As more and more infectious agents become targets for immunization programmes, the spectrum of adverse events linked to vaccines has been widening. Although some of these links are tenuous, relatively little is known about the immunopathogenesis of even the best characterized vaccine-associated adverse events (VAAEs). The range of possible use of active immunization is rapidly expanding to include vaccines against infectious diseases that require cellular responses to provide protection (e.g. tuberculosis, herpes viral infections), therapeutic vaccines for chronic infections (e.g. human immunodeficiency virus (HIV) infection, viral hepatitis B and C), and vaccines against non-infectious conditions (e.g. cancer, autoimmune diseases). Less virulent pathogens (e.g. varicella, rotavirus in the developed world) are also beginning to be targeted, and vaccine use is being justified in terms of societal and parental ‘‘costs’’ rather than in straightforward morbidity and mortality costs. In the developed world the paediatric immunization schedule is becoming crowded, with pressure to administer increasing numbers of antigens simultaneously in ever simpler forms (e.g. subcomponent, peptide, and DNA vaccines). This trend, while attractive in many ways, brings hypothetical risks (e.g. genetic restriction, narrowed shield of protection, and loss of randomness), which will need to be evaluated and monitored. The available epidemiological and laboratory tools to address the issues outlined above are somewhat limited. As immunological and genetic tools improve in the years ahead, it is likely that we shall be able to explain the immunopathogenesis of many VAAEs and perhaps even anticipate and avoid some of them. However, this will only happen if the human and financial resources needed for monitoring and studying vaccine safety stay in step with the accelerating pace of vaccine development. Failure to make such a commitment would put all immunization programmes at risk.

La historia del desarrollo de las vacunas está jalonada de extraordinarios logros, pero también tiene en su haber algunos incidentes lamentables. En términos de medidas de seguridad objetivas, las vacunas constituyen una solución mejor que otros productos farmacéuticos. Sin embargo, el amplio espectro de episodios adversos asociados a las vacunas va en aumento. Algunas de las asociaciones notificadas tienen mucho de imaginario, pero está claro que las vacunas provocan un daño importante a un número reducido de personas. Si bien sabemos poco de la inmunopatogénesis de los episodios adversos asociados a las vacunas actuales, el uso de las vacunas va en rápido aumento. El «paradigma» clásico de la vacuna se está ampliando e incluye ahora a agentes infecciosos que exigen una respuesta celular (es decir, proinflamatoria) para ofrecer protección (p. ej., la tuberculosis, los herpesvirus), vacunas terapéuticas para infecciones crónicas (p. ej., el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las hepatitis víricas B y C), y vacunas contra estados patológicos no infecciosos (p. ej., el cáncer, las enfermedades autoinmunitarias). Además, hemos comenzado a centrar nuestro interés en agentes patógenos menos virulentos (p. ej., la varicela, los rotavirus en América del Norte) y a justificar el uso de las vacunas por sus costos sociales y familiares y no ya sólo por los costos de morbilidad y mortalidad. El calendario de vacunación pediátrica se está «recargando» en el mundo desarrollado, debido a la presión para simultanear y simplificar la administración de un número creciente de antígenos (por ejemplo, en forma de vacunas de subcomponentes, de ADN y de péptidos). Si bien resulta atractiva desde muchos puntos de vista, esta tendencia también acarrea riesgos hipotéticos (p. ej., restricción genética, reducción del frente de protección, pérdida de aleatoriedad), que tendrán que ser evaluados y vigilados. Los instrumentos epidemiológicos y de laboratorio disponibles para abordar los problemas que se han expuesto son limitados. En algunos casos, las limitaciones son factuales, mientras que en otros son inherentes al efecto de la vacuna: cuando ésta es claramente eficaz, no es ético realizar ensayos masivos a largo plazo controlados con placebos. A medida que mejoren nuestros conocimientos en los campos de la inmunología y la genética, es probable que podamos explicar la inmunopatología de algunos episodios adversos asociados a las vacunas (EAAV). Si trabajamos con dedicación, podremos incluso llegar a prever y evitar algunos de los EAAV de tipo inmunológico. La aplicación de esos instrumentos a los interrogantes que plantean los EAAV no será ni rápida ni barata. A medida que se acelere el ritmo de desarrollo de vacunas, será decisivo contar con la voluntad política y los recursos financieros necesarios para que los sistemas de vigilancia y el apoyo a los estudios básicos y epidemiológicos de los EAAV se mantengan a la par. Tal compromiso contribuirá a que las vacunas se consideren como uno de los mayores logros de la medicina moderna hasta bien entrado el nuevo milenio.

L’histoire des vaccins comporte de magnifiques réussites mais aussi un certain nombre d’incidents fâcheux. D’après des mesures objectives de leur innocuité, les vaccins se comparent favorablement aux autres produits pharmaceutiques. On assiste cependant à une augmentation des manifestations postvaccinales indésirables. Si certaines des associations rapportées sont largement infondées, il est vrai que les vaccins provoquent des réactions graves chez un petit nombre de personnes. Bien que l’on connaisse mal l’immunopathogénie des effets indésirables associés aux vaccins actuels, la pratique de la vaccination est en augmentation rapide. Le « paradigme » vaccinal classique évolue pour inclure aussi des vaccins contre les maladies infectieuses qui, pour protéger, font appel à des réponses cellulaires pro-inflammatoires (tuberculose, infections herpétiques), des vaccins à usage thérapeutique contre des infections chroniques (comme le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou les hépatites virales B et C) et des vaccins contre des affections non infectieuses (comme le cancer ou les maladies auto-immunes). Nous avons de plus commencé à prendre comme cible des agents pathogènes moins virulents, comme la varicelle, ou les rotavirus en Amérique du Nord, et à justifier l’utilisation des vaccins par les coûts sociétaux et parentaux plutôt que par de simples coûts en termes de morbidité et de mortalité. Le calendrier vaccinal chez l’enfant devient pléthorique dans les pays développés où l’on cherche à administrer en même temps des antigènes de plus en plus nombreux sous une forme de plus en plus simple (par exemple les vaccins sous-unités, à ADN, peptidiques). Bien que séduisante à maints égards, cette tendance comporte aussi des risques théoriques tels que restriction génétique, diminution de l’étendue de la protection offerte, disparition de l’exposition naturelle « aléatoire » aux antigènes, tous risques qui devront être évalués et surveillés. Les outils épidémiologiques et biologiques dont on dispose pour l’étude de ces phénomènes sont limités. Dans certains cas, ces limitations sont d’ordre factuel, tandis que dans d’autres, elles sont inhérentes au vaccin lui-même : les vaccins les plus prometteurs tendent à rendre contraires à l’éthique les essais cliniques en situation réelle. Il est probable qu’avec le progrès des connaissances en immunologie et en génétique nous serons bientôt en mesure d’expliquer l’immunopathologie de certaines manifestations postvaccinales indésirables. Si nous faisons vite, nous pourrions même anticiper et éviter certaines de ces manifestations qui sont à médiation immunitaire. L’application de ces outils ne sera toutefois ni rapide ni bon marché. Avec l’accélération du developpement des vaccins, il est indispensable que nous trouvions la volonté politique et les ressources financières pour assurer que les systèmes de surveillance et l’appui à la recherche fondamentale et épidémiologique sur les manifestations postvaccinales indésirables suivent le rythme. Un tel engagement permettra de confirmer le rôle des vaccins en tant que réalisation majeure de la médecine moderne et cela bien avant dans le nouveau millénaire.