Abstract Background Stroke is a major cause of disability worldwide and a neurological emergency. Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are effective in the reperfusion of the parenchyma in distress, but the impossibility to determine the exact time of onset was an important cause of exclusion from treatment until a few years ago. Objectives To review the clinical and radiological profile of patients with unknown-onset stroke, the imaging methods to guide the reperfusion treatment, and suggest a protocol for the therapeutic approach. Methods The different imaging methods were grouped according to current evidence-based treatments. Results Most studies found no difference between the clinical and imaging characteristics of patients with wake-up stroke and known-onset stroke, suggesting that the ictus, in the first group, occurs just prior to awakening. Regarding the treatment of patients with unknown-onset stroke, four main phase-three trials stand out: WAKE-UP and EXTEND for intravenous thrombolysis, and DAWN and DEFUSE-3 for mechanical thrombectomy. The length of the therapeutic window is based on the diffusion weighted imaging–fluid-attenuated inversion recovery (DWI-FLAIR) mismatch, core-penumbra mismatch, and clinical core mismatch paradigms. The challenges to approach unknown-onset stroke involve extending the length of the time window, the reproducibility of real-world imaging modalities, and the discovery of new methods and therapies for this condition. Conclusion The advance in the possibilities for the treatment of ischemic stroke, while guided by imaging concepts, has become evident. New studies in this field are essential and needed to structure the health care services for this new scenario. emergency distress ago unknownonset unknown evidencebased evidence treatments wakeup wake up knownonset known ictus group awakening phasethree phase three out WAKEUP WAKE UP DEFUSE3 DEFUSE 3 DEFUSE- imaging–fluidattenuated imagingfluidattenuated imaging–fluid attenuated fluid DWIFLAIR DWI FLAIR (DWI-FLAIR corepenumbra penumbra paradigms realworld real world modalities condition concepts evident scenario fluidattenuated imagingfluid

Resumo Antecedentes O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, e uma emergência neurológica. A trombólise intravenosa e a trombectomia mecânica são eficazes na reperfusão do parênquima em sofrimento, mas a impossibilidade de determinar o tempo exato de início era uma causa importante de exclusão ao tratamento até alguns anos atrás. Objetivos Revisar o perfil clínico-radiológico dos pacientes com AVC de tempo indeterminado, os métodos de imagem para guiar o tratamento de reperfusão, e sugerir um protocolo para a abordagem terapêutica. Métodos Os diferentes métodos de imagem foram agrupados de acordo com os tratamentos atuais baseados em evidências. Resultados A maioria dos estudos não encontrou diferença entre as características clínicas e de imagem dos pacientes com AVC reconhecido ao despertar e AVC de tempo definido, o que sugere que o icto, no primeiro grupo, ocorre próximo ao acordar. Quanto ao tratamento do AVC de tempo indeterminado, quatro grandes estudos na fase três sobressaem: WAKE-UP e EXTEND para trombólise intravenosa, e DAWN e DEFUSE-3 para trombectomia mecânica. A ampliação da janela terapêutica fundamenta-se nos paradigmas de incompatibilidade da imagem ponderada de difusão–recuperação da inversão atenuada por fluidos (diffusion weighted imaging–fluid-attenuated inversion recovery, DWI-FLAIR, em inglês), do núcleo isquêmico e penumbra, e clínico-radiológico. Os desafios na abordagem do AVC de tempo indeterminado envolvem a ampliação da janela terapêutica, a reprodutibilidade das modalidades de imagem no mundo real, e a identificação de novos métodos e tratamentos para essa condição. Conclusão É evidente o avanço nas possibilidades de tratamento do AVC isquêmico guiado pelos conceitos de imagem. Novos estudos nesse campo são essenciais, com necessidade de estruturar os serviços de saúde para esse novo cenário. (AVC neurológica sofrimento atrás clínicoradiológico clínico radiológico evidências definido icto grupo acordar sobressaem WAKEUP WAKE UP DEFUSE3 DEFUSE 3 DEFUSE- fundamentase fundamenta se difusãorecuperação difusão recuperação diffusion imaging–fluidattenuated imagingfluidattenuated imaging–fluid attenuated imaging fluid recovery DWIFLAIR, DWIFLAIR DWI FLAIR, FLAIR DWI-FLAIR inglês, inglês , inglês) penumbra clínicoradiológico. radiológico. real condição essenciais cenário fluidattenuated imagingfluid

