Resumo A prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores nos hospitais deve ser foco dos gestores, pois contribui para a qualidade de vida no trabalho e a segurança do paciente. O objetivo deste artigo é compreender a atividade de prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores no contexto hospitalar, a partir das contradições históricas e empíricas do sistema de atividade. Estudo qualitativo exploratório, ancorado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural, desenvolvido em um hospital universitário do estado de São Paulo. Os dados foram coletados entre setembro de 2021 e janeiro de 2022 por meio de entrevistas semiestruturadas com nove profissionais do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho e cinco gestores do hospital; 20 horas de observação de campo; e análise documental. Apesar da expansão do objeto da atividade de prevenção, os demais elementos do sistema de atividade não se adaptaram às novas exigências, evoluindo com incompatibilidades e contradições que comprometeram o alcance dos resultados esperados. As principais ações de resposta observadas ficaram centradas em adequações a exigências de itens de normas, como composição de equipe, exames médicos e outras que pouco atuam na promoção e proteção da saúde.

Abstract Hospital managers should target occupational risks and harm prevention since this can contribute to the quality of life at work and patient safety. This article aims to elucidate the activity of prevention of occupational risks and injuries in the hospital setting based on analysis of historical and empirical contradictions of the activity system. An exploratory qualitative study grounded in the Cultural-Historical Activity Theory was conducted at a university hospital in the state of São Paulo. Data were collected between September 2021 and January 2022 via individual semi-structured interviews of 9 professionals from the Occupational Health and Safety services and of five hospital managers, involving 20 hours of field observation and document analysis. Despite the expansion of the object of prevention activity, the other elements of the activity system did not adapt to the new demands, causing incompatibilities and contradictions that compromised the attainment of the expected outcomes. The main response actions observed were centered on complying with regulatory items, such as team composition, medical examinations and others, that contribute little toward promoting occupational health and safety.

Abstract Hospital managers should target occupational risks and harm prevention since this can contribute to the quality of life at work and patient safety. This article aims to elucidate the activity of prevention of occupational risks and injuries in the hospital setting based on analysis of historical and empirical contradictions of the activity system. An exploratory qualitative study grounded in the Cultural-Historical Activity Theory was conducted at a university hospital in the state of São Paulo. Data were collected between September 2021 and January 2022 via individual semi-structured interviews of 9 professionals from the Occupational Health and Safety services and of five hospital managers, involving 20 hours of field observation and document analysis. Despite the expansion of the object of prevention activity, the other elements of the activity system did not adapt to the new demands, causing incompatibilities and contradictions that compromised the attainment of the expected outcomes. The main response actions observed were centered on complying with regulatory items, such as team composition, medical examinations and others, that contribute little toward promoting occupational health and safety. safety CulturalHistorical Cultural Historical Paulo 202 semistructured semi structured 2 demands outcomes items composition others

Resumo A prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores nos hospitais deve ser foco dos gestores, pois contribui para a qualidade de vida no trabalho e a segurança do paciente. O objetivo deste artigo é compreender a atividade de prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores no contexto hospitalar, a partir das contradições históricas e empíricas do sistema de atividade. Estudo qualitativo exploratório, ancorado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural, desenvolvido em um hospital universitário do estado de São Paulo. Os dados foram coletados entre setembro de 2021 e janeiro de 2022 por meio de entrevistas semiestruturadas com nove profissionais do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho e cinco gestores do hospital; 20 horas de observação de campo; e análise documental. Apesar da expansão do objeto da atividade de prevenção, os demais elementos do sistema de atividade não se adaptaram às novas exigências, evoluindo com incompatibilidades e contradições que comprometeram o alcance dos resultados esperados. As principais ações de resposta observadas ficaram centradas em adequações a exigências de itens de normas, como composição de equipe, exames médicos e outras que pouco atuam na promoção e proteção da saúde. paciente hospitalar exploratório HistóricoCultural, HistóricoCultural Histórico Cultural, Cultural Histórico-Cultural Paulo 202 2 campo documental esperados normas equipe

Resumo O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos.

Abstract The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams.

