliado a eficácia da CD quando aplicada precocemente no tratamento da HIC pós traumática. No presente trabalho analisam-se 21 pacientes nos quais a CD foi realizada precocemente. A maioria dos pacientes apresentava traumatismo cranioencefálico grave (Escala de coma glasgow <9) e tomografia de crânio evidenciando tumefação cerebral (brain swelling) ou hematoma subdural agudo. A principal complicação inerente à técnica foi a hidrocefalia (28,5%). Boa reabilitação social ocorreu em 11 pacientes (52,5%). Parece que a CD, quando realizada precocemente, é eficaz no tratamento da HIC refratária, ressaltando-se ainda a necessidade de estudos classe I e II que suportem esta opinião.

There is no clear role for decompressive craniotomy (DC) for the intracranial hypertension (ICH) treatment in the literature. Actually, there is a lack of class I or II published data for DC, so it is recomended as a second tier option for the refractory ICH. Recent studies has analized the role of early DC for pos traumatic ICH. The present study analizes 21 patients who has received the early DC for the treatment of traumatic ICH. The majority of the patients had Glasgow Coma Scale < 9 and harboring a brain swelling or acute subdural hematoma at cranial computadorized tomography. Hydrocephalus was frequent after DC (28.5%). Good results were obtained in 11 patients (52.5%). We favour the early application of DC for pos traumatic hypertension.