ABSTRACT BACKGROUND: Stroke is the second leading cause of death in Brazil and the main cause of disability. Inability to identify alarm signals causes delays in seeking emergency services, thereby leading to a worse prognosis. OBJECTIVES: To assess the population's knowledge of how to recognize and prevent stroke. DESIGN AND SETTING: Prospective cross-sectional study on data derived from a questionnaire that was administered during the 2016 World Stroke Campaign, launched in the city of São Paulo, Brazil. METHODS: Data on 806 interviewees were evaluated using descriptive statistics and univariate and multivariate analyses. RESULTS: Among all the interviewees, 52.1% knew how to conceptualize stroke; 70.07% knew someone who had suffered a stroke; and 29.03% listed three or more risk factors. Only 27.5% mentioned controlling high blood pressure as a preventive measure. In the event of witnessing a stroke, 57.8% would call the emergency service and 2.9% would check the timing. Less educated individuals were 5.6 times more likely (95% confidence interval, CI 3.45-9.02) to have poor knowledge of stroke, compared with the more educated group. Knowing someone who had had a stroke reduced the chances of not knowing the terms relating to the disease (odds ratio, OR = 0.56; 95% CI 0.4-0.78). CONCLUSIONS: Despite the severity and prevalence of stroke, the population still has little information on this disease. In this context, the importance of mounting campaigns to improve prevention and treatment and to contribute to healthcare policies becomes evident.

RESUMO. Pacientes com lesões cerebrais podem apresentar atitudes anormais em relação a seus déficits. Um exemplo é a misoplegia, uma aversão excessiva em relação ao membro com déficit, podendo estar associado a ódio à paralisia e maus tratos verbais ou físicos contra os membros paralisados. Ainda há poucos estudos e relatos sobre esse distúrbio na literatura, evidenciando a importância de um relato de caso de um paciente portador de misoplegia e demência vascular.

ABSTRACT. Brain-damaged patients can develop abnormal attitudes towards their deficits. Misoplegia is one such example, involving exaggerated aversion to an impaired limb, sometimes associated with hatred of paresis and verbal or physical abuse directed at the paretic limb. Few studies or reports on this disorder are available in the literature, prompting the present case report of a patient with misoplegia and vascular dementia.

RESUMO A afasia é uma complicação frequente e devastadora do acidente vascular cerebral (AVC), que não poupa nem mesmo os grandes escritores. Nesses casos, de repente, perde-se não apenas uma das funções cognitivas mais importantes, mas o ato de colocar a beleza no mundo. Discutimos o caso de três escritores que precisaram abandonar sua arte compulsoriamente devido a uma doença cerebrovascular: Charles Baudelaire, Ralph Waldo Emerson e Stendhal. Todos eles foram escritores magníficos, unidos pela excelência em literatura e por um destino inevitável que restringia sua arte a apenas algumas palavras. Eles também são exemplos da proximidade da Neurologia com a Arte, a História e a Literatura.

ABSTRACT Aphasia is a frequent and devastating stroke complication that does not spare even great writers. In these cases, not only one of the highest cognitive functions is suddenly lost but also the act of bringing beauty into the world. Herein, we discuss the case of three writers who had to abandon their art compulsorily due to a cerebrovascular disease: Charles Baudelaire, Ralph Waldo Emerson, and Stendhal. They were magnificent writers, united by excellence in literature and an inevitable destiny that restricted their art to just a few words. They are also examples of the proximity of Neurology to Art, History, and Literature.

