OBJETIVO: Elaborar recomendações da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) para o manuseio das comorbidades em artrite reumatoide (AR). MÉTODOS: Revisão da literatura e opinião de especialistas da Comissão de AR da SBR. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Recomendações: 1) Diagnosticar e tratar precoce e adequadamente as comorbidades; 2) O tratamento específico da AR deve ser adaptado às comorbidades; 3) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) são preferidos no tratamento da hipertensão arterial sistêmica; 4) Em pacientes com AR e diabetes mellitus, deve-se evitar o uso contínuo de dose cumulativa alta de corticoides; 5) Sugere-se o uso de estatinas para manter níveis de LDL menor que 100 mg/dL e índice aterosclerótico menor que 3,5 em pacientes com AR e comorbidades; 6) A síndrome metabólica deve ser tratada; 7) Recomenda-se a realização de exames para a investigação de aterosclerose subclínica; 8) Maior vigilância para um diagnóstico precoce de neoplasia oculta; 9) Medidas de prevenção para trombose venosa são sugeridas; 10) Recomenda-se a realização de densitometria óssea em pacientes com AR acima de 50 anos, e naqueles com idade menor com corticoide maior que 7,5 mg por mais de três meses; 11) Pacientes com AR e osteoporose devem evitar quedas, e devem ser aconselhados a aumentarem a ingestão de cálcio, aumentarem a exposição solar e fazerem atividade física; 12) Suplementação de cálcio e vitamina D é sugerida.Autilização de bisfosfonatos é sugerida para pacientes com escore T menor que -2,5 na densidade mineral óssea; 13) Recomenda-se equipe multidisciplinar, com participação ativa do médico reumatologista no tratamento das comorbidades.

OBJECTIVE: To elaborate recommendations of the Rheumatoid Arthritis Committee of the Brazilian Society of Rheumatology (SBR) to manage comorbidities in rheumatoid arthritis (RA). METHODS: To review the literature and the opinions of the SBR RA Committee experts. RESULTS AND CONCLUSIONS: Recommendations: 1) Early diagnosis and proper treatment of comorbidities are recommended; 2) The specific treatment of RA should be adapted to the presence of comorbidities; 3) Angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers are preferred to treat systemic arterial hypertension; 4) In patients diagnosed with rheumatoid arthritis and diabetes mellitus, the continuous use of a high cumulative dose of corticoids should be avoided; 5) Statins should be used to maintain LDL cholesterol levels under 100 mg/dL and the atherosclerotic index lower than 3.5 in patients with RA who have other comorbidities; 6) Metabolic syndrome should be treated; 7) Performing non-invasive tests to investigate subclinical atherosclerosis is recommended; 8) Greater surveillance for the early diagnosis of occult malignancy is recommended; 9) Preventive measures of venous thrombosis are suggested; 10) Bone densitometry is recommended in RA patients over the age of 50 years and in younger patients on corticoid therapy at a dose greater than 7.5 mg for over three months; 11) Patients with RA and osteoporosis should be instructed to avoid falls, to increase their dietary calcium intake and sun exposure, and to exercise; 12) Calcium and vitamin D supplementation is suggested. Bisphosphonates are suggested for patients with T score < -2.5 on bone densitometry; 13) A multidisciplinary team, with the active participation of a rheumatologist, is recommended to treat comorbidities.

