Abstract Introduction: Guidelines state that ruptured abdominal aortic aneurysms should be treated shortly after the diagnosis and ideally within 90 minutes. The main aim of this study is to assess the referral pattern of our centre regarding the intervals between the diagnosis of ruptured AAA and the surgical repair, considering the geographical referral areas of our hospital. Methods: We conducted an observational, retrospective cohort study from a single centre. The study population included all patients with the diagnosis of symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysm referred to Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte (CHULN) between 2012 and 2021. The moment of diagnosis was assumed to be the time of the CT angiography and the moment of treatment was assumed as the time of entering the operating room (OR). Results: During the study period a total of 150 patients (90.7% men, mean age 78.3, SD 8.7) were treated. Of these, 86% presented as ruptured aneurysms while 14% presented as symptomatic aneurysms. The median time between the diagnosis and the initiation of surgical treatment was 150 (+/- 132) minutes. Only 22% of patients were treated within 90 minutes of diagnosis and this remained unchanged throughout the study period. No statistically significant difference was observed between the median time intervals registered for survivors and deceased patients at 24 hours (p = 0.907), 48 hours (p = 0.743) and 30 days (p = 0.605) post-surgery. Conclusion: In our study, only 22% of patients with ruptured or symptomatic abdominal aortic aneurysms are treated within the recommended time frame. Although there is no significant impact on mortality, the authors recognize unavailability of information regarding patients that died before arrival to our hospital as a relevant limitation.

Abstract Introduction: Guidelines state that ruptured abdominal aortic aneurysms should be treated shortly after the diagnosis and ideally within 90 minutes. The main aim of this study is to assess the referral pattern of our centre regarding the intervals between the diagnosis of ruptured AAA and the surgical repair, considering the geographical referral areas of our hospital. Methods: We conducted an observational, retrospective cohort study from a single centre. The study population included all patients with the diagnosis of symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysm referred to Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte (CHULN) between 2012 and 2021. The moment of diagnosis was assumed to be the time of the CT angiography and the moment of treatment was assumed as the time of entering the operating room (OR). Results: During the study period a total of 150 patients (90.7% men, mean age 78.3, SD 8.7) were treated. Of these, 86% presented as ruptured aneurysms while 14% presented as symptomatic aneurysms. The median time between the diagnosis and the initiation of surgical treatment was 150 (+/- 132) minutes. Only 22% of patients were treated within 90 minutes of diagnosis and this remained unchanged throughout the study period. No statistically significant difference was observed between the median time intervals registered for survivors and deceased patients at 24 hours (p = 0.907), 48 hours (p = 0.743) and 30 days (p = 0.605) post-surgery. Conclusion: In our study, only 22% of patients with ruptured or symptomatic abdominal aortic aneurysms are treated within the recommended time frame. Although there is no significant impact on mortality, the authors recognize unavailability of information regarding patients that died before arrival to our hospital as a relevant limitation.

Resumo Introdução: O tratamento de lesões arteriais complexas com oclusões longas e envolvimento da bifurcação das artérias tibiais permanece um desafio técnico na área endovascular que muitas vezes culmina com a escolha de uma alternativa cirúrgica convencional. Dadas as semelhanças de calibre arterial e de material necessário, a adaptação de técnicas utilizadas nas lesões de bifurcações na circulação coronária para o território infra-popliteo tem permitido mudar o paradigma de tratamento. Material e métodos: Neste trabalho é apresentado um caso clínico de um doente com doença arterial periférica complexa tratada com a técnica de double kissing (DK) crush. Caso clínico: Doente de 74 anos, do sexo masculino, hipertenso e fumador, já previamente submetido a exclusão endovascular de aneurisma da aorta abdominal infra-renal e a safenectomia bilateral da veia grande safena, com diagnóstico de isquémia crónica ameaçadora de membro à esquerda - Rutherford 4. A AngioTC revelou uma oclusão femoro-poplitea longa (30cm) com reabitação ao nível do tronco tibioperoneal (TTP). Apesar da extensão e localização da lesão, os antecedentes cirúrgicos do doente, a ausência de veia grande safena eas múltiplas abordagens cirúrgicas femorais prévias fizeram com que o doente fosse inicialmente proposto para tratamento endovascular utilizando a técnica de DK crush. Através de um acesso percutâneo da femoral superficial ipsilateral a lesão foi recanalizada e foi colocado um fio-guia nas artérias peroneal e tibial posterior. A bifurcação do TTP foi pré-dilatada em kissing (1º kissing balloon) e foi colocado um stent expansível por balão (Xience Sierra® 3×18mm) na tibial posterior (TP). Posteriormente foi colocado um segundo stent expansível por balão (Xience Sierra® 3.5×18mm) na artéria peroneal com consequente crush da porção proximal do 1º stent. O fio-guia da TP foi removido e reintroduzido através das malhas dos stents e depois realizado o segundo kissing balloon da bifurcação com excelente resultado angiográfico. Por último, foi realizada a angioplastia femoro-poplitea com colocação de stents auto-expansíveis (Zilver PTX®) em gradação crescente. Aos 9 meses de follow-up o doente apresenta-se sem queixas e com permeabilidade mantida de todo o eixo arterial, nomeadamente as artérias peroneal e TP, evidente em ecodoppler de controlo. Conclusão: No caso apresentado, a adaptação da técnica de DK crush ao território tibio-peroneal permitiu a revascularização eficaz de uma lesão arterial complexa, com bom resultado a médio-prazo.