RESUMO Introdução: A terapia com estatinas tornou-se um dos avanços mais importantes na prevenção secundária do acidente vascular cerebral (AVC). Objetivo: Fornecer evidências de dados do mundo real para avaliar associações detalhadas entre a prevenção secundária do AVC e o uso de estatinas no Brasil. Métodos: Realizamos um estudo de coorte prospectivo, incluindo pacientes consecutivos com diagnóstico de AVC isquêmico. Os indivíduos foram classificados em grupos sem estatinas, sinvastatina 20 mg, sinvastatina 40 mg e estatina de alta potência. Também registramos o início da terapêutica com estatinas, o uso prévio de estatinas, a adesão à medicação e se houve descontinuação da terapia. Após dois anos, foram avaliados o resultado funcional, a recorrência do AVC, os principais eventos cardiovasculares e a mortalidade. Resultados: Entre os 513 pacientes incluídos em nossa coorte, havia 96 (18,7%) pacientes sem estatinas, 169 (32,9%) com sinvastatina 20 mg, 202 (39,3%) com sinvastatina 40 mg e 46 (9,0%) com estatinas de alta potência. Pacientes sem estatinas apresentaram maior risco de recorrência de AVC e piores resultados funcionais. Em relação à etiologia, foram observadas evidências do benefício das estatinas nos casos de aterosclerose de grandes artérias, oclusão de pequenos vasos e AVC de causa indeterminada. Aqueles com baixa adesão às estatinas ou que interromperam o uso tiveram pior prognóstico após o AVC, enquanto o início precoce do uso de estatinas foi associado a melhores resultados. Pacientes com sinvastatina 40 mg e estatinas de alta potência apresentaram melhor recuperação funcional ao longo do período de acompanhamento. Conclusões: As estatinas desempenham um importante papel no tratamento do AVC isquêmico, prevenindo sua recorrência e eventos cardiovasculares e melhorando o desempenho funcional.

ABSTRACT Background: Statin therapy has become one of the most important advances in stroke secondary prevention. Objective: To provide evidence from real-world data for evaluating detailed associations between secondary prevention of stroke and statin use in Brazil. Methods: We conducted a prospective cohort study including consecutive patients diagnosed with an ischemic stroke. Subjects were classified into non-statin, simvastatin 20 mg, simvastatin 40 mg, and high-potency statin groups. We also registered the onset of statin therapy, previous use of statins, the adherence to medication, and if there was discontinuation of the therapy. After two years, the functional outcome, stroke recurrence, major cardiovascular events, and mortality were assessed. Results: Among the 513 patients included in our cohort, there were 96 (18.7%) patients without statins, 169 (32.9%) with simvastatin 20 mg, 202 (39.3%) with simvastatin 40 mg, and 46 (9.0%) with high-potency statins. Patients without statins were at increased risk of stroke recurrence and worse functional outcomes. Concerning etiology, evidence of beneficial use of statins was observed in cases of large-artery atherosclerosis, small-vessel occlusion, and stroke of undetermined cause. Those who presented poor adherence to statins or discontinuation of the treatment had worse prognosis after stroke whereas the early onset of statins use was associated with better outcomes. Patients with simvastatin 40 mg and high-potency statins presented the best functional recovery throughout the follow-up. Conclusions: Statins play an important role in the treatment of ischemic stroke, preventing stroke recurrence and cardiovascular events, and improving functional performance.

RESUMO Objetivo: verificar o efeito do programa de intervenção fonoaudiológica em pacientes com afasia não fluente após AVC na tarefa de fluência verbal em categorias semânticas e fonológicas. Método: Foram analisados casos de pacientes com diagnóstico de afasia de Broca e transcortical motora, secundárias ao AVC. Os pacientes realizaram o teste de fluência verbal (FAS, categorias fonológicas /p/ /l/, e semânticas “frutas” e “nomes”) e foram submetidos à intervenção fonoaudiológica, que foi constituída por 10 sessões de terapia realizadas de forma individual, semanalmente, com duração de uma hora. O programa de intervenção fonoaudiológica foi desenvolvido pelos autores deste estudo, contou com a realização de atividades de linguagem visando estimular e desenvolver estratégias para melhorar o acesso da linguagem expressiva do paciente afásico. Após o término do período de intervenção, os pacientes foram reavaliados, tendo sido realizada novamente a prova de fluência verbal. Resultados: GA contou com dez participantes (nove com afasia de Broca e um com afasia transcortical motora). Foi observada melhora estatisticamente significante na tarefa de fluência verbal pós-intervenção fonoaudiológica (p < 0,001). Conclusão: Observamos que a intervenção fonoaudiológica de linguagem proposta foi eficiente para apresentar melhora, com resultado estatisticamente significante na prova de fluência verbal para GA.