Resumo A teoria do risco ou da responsabilidade objetiva dispensa a comprovação da culpa ou do dolo e tem como requisitos a ocorrência do dano e o nexo causal. Embora a constituição disponha a responsabilidade por acidente de trabalho como subjetiva, se tem observado na doutrina e no judiciário a adoção da responsabilidade objetiva em alguns casos de acidentes e doenças ocupacionais. Este estudo tem por objetivo analisar decisões do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região - São Paulo para conhecer em que situações a corte tem utilizado a responsabilidade objetiva. A pesquisa quanti-qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, foi desenvolvida com base em análise documental e revisão bibliográfica. A pesquisa documental foi realizada em acórdãos que continham o descritor “acidente de trabalho”, disponíveis na base de dados do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região, julgados no período entre 11/11/2015 e 10/11/2017. Os resultados indicaram que, do total de 559 casos julgados, em 275 a decisão foi de procedência, sendo 15% por responsabilidade objetiva. Considerando apenas os casos procedentes, a responsabilidade objetiva apareceu em 30,5% deles. Esse percentual revela que já é expressiva nessa corte a tomada de decisão com base na noção de responsabilidade objetiva, e que tal adoção tem potencial para afetar práticas de prevenção de acidentes.

Abstract The risk theory or objective liability dispenses proof of guilt or intent and requires only the occurrence of damage and the causal link. Although the constitution establishes the responsibility for work accidents as subjective, it has been observed in the doctrine and in the judiciary the adoption of objective liability in some cases of accidents and occupational diseases. This study aims to analyze the decisions of the Regional Labor Court of the 15th Region - São Paulo to know in which situations the court has used objective liability. The quantitative-qualitative, exploratory and descriptive research was developed based on document analysis and literature review. The document research was carried out in judgments that contained the descriptor “work accident,” available in the database of the Regional Labor Court of the 15th Region, judged between 11/11/2015 and 10/11/2017. The results indicated that, of the total of 559 cases judged, in 275 the decision was founded, being 15% by objective liability. Considering only the founded cases, objective liability appeared in 30.5% of them. This percentage reveals that decision-making based on the notion of objective liability is already expressive in this court, and that such adoption has the potential to affect accident prevention practices.

Abstract The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams. Vales s Brazils Brazil disaster Brumadinho Gerais interviews documents 201 2021 demonstrate HistoricalCultural Historical Cultural Activity shareholders before incomes debt 2 companys operations decisions production maintenance 20 202

Resumo O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos. Vale Brasil Brumadinho Gerais Tratase Trata se entrevistas 201 2021 demonstrar HistóricoCultural Histórico Cultural Atividade acionistas diretores interna 2 tornouse tornou estratégicas financeira produção rejeitos 20 202

Abstract The risk theory or objective liability dispenses proof of guilt or intent and requires only the occurrence of damage and the causal link. Although the constitution establishes the responsibility for work accidents as subjective, it has been observed in the doctrine and in the judiciary the adoption of objective liability in some cases of accidents and occupational diseases. This study aims to analyze the decisions of the Regional Labor Court of the 15th Region - São Paulo to know in which situations the court has used objective liability. The quantitative-qualitative, exploratory and descriptive research was developed based on document analysis and literature review. The document research was carried out in judgments that contained the descriptor “work accident,” available in the database of the Regional Labor Court of the 15th Region, judged between 11/11/2015 and 10/11/2017. The results indicated that, of the total of 559 cases judged, in 275 the decision was founded, being 15% by objective liability. Considering only the founded cases, objective liability appeared in 30.5% of them. This percentage reveals that decision-making based on the notion of objective liability is already expressive in this court, and that such adoption has the potential to affect accident prevention practices. link subjective diseases th quantitativequalitative, quantitativequalitative quantitative qualitative, qualitative quantitative-qualitative review accident, 11112015 11 2015 11/11/201 10112017 10 2017 10/11/2017 55 27 15 305 30 5 30.5 them decisionmaking making practices 1111201 1 201 11/11/20 1011201 10/11/201 2 3 30. 111120 20 11/11/2 101120 10/11/20 11112 11/11/ 10112 10/11/2 1111 11/11 1011 10/11/ 111 11/1 101 10/11 11/ 10/1 10/