Abstract Introduction: The treatment of complex arterial lesions with long occlusions and involvement of the bifurcation of the tibial arteries remains a technical challenge in the endovascular area that often culminates in the choice of a conventional surgical alternative. Given the similarities in arterial caliber and necessary material, the adaptation of techniques used in lesions of bifurcations in the coronary circulation to the infrapopliteal territory has allowed a change in the treatment paradigm. Material and methods: This article presents a clinical case of a patient with complex peripheral arterial disease treated with the double kissing (DK) crush technique. Clinical case: 74-year-old male patient, hypertensive, and smoker, previously submitted to endovascular exclusion of infra-renal abdominal aortic aneurysm and bilateral saphenectomy, diagnosed with chronic limb-threatening ischemia of the left limb - Rutherford 4. AngioCT revealed a long (30 cm) femoropopliteal occlusion with rehabilitation at the level of the tibioperoneal trunk (TPT). Despite the extent and location of the lesion, the patient's surgical history, the absence of a great saphenous vein, and multiple previous femoral surgical approaches led the patient to be initially proposed for endovascular treatment using the DK crush technique. The lesion was recanalized through percutaneous access of the ipsilateral superficial femoral artery, and a guidewire was placed in the peroneal and posterior tibial arteries. The TPT bifurcation was predilated in kissing (1st kissing balloon), and a balloon-expandable stent (Xience Sierra® 3×18mm) was placed in the posterior tibialis (PT). Subsequently, a second balloon-expandable stent (Xience Sierra® 3.5×18mm) was placed in the peroneal artery with the consequent crush of the proximal portion of the 1st stent. The PT guidewire was removed and reintroduced through the stent mesh, and then the second kissing balloon of the bifurcation was performed, with an excellent angiographic result. Finally, femoropopliteal angioplasty was performed with placement of self-expanding stents (Zilver PTX®) in increasing degrees. The patient had no complaints and maintained patency of the entire arterial axis at nine months of follow-up, namely the peroneal and PT arteries, evident on the control ultrasound. Conclusion: In the case presented here, the adaptation of the DK crush technique to the tibial-peroneal territory allowed the effective revascularization of a complex arterial lesion, with good results in the medium term.

Resumo Introdução: As próteses ramificadas off-the-shelf, como a Cook t-Branch®, surgiram como uma alternativa de rápido acesso no tratamento de aneurismas tóraco-abdominais (ATA). Objetivo/Técnica: Na nossa instituição a utilização da endoprótese Cook T-Branch® tem sido efetuada em casos urgentes e em alguns casos eletivos com anatomia favorável e em que é desaconselhável esperar pela confeção de um custom-made device (CMD). A experiência acumulada justifica o propósito deste artigo de revisão que pretende descrever a forma de implantação, algumas técnicas adjuvantes e algumas tips and tricks que poderão facilitar a curva de aprendizagem em centros com menor contacto com esta plataforma. Conclusão: A utilização de próteses ramificadas off-the-shelf, como a Cook T-Branch®, é uma alternativa segura e viável para o tratamento de ATA cuja principal vantagem é a rápida acessibilidade. Conforme avançamos na curva de aprendizagem e novas técnicas adjuvantes são adquiridas, a sua aplicabilidade aumentada de forma significativa, tanto no contexto urgente como eletivo.

Abstract Introduction: Off-the-shelf multi-branched stent grafts, such as Cook t-Branch®, emerged as an alternative for the prompt treatment of thoracoabdominal aneurysms (ATA). Objective/Technique: In our institution, the use of the Cook T-Branch® stent graft has been carried out in urgent cases and in some elective cases with favorable anatomy and in which it is not advisable to wait for the production of a custom-made device (CMD). The accumulated experience justifies the purpose of this review article, which aims to describe the deployment, some adjuvant techniques and some tips and tricks that may facilitate the learning curve in centers with less contact with this platform. Conclusion: The use of off-the-shelf multi-branched stent grafts, such as Cook T-Branch®, is a safe and viable alternative for the treatment of ATA. The main advantage of this approach is its prompt accessibility. As we advance in the learning curve and new adjuvant techniques are acquired, their applicability is significantly increased, both in the urgent and elective context.