OBJETIVO: Elaborar recomendações para o tratamento da artrite reumatoide no Brasil. MÉTODO: Revisão da literatura com seleção de artigos baseados em evidência e opinião de especialistas da Comissão de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de Reumatologia. RESULTADOS E CONCLUSÕES: 1) A decisão terapêutica deve ser compartilhada com o paciente; 2) imediatamente após o diagnóstico, uma droga modificadora do curso da doença (DMCD) deve ser prescrita e o tratamento ajustado para atingir remissão; 3) o tratamento deverá ser conduzido por reumatologista; 4) o tratamento inicial inclui DMCD sintéticas; 5) o metotrexato é a droga de escolha; 6) pacientes que não alcançaram resposta após a utilização de dois esquemas de DMCD sintéticas devem ser avaliados para DMCD biológicas; 7) excepcionalmente, DMCD biológicas poderão ser consideradas mais precocemente; 8) recomenda-se preferencialmente o uso de agentes anti-TNF como terapia biológica inicial; 9) após falha terapêutica a uma primeira DMCD biológica, outros biológicos poderão ser utilizados; 10) ciclofosfamida e azatioprina podem ser consideradas em manifestações extra-articulares graves; 11) recomenda-se a utilização de corticoide oral em baixas doses e por curtos períodos; 12) os anti-inflamatórios não hormonais devem sempre ser prescritos em associação à DMCD; 13) avaliações clínicas devem ser mensais no início do tratamento; 14) terapia física, reabilitação e terapia ocupacional são indicadas; 15) deve-se recomendar tratamento cirúrgico para correção de sequelas; 16) métodos de terapia alternativa não substituem a terapia tradicional; 17) deve-se orientar planejamento familiar; 18) orienta-se a busca ativa e o manejo de comorbidades; 19) atualizar e documentar a vacinação do paciente; 20) doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas devem ser investigadas e tratadas.

OBJECTIVE: To elaborate recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis in Brazil. METHOD: Literature review with articles' selection based on evidence and the expert opinion of the Rheumatoid Arthritis Committee of the Brazilian Society of Rheumatology. RESULTS AND CONCLUSIONS: 1) The therapeutic decision should be shared with the patient; 2) immediately after the diagnosis, a disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) should be prescribed, and the treatment adjusted to achieve remission; 3) treatment should be conducted by a rheumatologist; 4) the initial treatment includes synthetic DMARDs; 5) methotrexate is the drug of choice; 6) patients who fail to respond after two schedules of synthetic DMARDs should be assessed for the use of biologic DMARDs; 7) exceptionally, biologic DMARDs can be considered earlier; 8) anti-TNF agents are preferentially recommended as the initial biologic therapy; 9) after therapeutic failure of a first biologic DMARD, other biologics can be used; 10) cyclophosphamide and azathioprine can be used in severe extra-articular manifestations; 11) oral corticoid is recommended at low doses and for short periods of time; 12) non-steroidal anti-inflammatory drugs should always be prescribed in association with a DMARD; 13) clinical assessments should be performed on a monthly basis at the beginning of treatment; 14) physical therapy, rehabilitation, and occupational therapy are indicated; 15) surgical treatment is recommended to correct sequelae; 16) alternative therapy does not replace traditional therapy; 17) family planning is recommended; 18) the active search and management of comorbidities are recommended; 19) the patient's vaccination status should be recorded and updated; 20) endemic-epidemic transmissible diseases should be investigated and treated

OBJETIVO: Elaborar recomendações para o manejo da artrite reumatoide (AR) no Brasil, com enfoque no diagnóstico e na avaliação inicial da doença. MÉTODO: Revisão da literatura e opinião de especialistas membros da Comissão de AR da Sociedade Brasileira de Reumatologia. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram estabelecidas 10 recomendações: 1) O diagnóstico da AR deve ser estabelecido considerando-se achados clínicos e exames complementares; 2) Deve-se dedicar especial atenção ao diagnóstico diferencial dos casos de artrite; 3) O fator reumatoide (FR) é um teste diagnóstico importante, porém com sensibilidade e especificidade limitadas, sobretudo na AR inicial; 4) O anti-CCP (teste para anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos) é um marcador com sensibilidade semelhante a do FR, mas com especificidade superior, sobretudo na fase inicial da doença; 5) Embora inespecíficas, provas de atividade inflamatória devem ser solicitadas a pacientes com suspeita clínica de AR; 6) A radiografia convencional deve ser empregada para avaliação de diagnóstico e prognóstico da doença. Quando necessário e disponível, a ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser utilizadas; 7) Podem-se utilizar critérios de classificação de AR (ACR/EULAR 2010), embora ainda não validados, como um guia para auxiliar no diagnóstico de pacientes com artrite inicial; 8) Deve-se utilizar um dos índices compostos para avaliação de atividade de doença; 9) Recomenda-se a utilização regular de ao menos um instrumento de avaliação da capacidade funcional; 10) Deve-se verificar, na avaliação inicial da doença, a presença ou não de fatores de pior prognóstico, como o acometimento poliarticular, FR e/ou anti-CCP em títulos elevados e erosão articular precoce.