Resumo A teoria do risco ou da responsabilidade objetiva dispensa a comprovação da culpa ou do dolo e tem como requisitos a ocorrência do dano e o nexo causal. Embora a constituição disponha a responsabilidade por acidente de trabalho como subjetiva, se tem observado na doutrina e no judiciário a adoção da responsabilidade objetiva em alguns casos de acidentes e doenças ocupacionais. Este estudo tem por objetivo analisar decisões do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região - São Paulo para conhecer em que situações a corte tem utilizado a responsabilidade objetiva. A pesquisa quanti-qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, foi desenvolvida com base em análise documental e revisão bibliográfica. A pesquisa documental foi realizada em acórdãos que continham o descritor “acidente de trabalho”, disponíveis na base de dados do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região, julgados no período entre 11/11/2015 e 10/11/2017. Os resultados indicaram que, do total de 559 casos julgados, em 275 a decisão foi de procedência, sendo 15% por responsabilidade objetiva. Considerando apenas os casos procedentes, a responsabilidade objetiva apareceu em 30,5% deles. Esse percentual revela que já é expressiva nessa corte a tomada de decisão com base na noção de responsabilidade objetiva, e que tal adoção tem potencial para afetar práticas de prevenção de acidentes. causal subjetiva ocupacionais ª quantiqualitativa, quantiqualitativa quanti qualitativa, qualitativa quanti-qualitativa descritivo bibliográfica trabalho, , trabalho” 11112015 11 2015 11/11/201 10112017 10 2017 10/11/2017 55 27 procedência 15 procedentes 305 30 5 30,5 deles 1111201 1 201 11/11/20 1011201 10/11/201 2 3 30, 111120 20 11/11/2 101120 10/11/20 11112 11/11/ 10112 10/11/2 1111 11/11 1011 10/11/ 111 11/1 101 10/11 11/ 10/1 10/

Resumo Introdução: transformações ocorridas na prestação do serviço de Reabilitação Profissional (RP) pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) fizeram emergir contradições entre seus resultados e o que se espera de uma política pública de inclusão social. Objetivo: compreender como tais transformações afetaram a atividade de trabalho e como o serviço de RP está lidando com as mudanças e problemas decorrentes. Métodos: realizada análise histórica das contradições entre elementos do sistema de atividade da RP em serviço do INSS localizado no interior do estado de São Paulo. Foram utilizados dados etnográficos e discursivos de intervenção baseada no método Laboratório de Mudança. Resultados: evidenciou-se que o objeto da RP foi historicamente reduzido à orientação e capacitação profissional. Foram identificadas dificuldades do sistema de atividade da RP em lidar com determinações judiciais, além da diminuição da capacidade instalada e acúmulo de tarefas que impactam no atendimento aos trabalhadores. Conclusão: a redução administrativa do objeto da RP, bem como o sistema de atividades apoiado em ações de atores externos à Previdência Social, sem articulação institucional e protocolos de cooperação entre os serviços, demonstra o descompasso entre o desmonte histórico da RP no INSS e a demanda social dos trabalhadores com incapacidades para o trabalho

Abstract Introduction: changes in the Vocational Rehabilitation (VR) service provided by the Brazilian Social Security Institute (INSS) led to contradictions between their results and what is expected from a social inclusion policy. Objective: to investigate how these changes affected work activity and how the VR service is facing the consequent issues. Methods: we conducted a historical analysis of the contradictions between the VR system elements based on the provision of this service by an INSS agency in the state of São Paulo. Ethnographic and discursive data were collected using the Change Laboratory method. Results: we evidenced that the VR service was historically reduced to vocational guidance and professional training. We identified the VR system had difficulties in addressing judicial orders, as well as there was a diminished installed capacity and task accumulation that hinder a proper assistance to workers. Conclusion: administrative reduction of the VR service, and the system of activities supported by social actors outside Social Security, without institutional articulation and cooperation protocols between services, demonstrates there is a gap between the VR historical dismantling and the disable workers’ social demands.

