Resumen: Este estudio buscó evaluar los aportes de un entrenamiento parental híbrido realizado con ocho madres de niños preescolares con trastorno del espectro autista basado en la ciencia del análisis aplicado de la conducta para la reducción del estrés parental. Se llevó a cabo la construcción e implementación de un entrenamiento parental híbrido. Se dividió la muestra en grupo de tratamiento y control, y se realizaron comparaciones del nivel de estrés en el período pre/postintervención, así como el análisis de la práctica directa con el niño en un cara a cara con el grupo de tratamiento. Los resultados obtenidos demuestran que las madres del grupo de tratamiento reaccionaron positivamente a los videos y materiales presentados; sin embargo, no se observaron diferencias estadísticas significativas que sugieran una reducción en el nivel de estrés entre los dos grupos. Las limitaciones del estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra y el hecho de que los niños de ambos grupos continuaron recibiendo tratamiento de terapia intensiva durante la implementación de la capacitación de los padres.

Resumo: Este estudo buscou avaliar as contribuições de um treinamento parental híbrido realizado com oito mães de crianças pré-escolares com transtorno do espectro do autismo baseado na ciência da análise do comportamento aplicada para a redução do estresse parental. Foi realizado a construção e implementação do treinamento parental híbrido. A amostra foi dividida em grupo tratamento e controle. Em termos de análise de dados, foram feitas comparações do nível de estresse no período pré/pós-intervenção, assim como a análise de uma prática direta com a criança de forma presencial com o grupo tratamento. Os resultados obtidos demonstraram que as mães do grupo tratamento reagiram positivamente com as vídeos e materiais apresentados. No entanto, não foi observado diferenças estatísticas significativas para sugerir a redução do nível de estresse entre os dois grupos. As limitações do estudo foram o tamanho reduzido da amostra e o fato das crianças de ambos os grupos continuarem recebendo o tratamento em terapia intensiva durante a aplicação do treinamento parental.

Abstract: This study sought to evaluate the contributions of a hybrid parental training carried out with eight mothers of preschool children with autism spectrum disorder, based on the science of applied behavioral analysis for reducing parental stress. The hybrid parental training was constructed and implemented by the researchers. The sample was divided into two groups: a Treatment Group and a Control Group. In the data analysis, comparisons were made of the levels of stress pre- and post-intervention and for the treatment group, direct practice with the child in a face-to-face environment was also analyzed. The results showed that the mothers in the treatment group reacted positively to the video and materials presented; however, no significant statistical differences were found that would suggest a reduction in stress levels between the two groups as a result of the training given. The limitations of the study were its small sample size and the fact that the children in both groups continued to receive intensive therapy treatment during the application of the parental training.

Abstract: This paper analyzes the ethical aspects related to telemedicine. A literature search on the topic was conducted, based on a systematic review of the specific ethical aspects of telemedicine using thirteen articles selected from the Web of Science and PubMed databases. The findings were grouped into the following categories: access; principles; quality of care; privacy, confidentiality, cybersecurity; commercialization, conflict of interest; trust and doctor-patient relationship; education, training and licensing; professional malpractice, telenegligence; virtual prescription of medications; shared decisions, patient empowerment; informed consent; governance and policies. The ethical aspects of telemedicine are important not only for adequate health care, but also for the construction of adequate public policies.

Resumen: Este trabajo analiza los aspectos éticos relacionados con telemedicina. Se realizó una búsqueda de literatura sobre el tema, basada en una revisión sistemática de los aspectos éticos específicos, utilizando trece artículos seleccionados de las bases de datos Web of Science y PubMed. Los hallazgos se agruparon en las siguientes categorías: acceso; principios; calidad de atención; privacidad, confidencialidad, ciberseguridad; comercialización, conflicto de interés; confianza y relación médico-paciente; educación, entrenamiento y licenciamiento; mala práctica profesional, telenegligencia; prescripción virtual de medicamentos; decisiones compartidas, empoderamiento de pacientes; consentimiento informado; gobernanza y políticas. Los aspectos éticos de la telemedicina son importantes no solo para una adecuada atención de salud, sino también para la construcción de políticas públicas adecuadas.