ABSTRACT Purpose: the objective of this paper is to verify the effect of speech therapy intervention program in patients with non-fluent aphasia due to stroke in language tasks related to verbal fluency in semantic and phonological categories. Methods: Patients with aphasia due to stroke were selected to take part in this study. Two groups were formed: diagnosed patients with Broca/transcortical motor aphasia (GA), and a control group (healthy individuals). GA took a fluency verbal task (FAS, other complementary categories: phonological /p/ /l/ and semantic: “fruits” and “names”). These patients were all engaged in a language intervention program developed by the authors of this study. GA received speech therapy sessions (ten sessions lasting for an hour once a week), following a specific language program. After the sessions, the patients were re-evaluated. Results: GA had statistical significant improvement in the verbal fluency task after the speech therapy program (p-value < 0,001). Conclusion: The speech language therapy program we proposed was efficient enough to show improvement in the results for GA in the verbal fluency task.

RESUMO As dissecções arterais cervicais correspondem somente a uma pequena proporção dos casos de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, mas despertam interesse científico devido à sua alta variabilidade clínica. Objetivos: Este estudo destina-se a avaliar os fatores de risco, desfechos clínicos, comparar o tratamento com anticoagulação e antiagregação, e avaliar o prognóstico desses pacientes. Métodos: Estudo observacional, retrospectivo utilizando dados de prontuários de pacientes com dissecção arterial cervical entre os períodos de janeiro de 2010 e agosto de 2015. Resultados: O número de pacientes foi 41. A idade foi de 19 a 75 anos, com idade média de 44,5 anos. O fator de risco mais comum encontrado foi o tabagismo. Antiagregação foi utilizada na maioria dos pacientes (65,5%); 43% dos pacientes apresentaram recanalização em seis meses, sendo esta mais frequentemente observada nos pacientes que receberam anticoagulação (p = 0,04). Conclusão: A presença de doença aterosclerótica é considerada rara em pacientes com dissecção arterial cervical. Entretanto, nosso estudo encontrou alta frequência de hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemia. A escolha pela terapia antitrombótica permanece controversa e dependerá do julgamento clínico do médico; os resultados clínicos com anticoagulação ou antiagregação foram similares, mas houve maior taxa de recanalização no grupo tratado com anticoagulação. A recorrência de dissecação arterial cervical e AVC foi considerada rara e o curso, favorável.

ABSTRACT Cervical arterial dissection accounts for only a small proportion of ischemic stroke but arouses scientific interest due to its wide clinical variability. Objective: This study aimed to evaluate its risk factors, outline its clinical characteristics, compare treatment with antiaggregation or anticoagulation, and explore the prognosis of patients with cervical arterial dissection. Methods: An observational, retrospective study using data from medical records on patients with cervical arterial dissection between January 2010 and August 2015. Results: The total number of patients was 41. The patients' ages ranged from 19 to 75 years, with an average of 44.5 years. The most common risk factor was smoking. Antiaggregation was used in the majority of patients (65.5%); 43% of all patients recanalized in six months, more frequently in patients who had received anticoagulation (p = 0.04). Conclusion: The presence of atherosclerotic disease is considered rare in patients with cervical arterial dissection; however, our study found a high frequency of hypertension, smoking and dyslipidemia. The choice of antithrombotic remains controversial and will depend on the judgment of the medical professional; the clinical results with anticoagulation or antiaggregation were similar but there was more recanalization in the group treated with anticoagulation; its course was favorable in both situations. The recurrence of cervical arterial dissection and stroke is considered a rare event and its course is favorable.

RESUMO O presente texto apresenta um relato histórico da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, incluindo detalhes da sua fundação, estruturação, dificuldades e principais realizações.