Resumo Introdução/Objetivos: Comparar resultados do tratamento de aneurismas aórticos tóraco-abdominais pós-dissecção (AATA-PD) tratados por via endovascular ou aberta. Material e Métodos: Estudo observacional (coorte retrospetiva) dos doentes tratados com AATA-PD por via endovascular (grupo-1) ou aberta (grupo-2) entre Janeiro-2013 e Maio-2020. Outcome primário: mortalidade-hospitalar. Outcomes secundários: lesão de orgão, infeções hospitalares, duração de internamento, endoleaks, oclusões de ramo, re-intervenções e mortalidade no follow-up. Resultados: Trataram-se 21 doentes (15-homens): 8 no grupo-1 e 13 no grupo-2. A idade média foi menor no grupo-2 [68 (DP:11) versus 48 (DP:12), p=0.004]. Três doentes tinham conectivopatia. Os doentes do grupo-1 tinham um score ASA maior (p<0,001). No grupo-1 realizaram-se debranching e TEVAR em 2 doentes e em 6 utilizaram-se endopróteses custom-made com fenestrações/ramos. No grupo-2 realizou-se uma interposição na aorta tóracica e em 12 doentes a reconstrução envolveu as artérias viscerais. Em 7 casos utilizou-se a técnica de Crawford com patch visceral e em 3 (com conetivopatia) utilizaram-se próteses ramificadas. Em 5 doentes revascularizaram-se intercostais. A mortalidade hospitalar foi 12% (1 doente) no grupo-1 e 15% (2 doentes) no grupo-2, LogRank=0.9. O tempo de internamento foi maior no grupo-2 (p=0.033), e houve tendência para uma estadia maior nos cuidados intensivos neste grupo. Não houve diferença em isquemia medular, lesão renal aguda ou re-intervenções. Houve mais infeções pós-operatórias no grupo 2 (12% versus 69%, p= 0.017). Durante o follow-up [mediana 15 meses (IQ:55)], não houve mortalidade após a alta. No grupo-1 a taxa de endoleaks foi 14%, sem crescimento do saco aneurismático. A permeabilidade dos ramos durante o follow-up foi 100% no grupo-1 e 95% no grupo-2, LogRank=0.3. Conclusão: A cirurgia endovascular e aberta de AATA-PD permitiu tratar uma grande variedade de doentes nesta coorte. Os doentes tratados por via endovascular foram mais velhos e com maior risco mas sem repercussão nos outcomes. A cirurgia aberta associou-se a internamento mais longo e mais complicações pós-operatórias.

Abstract Introduction/Objectives: Repair of post-dissection thoraco-abdominal aortic aneurysms (PD-TAAA) is a complex challenge. Choosing the correct approach to manage these aneurysms is not straightforward as both open and endovascular strategies are valid. Our aim was to analyze and compare the results of PD-TAAA treated by endovascular or open surgery. Methods: A seven-year (January-2013 and May-2020) single-center retrospective cohort study of patients with PD-TAAA treated by endovascular (group-1) or open (group-2) surgery was conducted. Primary outcome was in-hospital mortality. Secondary outcomes were organ lesion, in-hospital infections, length of stay (LOS), endoleaks, branch occlusions, re-interventions and mortality during follow-up. Results: Twenty-one patients (15-men) were treated: 8 in group-1 and 13 in group-2. The mean age was lower in group-2 [68 (SD:11) versus 48 (SD:12), p=0.004]. Three patients had connective tissue disease (CTD). Group-1 patients had a higher ASA score (p<0.001). In group-1, debranching and TEVAR were performed in 2 patients and custom-made fenestrated/branched-endografts were used in 6. In group-2, there was one thoracic aorta interposition graft and reconstruction involving the visceral arteries ocurred in 12 patients. Seven cases were operated using the Crawford technique with visceral patch, and branched grafts were used in 3 patients with CTD. Intercostal arteries were revascularized in 5 patients. In-hospital mortality was 12% (1 patient) in group-1 and 15% (2 patients) in group-2, LogRank=0.9. The LOS was longer in group-2 (p=0.033), and there was a tendency for a longer stay in intensive care unit in this group. No difference was observed in spinal cord ischemia, acute kidney injury or re-interventions. There were more post-operative infections in group-2 (12% versus 69%, p = 0.017). During follow-up [median 15 months (IQR:55)], there was no mortality after discharge. In group-1, 14% had type-II-endoleaks, without aneurysmal sac dilation. Branch permeability during follow-up was 100% in group-1 and 95% in group-2, LogRank=0.3. Conclusion: Endovascular and open surgery of PD-TAAA allowed treatment of a wide variety of patients in this cohort. Patients treated by the endovascular surgery were older and had higher surgical risk but without repercussions on the outcomes. Open surgery was associated with longer hospital stay and more postoperative complications.