OBJECTIVE: Develop guidelines for management of rheumatoid arthritis (RA) in Brazil, focusing on diagnosis and early assessment of the disease. METHOD: Literature review and expert opinions of RA Committee members of the Brazilian Society of Rheumatology. RESULTS AND CONCLUSIONS: The following ten reccommendations were established: 1) RA diagnosis should be established considering clinical findings and complementary test results; 2) Special attention should be given to the differential diagnosis of arthritis; 3) Rheumatoid factor (RF) is an important diagnostic test, but has limited sensitivity and specificity, mainly in early RA; 4) Anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) is a marker with sensitivity similar to that of the RF, but with higher specificity, mainly in the initial phase of disease; 5) Although unspecific, acute-phase reactants should be measured in patients with clinical suspicion of RA; 6) Conventional radiography should be performed for diagnostic and prognostic assessment of the disease. When necessary and available, ultrasound and magnetic resonance may be used; 7) Rheumatoid arthritis classification criteria (ACR/EULAR 2010), although not yet validated, may be used as a guide to aid in diagnosing patients with early RA; 8) One of the combined disease activity indices should be used to assess disease activity; 9) At least one of the functional capacity assessment instruments, such as mHAQ or HAQ-DI, should be regularly used; 10) At the early assessment of the disease, the presence of worse prognostic factors, such as polyarticular involvement, high titers of RF and/or anti-CCP, and early joint erosion, should be investigated.

OBJETIVOS: A utilização do metotrexato (MTX) tem sido a base da terapia da artrite reumatoide (AR), porém ainda não temos uniformidade sobre as normas para seu uso clínico. O objetivo deste estudo foi criar recomendações baseadas em evidências científicas e opiniões de especialistas (experts) sobre o uso do MTX, as quais permitirão melhorar nossa prática clínica. MÉTODOS: O 3E (Evidence, Expertise, Exchange) Initiative in Rheumatology é um grupo multinacional de reumatologistas oriundos de 17 países, incluindo o Brasil. Após uma seleção de dez questões sobre o uso de MTX, feita pelo método Delphi, realizou-se uma revisão sistemática da literatura (RSL) (Medline, Pubmed, Embase, Cochrane, Abstracts EULAR 2005-2007 e ACR 2006-2007) por seis revisores bibliográficos internacionais escolhidos pelos mentores do estudo 3E. Duas diferentes questões nacionais do Brasil também foram incluídas e essa pesquisa foi realizada por um revisor bibliográfico nacional.** Os resultados da RSL foram apresentados por sete membros do comitê científico brasileiro do 3E*, em um encontro nacional de 48 reumatologistas, os quais discutiram as informações da RSL, votaram e elaboraram recomendações nacionais aqui apresentadas. Estas foram utilizadas posteriormente na criação de recomendações multinacionais. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Formularam-se 21 recomendações acerca das dez questões internacionais e das duas questões nacionais, com um nível de concordância entre os participantes de 77% (63 a 100%). O MTX é indicado inicialmente por via oral, na dose mínima de 10 mg/sem e máxima de 25 mg/sem. A elevação de AST/ALT acima de 3 vezes o limite superior do valor normal, por pelo menos três vezes, justifica a suspensão temporária do MTX, podendo-se reinstituir com a normalização dos valores encontrados. MTX é seguro a longo prazo. O uso de álcool ( > 100 g/sem) deve ser evitado. Recomenda-se combinação do MTX com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs), embora haja risco de maior toxicidade. Ácido fólico em dose maior que 5 mg/sem deve ser associado. Devem-se solicitar hemograma, creatinina, AST/ALT, sorologia para vírus B e C da hepatite e raio X de tórax antes de iniciar o MTX, e deve-se inquirir sobre contracepção, comorbidades, uso de drogas ilícitas e álcool, hepatopatias e medicamentos hepatotóxicos. O MTX pode ser mantido durante cirurgias eletivas. Sugere-se a interrupção do MTX por, pelo menos, três meses antes do planejamento de gravidez, tanto em homens quanto em mulheres. Justifica-se a utilização de métodos de contracepção com o uso de MTX em idade reprodutiva. Pode-se usar MTX como poupador de corticoide em pacientes com arterite de células gigantes, polimialgia reumática (PMR), dermatomiosite juvenil e lúpus eritematoso sistêmico (LES) com envolvimento cutâneo e/ou articular.