Resumo Objetivo: discutir desafios para a elaboração e implementação de planos de resposta e prontidão estratégica contra a COVID-19. Métodos: partindo de recomendações da Organização Mundial da Saúde, que enfatiza três grupos de objetivos a serem buscados nesses planos, defende-se a inclusão do tema da proteção à saúde dos trabalhadores da Saúde no âmbito de seu terceiro objetivo: “Minimizar o impacto da epidemia sobre sistemas de saúde”. Discussão: a ênfase dada ao uso de EPI, medidas de etiqueta social e higiene é discutida como potencialmente minimizadora da importância de medidas de controle de engenharia e de controles administrativos para a prevenção da doença. Destaque é dado à necessidade de treinamentos que formem trabalhadores para o reconhecimento de situações de risco associadas às dificuldades das novas atividades surgidas na pandemia, com ênfase em novas interações entre colegas e entre trabalhadores, assim como em novos instrumentos e contextos dela decorrentes. Os custos a serem pagos na forma de impactos na saúde dos trabalhadores tendem a crescer em contextos de degradação de situações de trabalho associados à rápida evolução da doença. Um dos desafios dos programas de resposta é o de reconhecer e responder com rapidez às mudanças que criam novos riscos.

Abstract Objective: to discuss challenges for developing and implementing response and strategic readiness plans against COVID-19. Methods: based on the World Health Organization recommendations, which emphasizes three groups of objectives to be pursued, we advocate including the topic of health protection for health workers within the scope of its third objective: “Minimize the impact of the epidemic on health systems.” Discussion: the central argument adopted is that the emphasis on the use of PPE, social etiquette and hygiene measures can potentially minimize the importance of the engineering and administrative controls measures in preventing the disease. We highlight the need of training workers to recognize risk situations associated with the difficulties of the new activities that emerged during the pandemic, with emphasis on new interactions between healthcare professionals and also between other workers, as well as on new instruments and contexts related to the epidemic situation. The costs of the impacts on workers’ health tend to increase due to degradation of work conditions and the fast evolution of the disease. One of the response programs challenges is how to recognize and respond quickly to the changes that lead to new risks.

Resumo O Sistema de Vigilância de Acidentes de Trabalho (SIVAT), implantado pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba (CEREST-Piracicaba), em 2003, constitui-se em experiência consolidada de acordo com as diretrizes da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador (RENAST). Este artigo visa analisar a história e o desenvolvimento do SIVAT, baseando-se na teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de pesquisa qualitativa, nas modalidades estudo de caso e pesquisa documental. Foram identificados dois ciclos de desenvolvimento e expansão do objeto ‘vigilância’: no primeiro, a ação do serviço visava adequar as empresas à legislação vigente; no segundo, objetivava a reorientação no que tange aos determinantes organizacionais, identificados pela equipe como associados à acidentalidade, mas não acatados pelas organizações. Para alcançar o objeto da prevenção, vislumbra-se uma nova modalidade de intervenção formativa – o Laboratório de Mudança (LM) – baseada na articulação entre a elaboração do diagnóstico, a remodelagem, a implantação de soluções e o desenvolvimento do protagonismo interno nas organizações.

Abstract The Surveillance System for Occupational Accidents (Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho - SIVAT) established by Reference Center for Workers’ Health (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST-Piracicaba) in 2003 represents an experience consolidated according to the guidelines formulated by the National Network for Integral Care of the Workers’ Health (Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST). The present article analyzes the history and development of SIVAT at CEREST - Piracicaba from the perspective of cultural-historical activity theory. The historical data comprise interviews, documents and observations performed by the researchers. Analysis showed that the studied activity underwent two cycles of expansion. During the first cycle, CEREST actions sought to adequate the targeted companies to the legislation in vigor. During the second cycle, actions aimed at introducing changes relative to organizational determinants in the targeted companies that CEREST staff identified as causes of accidents. A new modality of formative intervention, called Change Laboratory (CL), seems to be useful to attain the goal of prevention; it involves analysis of the causes of accidents, activity remodeling and implantation of solutions by developing agency in the targeted organizations.