Resumo: Este trabalho analisa os aspectos éticos relacionados com telemedicina. Realizou-se um levantamento da literatura sobre o tema, baseado em uma revisão sistemática dos aspectos éticos específicos, utilizando treze artigos selecionados das bases de dados Web of Science e PubMed. Agruparam-se os achados nas seguintes categorias: acesso; princípios; qualidade da atenção; privacidade, confidencialidade, ciberseguridade; comercialização, conflito de interesse; confiança e relação médico-paciente; educação, treinamento e licenciamento; má prática profissional, tele-negligência; prescrição virtual de medicamentos; decisões compartilhadas, empoderamento de pacientes; consentimento informado; governança e políticas. Os aspectos éticos da telemedicina são importantes não somente para uma adequada atenção à saúde, como também para a construção de políticas públicas adequadas.

ABSTRACT Introduction: Telemedicine has positioned itself as a strategy to improve the quality and coverage of services, but its implementation represents a challenge for health workers. Objective: To determine the perception of the use of the Telemedicine program during the COVID-19 pandemic among midwifery health professionals. Methods: Descriptive cross-sectional study carried out on 40 obstetrics professionals working in a telemedicine program in health centers of the Ministry of Health and who were selected non-randomly. A content-validated and reliable questionnaire was used. Frequencies and percentages were estimated. Results: 45% agreed that the trainings were timely and efficient, as well as the determination of roles and profiles for a commitment to the program (50%). However, 47.5% pointed out the lack of articulation of activities in the different areas. 85% found the platform user-friendly and 70% that it had an efficient information registration system. Also, that the program provides timely access to users (60%), optimizes consultation time and number of users (52.5%), as well as more flexible timetables (55%). Conclusions: Obstetrics professionals highly value the telemedicine program, recognizing it as a useful and technologically appropriate tool for improving healthcare access and quality. Nonetheless, there is a need for better organization and articulation of this technology in professional activities.

RESUMEN Introducción: La telemedicina se ha posicionado como estrategia para mejorar la calidad y cobertura de los servicios, no obstante, su implementación representa un desafío para el personal de salud. Objetivo: Determinar la percepción del uso del programa de telemedicina durante la pandemia por la COVID-19 en profesionales de salud de obstetricia. Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal desarrollado en 40 profesionales de obstetricia que trabajaban en un programa de telemedicina de centros sanitarios del Ministerio de Salud y que fueron seleccionados de manera no aleatoria. Se utilizó un cuestionario validado en contenido y confiable. Se estimaron frecuencias y porcentajes. Resultados: El 45 % estuvo de acuerdo con que las capacitaciones fueron oportunas y eficientes, así como la determinación de roles y perfiles para un compromiso con el programa (50 %). No obstante, el 47,5 % señalaron la falta de articulación de las actividades en las distintas áreas. Al 85 % le pareció amigable la plataforma y al 70 % que tenía un sistema de registro de información eficiente. También que el programa brinda un acceso oportuno a los usuarios (60 %), optimiza el tiempo de consulta y cantidad de usuarios (52,5 %), y horarios más flexibles (55 %). Conclusiones: El programa de telemedicina es bien valorado por los profesionales de obstetricia, la reconocen como una herramienta útil y tecnológicamente adecuada para mejorar el acceso y la calidad de la atención en salud. Sin embargo, es necesario perfeccionar la organización y la articulación de esta tecnología en las actividades profesionales.