Com o surgir da pandemia a SARS-CoV-2 no início de 2020, os serviços de saúde sofreram várias adaptações de forma a mitigar e controlar a progressão do surto a nível europeu e nacional. Estes ajustes repercutiram-se inevitavelmente na dinâmica da maioria dos serviços hospitalares, nomeadamente no nosso serviço de Cirurgia Vascular. Perante a previsível chegada de uma segunda vaga na Europa e em Portugal, com desfechos e repercussões imprevisíveis nos serviços de saúde, é fundamental aprender com as experiências anteriores e partilhar estratégias para prestar o melhor cuidado aos nossos doentes, apesar das restrições impostas pela pandemia. Através deste artigo, analisamos as adaptações no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte para superar a pandemia e, em particular, no serviço de cirurgia vascular. Avaliamos ainda o impacto dessas mudanças na nossa atividade global, em comparação com a experiência vivenciada noutros centros nacionais e internacionais. Perante uma segunda vaga iminente, é crucial tirar lições desta pandemia por forma a evitar uma potencial crise na saúde.

With the onset of the SARS-CoV-2 pandemic in early 2020, health services and personnel adapted their resources to mitigate and control the outbreak. These needs inevitably led to adaptations in most medical and surgical departments, including in our Vascular Surgery department. As we are facing a second outbreak of this pandemic, with unpredictable outcomes and repercussions in health services, it is crucial to learn from previous experiences and share strategies to perform the best care to our patients, despite the restrictions that have been imposed. Through this paper, we review the adaptations in Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte and particularly in our department to overcome the pandemic. We also assess the impact of these changes in our activity and compare with the experience of other fellow surgeons. With an upcoming second outbreak, it is crucial to learn from this and other departments’ experiences to overcome a potential health crisis.

Resumo Justificativa e objetivos De acordo com o fabricante, o índice bispectral (BIS) tem um tempo de processamento de cinco a dez segundos. Estudos que avaliaram esse tempo de processamento sugeriram atrasos mais longos. Nós avaliamos o tempo de atraso na resposta do BIS. Métodos Com base em dados clínicos de 45 pacientes, calculamos a diferença entre o tempo de atraso previsto e real do índice bispectral durante um período fixo de três minutos após o momento em que o BIS caiu abaixo de 80 durante a indução da anestesia geral com propofol e remifentanil. Resultados A diferença entre o BIS previsto e real foi em média 30,09 ± 18,73 segundos. Conclusão Nossos resultados sugerem que o atraso no processamento do índice bispectral pode ser muito maior do que o declarado pelo fabricante, um fato com implicações clínicas.

Abstract Background and objectives According to the manufacturer, the Bispectral Index (BIS) has a processing time delay of 5-10 s. Studies addressing this have suggested longer delays. We evaluated the time delay in the Bispectral Index response. Methods Based on clinical data from 45 patients, using the difference between the predicted and the real BIS, calculated during a fixed 3 minutes period after the moment the Bispectral Index dropped below 80 during the induction of general anesthesia with propofol and remifentanil. Results The difference between the predicted and the real BIS was in average 30.09 ± 18.73 s. Conclusion Our results may be another indication that the delay in BIS processing may be much longer than stated by the manufacture, a fact with clinical implications.

Introdução: O aneurisma da aorta toracoabdominal (ATA) persiste um verdadeiro desafio para o cirurgião vascular. O presente trabalho descreve o caso clínico de um ATA de tipo III (classificação de Crawford) tratado segundo a “técnica simplificada”, associado à implantação de uma endoprótese na anastomose aórtica proximal de forma a minimizar o risco de rotura do coto aórtico. Caso Clínico: Uma paciente do sexo feminino, de 43 anos de idade, procedente de Moçambique, foi evacuada do seu país e admitida no nosso serviço de urgência por dor torácica e abdominal crónica, com agravamento nos últimos dias. A doente tinha como antecedentes pessoais infeção por HIV e história de tuberculose pulmonar. Ao exame objetivo revelou uma massa abdominal pulsátil e dolorosa, e a angiotomografia computadorizada (angioTC) confirmou um ATA tipo III de 8cm de maior diâmetro, sem sinais de rotura. O tratamento endovascular não se mostrou ser opção viável derivado à morfologia do aneurisma e, devido à indisponibilidade pontual dos habituais métodos adjuvantes à técnica de Crawford (CEC e perfusão visceral seletiva), optou-se por tratar a paciente utilizando a “técnica simplificada”. Desta forma, foi submetida a uma toracofrenolaparotomia com rotação visceral medial esquerda. Uma prótese bifurcada de Dacron 18x9mm foi anastomosada às artérias ilíacas externas e proximalmente a um enxerto de poliéster de 22 mm com quatro ramos (Jotec®). Por sua vez, foi construída uma anastomose à aorta torácica descendente (término-lateral) com clampagem parcial da aorta de forma a permitir uma contínua perfusão visceral e renal. Por fim, procedeu-se à clampagem do segmento da aorta distal à anastomose proximal e da aorta infra-renal para abertura e ressecção parcial do aneurisma. A perfusão dos membros inferiores foi mantida pelo shunt lateral. Ambos os rins foram perfundidos com solução de lactato de Ringer e as artérias viscerais foram temporariamente ocluídas com cateteres de Fogarty. As quatro anastomoses foram sequencialmente realizadas para a artéria renal direita, artéria mesentérica superior, tronco celíaco e a artéria renal esquerda. Por fim, foi implantada uma endoprótese Zenith Alpha® 32x155mm na aorta torácica descendente de forma a excluir o coto aórtico. A operação decorreu sem intercorrências. O período pós-operatório foi complicado de uma infeção pulmonar, e a angioTC revelou a oclusão do enxerto da artéria renal esquerda (sem repercussão clínica ou laboratorial). A paciente teve alta 50 dias após a operação por motivos sociais. Conclusão: A exclusão do coto aórtico na “técnica simplificada” com implantação de uma endoprótese aórtica foi previamente descrita e permite controlar umas das principais limitações desta técnica. Essa estratégia foi uma alternativa bem-sucedida para abordar um ATA, já que os métodos adjuvantes de proteção de órgãos não se encontravam disponíveis.