Resumo Alistair Gibb é engenheiro civil e professor da Universidade de Loughborough, no Reino Unido, trabalha na área de pesquisa em saúde e segurança desde 1993 atuando em saúde e segurança na construção civil e também em tecnologia da inovação. É membro do Instituto Europeu de Construção e da Instituição de Engenheiros Civis. Antes de se tornar professor, trabalhou como gerente na indústria da construção, o que lhe proporcionou interface de suas pesquisas entre a academia e a indústria. Durante a construção do Parque Olímpico de Londres 2012, realizou pesquisas relacionadas à saúde e segurança no canteiro de obras, experiência considerada bem-sucedida para a saúde e segurança, por não ocorrer acidentes fatais, pela entrega no prazo e dentro do orçamento. Com o objetivo de entender mais sobre essa experiência de sucesso e contribuir para a prevenção de acidentes de trabalho em obras de grande porte, pesquisadores brasileiros do grupo de pesquisa do Projeto Temático Fapesp (Processo nº 2012/04721-1) convidaram o professor Gibb para participar do 50º Fórum AT(1) sobre saúde e segurança em obras de grande porte em novembro de 2015. Esta entrevista foi conduzida durante esse período.

Abstract Alistair Gibb, a civil engineer, has been a professor at Loughborough University, United Kingdom, since 1993. He is a researcher in safety & health and in construction innovation technology. He is a member of the European Construction Institute, and of the Institution of Civil Engineers. Before he became a professor, he worked as a manager in the construction industry, which provided him with a useful interface by linking academia and industry experiences. Dr. Gibb lead researches about the successful safety & health performance during the London 2012 Olympic Park construction, as there were no fatal accidents and it was delivered on time and within the budget. In November 2015, to better understand this experience and to contribute for the prevention of work accidents in large construction sites, Brazilian researchers from the FAPESP Thematic Project (Process No. 2012/04721-1) invited Professor Gibb to participate in the 50th Forum AT (occupational accidents’ forum), about safety & health in large construction sites. This interview was granted at that opportunity.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Resumo O Sistema de Vigilância de Acidentes de Trabalho (SIVAT), implantado pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba (CEREST-Piracicaba), em 2003, constitui-se em experiência consolidada de acordo com as diretrizes da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador (RENAST). Este artigo visa analisar a história e o desenvolvimento do SIVAT, baseando-se na teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de pesquisa qualitativa, nas modalidades estudo de caso e pesquisa documental. Foram identificados dois ciclos de desenvolvimento e expansão do objeto ‘vigilância’: no primeiro, a ação do serviço visava adequar as empresas à legislação vigente; no segundo, objetivava a reorientação no que tange aos determinantes organizacionais, identificados pela equipe como associados à acidentalidade, mas não acatados pelas organizações. Para alcançar o objeto da prevenção, vislumbra-se uma nova modalidade de intervenção formativa – o Laboratório de Mudança (LM) – baseada na articulação entre a elaboração do diagnóstico, a remodelagem, a implantação de soluções e o desenvolvimento do protagonismo interno nas organizações.

Abstract The Surveillance System for Occupational Accidents (Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho - SIVAT) established by Reference Center for Workers’ Health (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST-Piracicaba) in 2003 represents an experience consolidated according to the guidelines formulated by the National Network for Integral Care of the Workers’ Health (Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST). The present article analyzes the history and development of SIVAT at CEREST - Piracicaba from the perspective of cultural-historical activity theory. The historical data comprise interviews, documents and observations performed by the researchers. Analysis showed that the studied activity underwent two cycles of expansion. During the first cycle, CEREST actions sought to adequate the targeted companies to the legislation in vigor. During the second cycle, actions aimed at introducing changes relative to organizational determinants in the targeted companies that CEREST staff identified as causes of accidents. A new modality of formative intervention, called Change Laboratory (CL), seems to be useful to attain the goal of prevention; it involves analysis of the causes of accidents, activity remodeling and implantation of solutions by developing agency in the targeted organizations.