ABSTRACT Background: A telehealth mental health programme was designed at the LivingLab of the Faculty of Medicine of the Universidad de Antioquia [University of Antioquia]. Objectives: To describe the development and operation of the programme and evaluate the satisfaction of the patients treated during the COVID-19 pandemic in 2020 and 2021. Methods: Descriptive study that details the development of the programme. Data were extracted from medical records to describe the patients who were treated. A satisfaction scale was applied to a random sample and the data were summarised with descriptive statistics. Results: In March 2020 and August 2021,10,229 patients were treated, with 20,276 treated by telepsychology and 4,164 by psychiatry, 1,808 by telepsychiatry and 2,356 by tele-expertise, with a total of 6,312 visits. The most frequent diagnoses were depressive (36.8%), anxiety (12.0%), and psychotic (10.7%) disorders. Respondents were satisfied to the point that more than 93% would recommend it to another person. Conclusions: The LivingLab telehealth mental health programme allowed for the care of patients with mental health problems and disorders in Antioquia during the first two years of the COVID-19 pandemic, and there was a high degree of satisfaction among the beneficiaries. Therefore it could be adopted in mental health care.

RESUMEN Introducción: En el LivingLab de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia se diseñó un programa de telesalud mental. Objetivo: Describir el desarrollo y el funcionamiento del programa y evaluar la satisfacción de los pacientes atendidos en 2020 y 2021 durante la pandemia de COVID-19. Métodos: Estudio descriptivo que detalla el desarrollo del programa. Se extrajeron los datos de las historias clínicas para describir a los pacientes atendidos. Se aplicó una escala de satisfacción a una muestra aleatoria y se resumieron los datos con estadística descriptiva. Resultados: Durante marzo de 2020 y agosto de 2021, se atendió a 10.229 pacientes con 20.276 atenciones por telepsicología y 4.164 por psiquiatría, 1.808 en la modalidad de telepsiquiatría y 2.356 en la de teleexperticia, con un total de 6.312 atenciones. Los diagnósticos más frecuentes fueron trastornos depresivos (36,8%), ansiosos (12,0%) y psicóticos (10,8%). Los encuestados se mostraron satisfechos, al punto de que más del 93% recomendaría el programa a otra persona. Conclusiones: El programa de telesalud mental del LivingLab permitió la atención de pacientes de Antioquia con problemas y trastornos mentales durante los primeros 2 años de la pandemia de COVID-19 y los beneficiarios mostraron un alto grado de satisfacción, por lo que podría adoptarse para la atención en salud mental.

ABSTRACT Introduction: Telehealth in times of pandemic became an alternative for patient care due to social confinement measures and was used both in primary care and in the different medical specialties, with satisfaction levels similar to face-to-face consultation. Objectives: to evaluate the quality of telehealth care in the context of a pandemic and to determine the benefits and barriers that hinder this type of care. Methods: through a systematic process, we accessed documents from different databases such as Scopus, ScienceDirect, SciELO, Google academic and Proquest in the period between 2018 and 2022, in English and Spanish, open access and descriptive type research; the descriptors quality of care, quality, telehealth and satisfaction were used. Their quality was assessed, their results were analyzed and their contributions were critically systematized. Conclusions: there are no differences between the quality of telehealth care and traditional care, its main benefits lie in access to care and cost reduction, and its barriers are the problems of technological gaps and the lack of training of health personnel in its use.

RESUMEN Introducción: la Telesalud en épocas de pandemia se convirtió en una alternativa para la atención de pacientes debido a las medidas de confinamiento social y fue utilizada tanto en la atención primaria como en las diferentes especialidades médicas, con niveles de satisfacción similares a la consulta presencial. Objetivos: evaluar la calidad de la atención del Servicio de Telesalud en el contexto de pandemia y determinar los beneficios y las barreras que dificultan este tipo de atención. Métodos: mediante un proceso sistemático se accedió a documentos de diferentes bases de datos como Scopus, ScienceDirect, SciELO, Google académico y Proquest en el período comprendido entre 2018 y 2022, en inglés y español, de acceso abierto e investigaciones de tipo descriptivas; se utilizaron los descriptores calidad de atención, calidad, telesalud y satisfacción. Se valoró su calidad, se analizaron sus resultados y se sistematizaron críticamente sus aportes. Conclusiones: no hay diferencias entre la calidad de la atención en Telesalud y la atención tradicional, sus principales beneficios radican en el acceso a la atención y la reducción de costos y sus barreras son los problemas de brechas tecnológicas y la falta de capacitación en el personal de salud en su uso.