Introduction: Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) remain a therapeutic challenge for vascular surgeons. We report a Crawford extent type III TAAA managed with the “simplified technique” to approach TAAA associated to endograft implantation in the proximal aortic anastomosis to minimize the risk of blowout of the aortic stump. Case Report: A 43-year-old female patient was evacuated from Mozambique with a history of TAAA and admitted in our emergency department with recent chest and abdominal pain. She had history of HIV infection and pulmonary tuberculosis. The physical examination revealed a painful, pulsatile abdominal mass and the computed tomographic angiography (CTA) an 8cm type III TAAA without signs of rupture. The aneurysm morphology was not adequate for endovascular treatment and, due to the immediate unavailability of the usual adjuncts for Crawford technique (ECC and selective visceral perfusion), this symptomatic patient was submitted to a thoraco-phreno-laparotomy with left medial visceral rotation. A bifurcated Dacron 18x9mm graft was distally anastomosed in an end-to-side fashion to both external iliac arteries and proximally to a 22mm polyester four branched graft (Jotec®). This later graft was proximally anastomosed to the descending thoracic aorta (end-to-side) with no visceral or renal ischemia. The aorta distal to the anastomosis was then cross-clamped as well as the infra-renal segment, the aneurysm opened, and no patent intercostal arteries were visible. The lower limb perfusion was maintained by the lateral shunt. Both kidneys were cooled with lactated Ringer’s solution through Pruitt catheters and the visceral arteries were temporarily occluded with Fogarty catheters. The four anastomoses were sequentially performed to the right renal artery, superior mesenteric artery, celiac trunk and left renal artery. After completing all the reconstructions, a Zenith Alpha® 32x155mm endograft was implanted from the descending thoracic aorta to the pre-branch segment of the lateral shunt. The operation was uneventful, and the patient remained hemodynamically stable. The postoperative period was complicated by pulmonary infection and the postoperative CTA revealed the occlusion of the left renal artery graft (without clinical or laboratory repercussion). The patient was discharged 50 days after the operation due to social reasons. Conclusion: The adjunct of an endograft to the “simplified technique” was previously described and allows to overcome the risk of aortic stump blowout which is one of the major limitations of this technique. This strategy was a successful alternative to manage a TAAA since organ-protection adjuncts to the Crawford technique were not available.

A infeção de prótese aórtica é uma condição clínica potencialmente fatal e um desafio terapêutico para qualquer cirurgião vascular. Os autores relatam o caso de uma infeção de prótese aórtica complexa abordada com uma estratégia híbrida e faseada. Um paciente do sexo masculino, de 51 anos de idade, foi admitido no nosso serviço com o diagnóstico de falso-aneurisma da anastomose femoral esquerda e sinais inflamatórios na região femoral contralateral. Trata-se de um doente submetido há 5 anos a uma interposição aorto-bifemoral com um bypass para a artéria mesentérica superior (AMS) por doença oclusiva aorto-ilíaca, e recentemente tratado por cirurgia aberta a um falso-aneurisma na anastomose femoral direita. A investigação diagnóstica iniciada neste internamento (angio-CT e PET-Scan) confirmou a infeção do enxerto aorto-bifemoral. Uma abordagem híbrida com três tempos operatórios foi então planeada. Na primeira etapa, foi construído um bypass axilofemoral esquerdo, a contornar a área infetada, com laqueação do ramo esquerdo do enxerto aorto-bifemoral. Duas semanas depois, o paciente foi submetido à recanalização endovascular da AMS com implantação de um stent autoexpansível e à construção de um bypass axilofemoral direito com a respetiva laqueação do ramo protésico infetado. Uma semana depois, é feita a exclusão da anastomose proximal do bypass visceral com implantação de um stent coberto na AMS. No mesmo tempo operatório, o doente é submetido a laparotomia para excisão completa do material protésico infetado, com subsequente laqueação aórtica. O paciente recebeu alta nas três semanas seguintes com antibioterapia oral. A tomografia computadorizada pós-operatória confirmou a permeabilidade da AMS, de ambas as artérias renais, bem como dos bypasses extra-anatómicos, com aparente resolução da infeção intra-abdominal. O caso relatado é bastante incomum e representa um desafio devido à presença de um bypass da AMS associado a uma infeção protésica. A recanalização endovascular da AMS possibilitou a excisão total dos enxertos abdominais infetados.