OBJECTIVES: The use of methotrexate (MTX) has been the basis for rheumatoid arthritis (RA) therapy, but there is no uniformity on the guidelines for its clinical use. The objective of this study was to develop recommendations based on scientific evidence and opinions of experts on the use of MTX, which will allow the improvement of our clinical practice. METHODS: 3E (Evidence, Expertise, Exchange) Initiative in Rheumatology is a multinational group of rheumatologists from 17 countries, including Brazil. After a selection of 10 questions about the use of MTX, held by the Delphi method, a systematic literature review (SLR) was done (Medline, Pubmed, Embase, Cochrane, Abstracts EULAR 2005-2007 and ACR 2006-2007) by six international bibliographic reviewers chosen by the mentors of the 3E study. Two other different national questions from Brazil were also included, and the SLR was done by a national bibliographic reviewer.** The results of SLR were presented by 7 members of our Brazilian 3E scientific committee* at a meeting of 48 rheumatologists, which discussed RSL details, voted, and produced the national recommendations presented here. These recommendations were subsequently used in the creation of multinational recommendations. RESULTS AND CONCLUSIONS: 21 recommendations concerning the 10 international and the 2 national questions were formulated, with an agreement level of 77% among the participants (63-100%). Oral MTX should be started at a minimum dose of 10 mg/wk and a maximum dose of 25 mg/wk. Elevation of AST/ALT above 3x the upper limit, for at least 3 times consecutively, justifies the temporary suspension of MTX, which can be restored after normalization of serum liver enzyme levels; MTX is safe for long term use. The use of alcohol (100 g/wk) should be avoided. Combinations of MTX with disease modifying antirheumatic drugs are recommended, although there is risk of greater toxicity. Folic acid should be associated with MTX in dose higher than 5 mg/wk. Total blood cell count, creatinine, AST/ALT, serology for hepatitis B and C virus, and chest X-ray should be ordered before initiating MTX. Inquire about contraception methods, comorbidities, use of illicit drugs, alcohol, and liver diseases and hepatotoxic drugs should be performed. The MTX can be maintained during elective surgeries; discontinuation of MTX for at least 3 months before planning of pregnancy is suggested, for both men and women Use of contraception method is justified with the use of MTX in reproductive age. MTX can be used to reduce the cumulative dose of corticosteroid in patients with giant cell arthritis, rheumatic polymyalgia (RPM), juvenile dermatomyositis, and in systemic lupus erythematosus (SLE) with cutaneous or joint involvement.

Interferon-B (IFN-beta) é usado no tratamento de esclerose múltipla (EM). Descrevemos o caso de uma mulher com EM que apresentou fenômeno de Raynaud grave, livedo reticular e necrose digital duas semanas após tratamento com IFN-beta. Os sintomas melhoraram após suspensão do IFN-beta e início de anticoagulação associada a ciclofosfamida e corticóide. Fenômeno de Raynaud é um efeito colateral provável da terapia com IFN-beta para EM.

Interferon-beta (IFN-beta) is administered for treatment of multiple sclerosis (MS). We report on a woman with MS who presented with severe Raynaud's phenomenon, livedo-reticularis and digital necrosis two weeks after beginning therapy with IFN-beta. Symptoms improved after the IFN-beta was discontinued and anticoagulation associated with cyclophosphamide and corticoid were introduced. Raynaud's phenomenon is probably a side effect of IFN-beta therapy for multiple sclerosis.