ABSTRACT Objectives. Describe the current legislation on electronic medical records (EMR) and telehealth in Latin American countries and analyze the treatment of confidentiality and professional secrecy. Methods. Between March and September 2022, a survey of the regulations in force in 21 Latin American countries was conducted at two levels: the existence of legislation on EMR and telehealth, and the treatment of confidentiality and professional secrecy in EMR and telehealth. A data extraction form was prepared for each country. Data were collected from official on-line sources. The information was analyzed qualitatively and synthesized in tables when possible. Results. The use of EMR is legally regulated in 16 countries. Nineteen countries have legislation on telehealth. All the countries analyzed safeguard confidentiality and professional secrecy through regulations. However, confidentiality and professional secrecy are mentioned in 11 countries in the context of telehealth, and in only nine countries in the context of EMR. Conclusions. Since the start of this century, Latin America has made progress in the legislation of digital tools for health care, such as EMR and telehealth. There is also interest in ethical issues related to the use of EMR and telehealth, particularly confidentiality and professional secrecy, aspects that should be strengthened in digital health.

RESUMO Objetivo. Descrever a legislação vigente sobre prontuários eletrônicos e telessaúde nos países da América Latina e analisar o tratamento da confidencialidade e do sigilo profissional. Métodos. Entre março e setembro de 2022, realizou-se um levantamento sobre a regulamentação vigente nos 21 países latino-americanos incluídos no estudo, em dois níveis: i) existência de legislação sobre prontuários eletrônicos e telessaúde; e ii) tratamento da confidencialidade e do sigilo profissional em prontuários eletrônicos e telessaúde. Uma planilha para extração de dados foi elaborada para cada país. Os dados foram coletados de fontes oficiais disponíveis on-line. Foi realizada uma análise qualitativa das informações, que foram resumidas em tabelas, quando possível. Resultados. O uso dos prontuários eletrônicos é legalmente regulamentado em 16 países. Quanto à telessaúde, 19 países têm legislação sobre essa ferramenta. Todos os países analisados protegem a confidencialidade e o sigilo profissional por meio de regulamentação. No entanto, no contexto da telessaúde, eles são mencionados em 11 países; já no contexto dos prontuários eletrônicos, em apenas 9 países. Conclusões. Desde o início dos anos 2000, a América Latina vem avançando em relação à legislação sobre ferramentas digitais na atenção à saúde, como prontuários eletrônicos e telessaúde. Há também interesse nas questões éticas relacionadas ao uso de prontuários eletrônicos e telessaúde, especialmente em relação à confidencialidade e ao sigilo profissional, embora esses aspectos precisem ser reforçados na saúde digital.