Introduction: Aortic graft infection (AGI) is a life-threatening condition and a therapeutic challenge for vascular surgeons. We report a case of a complex AGI managed by a hybrid and staged strategy. Methods: Data related to the present case report were collected from hospital medical records. Results: A 51-year-old male patient, submitted 5 years ago to prosthetic aorto-bifemoral and superior mesenteric artery (SMA) bypass to treat aorto-iliac and visceral occlusive disease and a recent history of a right femoral anastomotic pseudoaneurysm managed by open surgery, was admitted to our emergency room with a left femoral anastomotic pseudoaneurysm and inflammatory signs on the right groin. The diagnostic workup (angio-CT and PET-Scan) strongly suggested infection of the aorto-bifemoral graft. A three-stage hybrid approach was then planned. In the first step, a left axillofemoral PTFE bypass was performed avoiding the infected area with ligation of the infected limb graft of the aorto-bifemoral bypass. Two weeks later, the patient was submitted to a successful endovascular recanalization of the SMA with implantation of a self-expandable bare metal stent, followed by a right axillofemoral PTFE bypass and ligation of the infected limb graft. One week later, the final stage included the exclusion of the proximal anastomosis of the visceral bypass with a covered stent in the SMA and a laparotomy for complete excision of the intrabdominal infected grafts with subsequent aortic ligation. The patient was discharged on the next three weeks on oral antimicrobial therapy. The post-op CT scan confirmed the patency of the SMA recanalization, both renal arteries, as well as the extra-anatomic bypasses to the lower limbs, with apparent resolution of the abdominal infection. Conclusion: The reported case is very unusual and represents a challenge due to the presence of a SMA bypass associated to the AGI. Endovascular recanalization of the SMA occlusion made possible the total excision of the infected abdominal grafts.

Resumo Justificativa e objetivos O delírio pós-operatório e a disfunção cognitiva pós-operatória são algumas das complicações mais comuns em pacientes cirúrgicos mais idosos e estão associados a desfechos adversos. O objetivo deste estudo foi avaliar as perspectivas e conhecimentos de anestesiologistas portugueses sobre distúrbios cognitivos pós-operatórios e a prática clínica de rotina ao cuidar de pacientes cirúrgicos idosos. Métodos Pesquisa prospectiva on-line com perguntas usando uma escala Likert de 1–5 (discordo completamente–concordo completamente), ou respostas como sim/não/não sei. Os potenciais participantes eram anestesiologistas portugueses que trabalhavam em hospitais afiliados ao sistema nacional de saúde português e hospitais privados. Resultados Analisamos 234 resultados (17,7% do total dos potenciais respondentes). A maioria acreditava que o risco de efeitos colaterais cognitivos deveria ser considerado ao escolher o tipo de anestesia (87,6%) e que a função cognitiva pré-operatória deveria ser rotineiramente avaliada (78,6%). Ao cuidar de um paciente agitado e confuso no pós-operatório, 62,4% administraram primeiro um analgésico e 11,1% um ansiolítico. Protocolos para detectar e tratar distúrbios cognitivos pós-operatórios são raramente usados. Quase todos os entrevistados acreditam que o delírio pós-operatório e a disfunção cognitiva pós-operatória são áreas negligenciadas na anestesiologia. Conclusões Em geral, os participantes percebem os distúrbios cognitivos pós-operatórios como importantes resultados adversos após a cirurgia e anestesia, estão cientes dos principais fatores de risco para seu desenvolvimento, mas podem não ter informações sobre como prevenir e tratar o delírio pós-operatório. A maioria dos hospitais não possui protocolos de avaliação cognitiva pré-operatória, diagnóstico, tratamento ou acompanhamento de pacientes com delírio e disfunção cognitiva no pós-operatório.