ABSTRACT The present article provides the historical background of the Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (Brazilian Society for Cerebrovascular Diseases), including details on its function, structure, challenges and main achievements.

RESUMO O acidente vascular cerebral é atualmente a segunda causa de morte no Brasil. São frequentes os relatos de médicos neurologistas sobre a ausência de recursos adequados para o atendimento do AVC, no entanto, não existem dados objetivos sobre essa percepção. Objetivo Analisar a percepção de médicos neurologistas sobre as condições para o atendimento de AVC no Brasil. Métodos Neste estudo foi realizada pesquisa por questionário anônimo com médicos neurologistas de todo o Brasil, perguntando-se as principais deficiências para o atendimento, com foco na estrutura física, infraestrutura (métodos diagnósticos, transporte do doente, disponibilidade de leitos, equipe multiprofissional). Resultados As principais deficiências são apontadas; no setor público notou-se as piores condições, em todos os itens pesquisados. No setor privado, as condições são melhores. Conclusões As condições de atendimento são piores no setor público, tanto de infraestrutura quanto de recursos humanos. Futuras políticas de saúde pública para prevenção e tratamento do AVC deveriam ser elaboradas levando em consideração a percepção do neurologista.

ABSTRACT Stroke is currently the second leading cause of death in Brazil. Neurologists’ reports on the absence of adequate resources for stroke care are frequent; however, there are no objective data on this perception. Objective To assess the perception of neurologists of stroke care conditions in Brazil. Methods Neurologists from all over Brazil were surveyed by means of an anonymous questionnaire about the main shortcomings in stroke care, focusing particularly on physical structure and infrastructure (diagnostic methods, patient transport, availability of beds, multi-professional team). Results The main shortcomings are indicated: the worst conditions, among all items surveyed, were found in the public sector. In the private sector, conditions were better. Conclusions Care conditions are worse in the public sector with regard to both infrastructure and human resources. Future public health policies for the prevention and treatment of stroke should be formulated, taking into consideration neurologists’ perceptions.

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: Patients undergoing the same neuromodulation protocol may present different responses. Computational models may help in understanding such differences. The aims of this study were, firstly, to compare the performance of aphasic patients in naming tasks before and after one session of transcranial direct current stimulation (tDCS), transcranial magnetic stimulation (TMS) and sham, and analyze the results between these neuromodulation techniques; and secondly, through computational model on the cortex and surrounding tissues, to assess current flow distribution and responses among patients who received tDCS and presented different levels of results from naming tasks. DESIGN AND SETTING: Prospective, descriptive, qualitative and quantitative, double blind, randomized and placebo-controlled study conducted at Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. METHODS: Patients with aphasia received one session of tDCS, TMS or sham stimulation. The time taken to name pictures and the response time were evaluated before and after neuromodulation. Selected patients from the first intervention underwent a computational model stimulation procedure that simulated tDCS. RESULTS: The results did not indicate any statistically significant differences from before to after the stimulation.The computational models showed different current flow distributions. CONCLUSIONS: The present study did not show any statistically significant difference between tDCS, TMS and sham stimulation regarding naming tasks. The patients’responses to the computational model showed different patterns of current distribution.

RESUMO Introdução: o tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) tem diminuído a morbidade e a mortalidade por infecções oportunistas nesses pacientes e, portanto, aumentado a sobrevida. Essa nova realidade tem mudado o espectro de doenças que afetam esses pacientes. Objetivo: discutir a associação entre HIV e ocorrência de aneurismas cerebrais. Método: foi realizada revisão da literatura utilizando bancos de dados médicos. Foram pesquisados os seguintes descritores: "HIV e aneurismas intracranianos", "aneurismas intracranianos e síndrome da imunodeficiência adquirida", aneurismas, cérebro e HIV. Resultados: a relação entre a infecção pelo HIV e a formação de aneurismas parece ser real; porém, ainda faltam dados que confirmem a fisiopatologia dessa condição e seu melhor tratamento. Conclusão: existem novos sinais e sintomas, que devem ser estudados e pesquisados, relacionando o HIV com outras alterações previamente desconhecidas.

