ABSTRACT Objective To identify the prevalence of nursing process documentation in hospitals and outpatient clinics administered by the São Paulo State Department of Health. Method A descriptive study conducted through interviews with nurses responsible for 416 sectors of 40 institutions on the documentation of four phases of the Nursing Process (data collection, diagnosis, prescription and evaluation) and nursing annotations. Results Of the 416 sectors studied, 89.9% documented at least one phase; 56.0% documented the four phases; 4.3% only documented nursing annotations; 5.8% did not document any phase, nor did the nursing notes. The types of sectors which were less documented were: ambulatory, diagnostic support, surgical center and obstetric center; while the ones which were most documented included: intensive care units, emergency rooms and hospitalization units. The data collection and diagnosis were the least documented phases, both in 78.8% of the sectors. Conclusion Most of the studied sectors document the Nursing Process and do nursing annotations, but there are sectors where documentation does not meet formal requirements. The viability of documentation of all the Nursing Process phases in certain types of sectors needs to be better studied.
RESUMEN Objetivo Identificar la prevalencia de documentación del Proceso de Enfermería en los hospitales y ambulatorios administrados por la Secretaría de Estado de la Salud de São Paulo. Método Estudio descriptivo, llevado a cabo mediante entrevistas con enfermeros responsables de 416 sectores de 40 centros acerca de la documentación de cuatro fases del Proceso de Enfermería (inventario de datos, diagnóstico, prescripción y evolución) y de apuntes de enfermería. Resultados De los 416 sectores estudiados, el 89,9% documentaban por lo menos una fase; el 56,0% documentaban las cuatro fases; el 4,3% documentaban solo apuntes de enfermería; el 5,8% no documentaban ninguna fase, ni los apuntes de enfermería. Los tipos de sectores que menos documentaban fueron: ambulatorio, apoyo diagnóstico, quirófano y centro obstétrico; los que más documentaban: unidades de cuidados intensivos, urgencias y unidades de estancia hospitalaria. El inventario de datos y el diagnóstico fueron las bases menos documentadas, ambas en el 78,8% de los sectores. Conclusión La mayor parte de los sectores estudiados documenta el Proceso de Enfermería y hace apuntes de enfermería, pero hay sectores en los que la documentación no corresponde a los requerimientos formales. La factibilidad de la documentación de todas las fases del Proceso de Enfermería en determinados tipos de sectores necesita ser más bien estudiada.
RESUMO Objetivo Identificar a prevalência de documentação do Processo de Enfermagem nos hospitais e ambulatórios administrados pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Método Estudo descritivo, realizado por meio de entrevistas com enfermeiros responsáveis por 416 setores de 40 instituições sobre a documentação de quatro fases do Processo de Enfermagem (levantamento de dados, diagnóstico, prescrição e evolução) e de anotações de enfermagem. Resultados Dos 416 setores estudados, 89,9% documentavam pelo menos uma fase; 56,0% documentavam as quatro fases; 4,3% documentavam apenas anotações de enfermagem; 5,8% não documentavam nenhuma fase, nem as anotações de enfermagem. Os tipos de setores que menos documentavam foram: ambulatório, apoio diagnóstico, centro cirúrgico e centro obstétrico; os que mais documentavam: unidades de terapia intensiva, prontos-socorros e unidades de internação. O levantamento de dados e o diagnóstico foram as fases menos documentadas, ambas em 78,8% dos setores. Conclusão A maior parte dos setores estudados documenta o Processo de Enfermagem e faz anotações de enfermagem, mas há setores em que a documentação não corresponde às exigências formais. A viabilidade da documentação de todas as fases do Processo de Enfermagem em determinados tipos de setores precisa ser mais bem estudada.