Abstract Background and objectives Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction are some of the most common complications in older surgical patients and are associated with adverse outcomes. The aim of this study was to evaluate portuguese anesthesiologists’ perspectives and knowledge about adverse postoperative cognitive disorders, and routine clinical practice when caring for older surgical patients. Methods We used a prospective online survey with questions using a Likert scale from 1 to 5 (completely disagree to completely agree), or yes/no/don’t know answer types. Potential participants were portuguese anesthesiologists working in hospitals affiliated with the portuguese national health system and private hospitals. Results We analyzed 234 surveys (17.7% of total potential respondents). The majority believed that the risk of cognitive side effects should be considered when choosing the type of anesthesia (87.6%) and that preoperative cognitive function should be routinely assessed (78.6%). When caring for an agitated and confused patient postoperatively, 62.4% would first administer an analgesic and 11.1% an anxiolytic. Protocols to screen and manage postoperative cognitive disorders are rarely used. Nearly all respondents believe that postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction are neglected areas in anesthesiology. Conclusions Overall, participants perceive postoperative cognitive disorders as important adverse outcomes following surgery and anesthesia are aware of the main risk factors for their development but may lack information on prevention and management of postoperative delirium. The majority of hospitals do not have protocols regarding preoperative cognitive assessment, diagnosis, management or follow-up of patients with delirium and postoperative cognitive dysfunction.

Previamente considerada como uma entidade clínica rara, o desenvolvimento de métodos de imagem cada vez mais sofisticados e a proliferação do tratamento endovascular da TVP, tornou a Síndrome de May-Thurner um diagnóstico cada vez mais frequente na nossa prática clínica. Apresentamos o caso de uma doente de 68 anos de idade com queixas crónicas de dor e edema do membro inferior esquerdo e um achado em angio-TC de compressão da veia ilíaca primitiva. A flebografia confirmou a presença de uma estenose na confluência entre a veia ilíaca primitiva esquerda com a veia cava inferior, a dilatação da veia ovárica esquerda e uma volumosa rede de colaterais da fossa pélvica com comunicação com os vasos ilíacos contralaterais - aspetos sugestivos da Síndrome de May-Thurner. A lesão foi tratada com angioplastia transluminal percutânea com implantação de stent na veia ilíaca primitiva esquerda. O periodo pós-operatório decorreu sem intercorrências. A doente teve alta sob antiagregação e anticoagulação com uma notória melhoria clínica. A Síndrome de May-Thurner é uma entidade clínica que deve ser suspeitada em doentes com sintomatologia crónica de insuficiência venosa ou eventos de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo.

Previously considered a rare clinical condition, the development of more sophisticated imaging methods and endovascular intervention for deep venous thrombosis (DVT) led to a more frequent identification of May-Thurner Syndrome. We present a 68 years-old woman with history of chronic pain and edema in the left lower limb and a CT-scan finding of left common iliac vein compression. Phlebography confirmed a stenosis in the confluence of the left common iliac vein with the inferior vena cava and a dilated left ovarian vein as well as voluminous collaterals in the pelvic fossa to the contralateral iliac vessels. These aspects are suggestive of May-Thurner Syndrome. The lesion was treated by venous angioplasty and stenting of the left common iliac vein. The recovery was uneventful, the patient remained on antiplatelet therapy and anticoagulation and had a notorious clinical improvement. May-Thurner Syndrome should be suspected in patients with chronic symptoms of venous insufficiency or as an underlying cause of acute proximal DVT in the left lower limb.

A síndrome do entrapment da artéria popliteia (PAES) é uma causa importante de claudicação e isquemia aguda do membro inferior em jovens atletas sem fatores de risco para aterosclerose. Apresentamos o caso de uma doente de 39 anos de idade, sem antecedentes pessoais relevantes e sem hábitos para a prática desportiva, que recorre ao serviço de urgência com queixas de claudicação incapacitante no membro inferior direito que se revelou consequente a uma oclusão da artéria popliteia. A análise da angio-TC confirma a suspeita diagnóstica da síndrome do entrapment popliteu do tipo II. A doente é submetida a miotomia da cabeça medial do gémeo, secção de uma banda fibrosa anómala, ressecção do segmento de artéria doente e interposição de veia safena interna ipsilateral e invertida. A doente recuperou pulsos distais no membro inferior direito. A PAES é uma entidade patológica mais frequente do que previamente descrito, contudo, com uma taxa de prevalência ainda não bem definida. Alguns estudos reportam uma prevalência entre os 0.165% e 3.5%, sendo mais comum no sexo masculino e bilateral em quase 60% dos casos. O tratamento de escolha passa pela substituição da artéria popliteia com interposição de enxerto venoso. Atualmente, esta abordagem é defendida para todos os doentes com PAES, à exceção de estádios da doença mais precoces, com doença arterial confinada à sua adventícia. Em conclusão, a PAES é uma síndrome mais prevalente que previamente reportado, sendo essencial um alto índice de suspeição para o seu diagnóstico em doentes jovens.