SUMMARY Introduction: the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) infection has been decreasing patient morbidity and mortality by opportunistic infections and, thus, survival has increased. This new reality has been changing the spectrum of diseases affecting such patients. Objective: to discuss the association between HIV and the emergence of aneurysmal brain injuries. Method: it was performed a literature review using medical database. The following descriptors were searched: "Intracranial Aneurysms and HIV", "Intracranial Aneurysms and Acquired Immunodeficiency Syndrome," "aneurysm and brain and HIV". Results: after performed a literature review, it was observed that the relationship between HIV infection and the formation of aneurysms appears to be real, however, it still lacks data to confirm the pathophysiology of this condition and its best treatment. Conclusion: there are new signs and symptoms that should be studied and researched relating HIV with other changes not previously known.

CONTEXTO E OBJETIVO: Estudos prévios em animais e humanos mostram que a estimulação transcraniana por corrente contínua pode induzir neuroplasticidade significante e duradoura e pode melhorar a recuperação de linguagem na afasia. O objetivo do estudo foi descrever uma coorte de pacientes com afasia após acidente vascular cerebral que foi tratada com estimulação transcraniana por corrente contínua. TIPO DO ESTUDO E LOCAL: Estudo de coorte único prospectivo realizado em um hospital público universitário. MÉTODO: Dezenove pacientes com afasia crônica receberam 10 sessões de estimulação transcraniana por corrente contínua com duração de 20 minutos de cada, corrente de 2 mA em dias consecutivos (anodo posicionado em área supraorbital e catodo no cortes motor contraleral). Foram analisadas as seguintes variáveis antes e depois de 10 sessões de neuromodulação: compreensão de linguagem oral, cópia, ditado, leitura, escrita, nomeação e fluência verbal. RESULTADOS: Não houve efeitos adversos no estudo. Encontramos diferença estatisticamente significante pré e pós-estimulação para compreensão de frases simples (P = 0.034), nomeação (P = 0.041) e fluência verbal para nomes de animais (P = 0.038). Houve melhora no desempenho em três tarefas após estimulação. CONCLUSÃO: Observamos que a excitabilidade no córtex motor primário através de estimulação transcraniana por corrente contínua está associada a efeitos em diferentes aspectos da linguagem, além de contribuir para futuras testagens em estudos randomizados.

CONTEXT AND OBJECTIVE: Previous animal and human studies have shown that transcranial direct current stimulation can induce significant and lasting neuroplasticity and may improve language recovery in patients with aphasia. The objective of the study was to describe a cohort of patients with aphasia after stroke who were treated with transcranial direct current stimulation. DESIGN AND SETTING: Prospective cohort study developed in a public university hospital. METHODS: Nineteen patients with chronic aphasia received 10 transcranial direct current stimulation sessions lasting 20 minutes each on consecutive days, using a current of 2 mA. The anode was positioned over the supraorbital area and the cathode over the contralateral motor cortex. The following variables were analyzed before and after the 10 neuromodulation sessions: oral language comprehension, copying, dictation, reading, writing, naming and verbal fluency. RESULTS: There were no adverse effects in the study. We found statistically significant differences from before to after stimulation in relation to simple sentence comprehension (P = 0.034), naming (P = 0.041) and verbal fluency for names of animals (P = 0.038). Improved scores for performing these three tasks were seen after stimulation. CONCLUSIONS: We observed that excitability of the primary motor cortex through transcranial direct current stimulation was associated with effects on different aspects of language. This can contribute towards future testing in randomized controlled trials.

A segunda parte das Diretrizes aborda os tópicos de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e terapia de reperfusão para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Os critérios para nível de evidência e graus de recomendação estão contidos na primeira parte do documento. Uma versão traduzida destas Diretrizes encontra-se publicada no portal da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (www.sbdcv.org.br).

The second part of these Guidelines covers the topics of antiplatelet, anticoagulant, and statin therapy in acute ischemic stroke, reperfusion therapy, and classification of Stroke Centers. Information on the classes and levels of evidence used in this guideline is provided in Part I. A translated version of the Guidelines is available from the Brazilian Stroke Society website (www.sbdcv.com.br).