The popliteal artery entrapment syndrome (PAES) is a major cause of claudication and acute ischemia of lower limb in young athletes without risk factors for atherosclerosis. We present a 39 years-old female patient with no relevant past history and no sport activity, admitted to our emergency department with acute disabling claudication in the right lower limb caused by retrogeniculate popliteal artery occlusion. Computed tomography scan confirmed a type II popliteal entrapment syndrome with popliteal artery occlusion. The patient was submitted to surgery that consisted in myotomy of the medial head of the gastrocnemius muscle, division of the anomalous fibrous band, resection of the diseased popliteal artery and interposition of a reverse ipsilateral saphenous vein graft. The patient recovered distal pulse on the right foot. Previously considered as a rare disease, the growing number of publications about PAES in the medical literature show the opposite. However, little is known about the prevalence of this syndrome and some studies report a prevalence of 0.165-3.5%. PAES is more common in males and in almost 60% is bilateral. The best treatment results are obtained with replacement of the popliteal artery with graft interposition, preferably venous. Currently, this approach is advocated in all patients with entrapment with the exception of early stages with arterial disease confined to the adventitia. PAES is not as rare as previously admitted and therefore it is important to maintain a high index of suspicion in these age group.

Introdução: O leiomiossarcoma da veia cava inferior (VCI) é uma entidade clinica rara, embora represente o tumor maligno mais comum do sistema venoso. Os tumores do segmento II da VCI (supra-renal) são os mais frequentes e aqueles que apresentam melhor prognóstico pelo desenvolvimento de sintomatologia mais precocemente. Caso clínico: Os autores apresentam um caso de leiomiossarcoma da VCI numa doente de 59 anos, que se manifestou por TVP do membro inferior direito, subsequente a quadro de dor abdominal inespecífico arrastado. A tomografia computorizada revelou volumosa neoformação retroperitoneal, centrada à VCI, que se estendia acima das veias renais (a esquerda permeável e a direita envolvida na massa). A doente foi submetida a ressecção em bloco do tumor e reconstrução das veias renais: construção de neo-bifurcação da VCI com prótese de PTFE bifurcada seguido de reconstrução de ambas as veias renais com próteses aneladas (PTFE-8). A histologia revelou tratar-se de um leiomiossarcoma de alto grau. O pós-operatório foi complicado por EAM tipo 2 e por hematoma retroperitoneal com oclusão do ramo protésico direito e enfarte parcial do rim direito. Foi reintervencionada, tendo-se procedido à ressecção parcial do ramo protésico trombosado. A doente teve alta anticoagulada e encontra-se clinicamente bem, sem edema dos membros inferiores, com função renal normal, e iniciou terapêutiva adjuvante. Conclusão: O prognóstico destes tumores é reservado, com elevada taxa de recorrência. Uma estratégia cirúrgica agressiva combinada com terapêutica adjuvante pode não ser curativa, mas constitui a melhor estratégia para prolongar a sobrevida.

Introduction: The leiomyosarcoma of the inferior vena cava (IVC) is a rare clinical entity, although it represents the most common malignant tumor of the venous system. Level II IVC tumors (supra-renal) are the most frequent and those who have a better prognosis for the development of symptoms earlier. Case report: The authors report a case of IVC leiomyosarcoma in a 59-year old woman, pre-senting with DVT of the right lower limb, subsequent to prolongued nonspecific abdominal pain. Computed tomography revealed a large retroperitoneal neoformation, centered to IVC, which extended above the renal veins (the left one patent and the right one involved in the mass). The patient underwent en block resection of the tumor and reconstruction of the renal veins: construction of a new IVC bifurcation at the supra-renal level with a bifurcated PTFE graft, followed by graft extension to both renal veins using externally-supported 8 mm PTFE grafts. Histology revealed a high-grade leiomyosarcoma. The postoperative period was complicated by a type 2 MI and retroperitoneal hematoma, with occlusion of the right graft branch and partial infarction of the right kidney. The patient underwent surgery again and proceeded to partial resection of the thrombosed graft branch. The patient was discharged home under anticoagulation and is clinically well without edema of the lower limbs, normal renal function, and has begun adjunctive therapy. Conclusion: The prognosis of these tumors is poor, with a high recurrence rate. An aggressive surgical approach combined with adjuvant therapy may not be curative, but is the best strategy to prolong survival.

ABSTRACT Lot sizing and scheduling by mixed integer programming has been a hot research topic in the last 20 years. Researchers have been trying to develop stronger formulations, as well as to incorporate real-world requirements from different applications. This paper illustrates some of these requirements and demonstrates how small- and big-bucket models have been adapted and extended. Motivation comes from different industries, especially from process and fast-moving consumer goods industries.