RESUMEN Objetivo. Describir la legislación vigente respecto a historia clínica electrónica (HCE) y telesalud de los países latinoamericanos y analizar el tratamiento de la confidencialidad y el secreto profesional. Métodos. Entre marzo y septiembre de 2022, se realizó un relevamiento de la reglamentación vigente en los 21 países latinoamericanos en estudio, en dos niveles: i) la existencia de legislación respecto a la HCE y la telesalud, y ii) el tratamiento de la confidencialidad y el secreto profesional en la HCE y la telesalud. Se confeccionó una ficha de extracción de datos por país. Se recolectaron datos a partir de fuentes on-line oficiales. Se analizó cualitativamente la información y se sintetizó en forma de tablas cuando fue posible. Resultados. El uso de la HCE está reglamentado legalmente en 16 países. Para el caso de telesalud, son 19 países los que cuentan con legislación en referencia a esta herramienta. Todos los países analizados resguardan la confidencialidad y el secreto profesional a través de reglamentaciones. Sin embargo, en el contexto de telesalud se mencionan en 11 países, en tanto en el contexto de la HCE, solo en 9 países. Conclusiones. Desde el inicio del segundo milenio América Latina ha avanzado respecto a la legislación de herramientas digitales en la atención en salud como la HCE y la telesalud. Se observa a su vez un interés por las cuestiones éticas relacionadas con el uso de la HCE y la telesalud, en particular de la confidencialidad y secreto profesional, aunque dichos aspectos deben ser fortalecidos en la salud digital.

En este ensayo presento reflexiones preliminares sobre tecnologías digitales como nuevas formas de promoción de la salud en el mundo contemporáneo. Primero, introduzco los conceptos de tecnología, realidad, presencia, realidad virtual y realidad extendida, a partir del realismo crítico. Segundo, discuto el concepto emergente de metapresencialidad como fundamental para la apropiación sociotécnica de tecnologías digitales en los campos de la educación y de la salud. Tercero, analizo críticamente la noción de Educación a Distancia en contraste con la idea de espacios metapresenciales de aprendizaje, en el contexto de un modelo innovador de educación superior. En cuarto lugar, discuto brevemente la Salud Digital como conjunto de saberes, técnicas y prácticas capaz de superar el dualismo “tecnologías duras” vs “tecnologías blandas” en la salud. Finalmente, evalúo cuestiones epistemológicas propias del campo de la Salud Colectiva, con el objetivo de redefinir la telesalud como cuidado de salud mediado por metapresencialidad.

In this essay, I present preliminary reflections on digital technologies as new forms of health promotion in the contemporary world. First, I introduce the concepts of technology, reality, presence, virtual reality, and extended reality, through critical realism. Second, I discuss the emerging concept of meta-presentity as fundamental for the socio-technical appropriation of digital technologies in the fields of Education and Health. Third, I critically analyze the notion of Distance Education, in contrast to the idea of meta-presential learning spaces, in the context of an innovative model of Higher Education. Fourthly, I briefly discuss Digital Health as a set of knowledge, techniques, and practices capable of overcoming the dualism of "hard " vs. "soft" technologies in health. Finally, I evaluate epistemological issues specific to the field of Collective Health, to redefine telehealth as health care mediated by meta-presentiality.

Neste ensaio, apresento reflexões preliminares sobre tecnologias digitais como novas formas de promoção da saúde no mundo contemporâneo. Primeiro, introduzo os conceitos de tecnologia, realidade, presença, realidade virtual e realidade estendida, por meio do realismo crítico. Segundo, discuto o conceito emergente de metapresencialidade como fundamental para apropriação sociotécnica de tecnologias digitais nos campos da Educação e da Saúde. Terceiro, analiso criticamente a noção de Educação a Distância, em contraste com a ideia de espaços metapresenciais de aprendizagem, no contexto de um modelo inovador de Educação Superior. Em quarto lugar, discuto brevemente a Saúde Digital como conjunto de saberes, técnicas e práticas capaz de superar o dualismo “tecnologias duras” vs “tecnologias leves” na saúde. Finalmente, avalio questões epistemológicas próprias do campo da Saúde Coletiva, com vistas a redefinir a telessaúde como cuidado em saúde mediado por metapresencialidade.

The objective of this study is to analyze the contributions and challenges that arise in training and intervention when occupational therapy students carry out their professional practice through telehealth, during the period of confinement due to the Covid-19 pandemic. A qualitative systematization of experience is used as a methodological approach. The information is produced through four focus groups and ten semi-structured interviews. An analysis of the thematic content is carried out. Four themes are established: 1) therapeutic link and Service-Learning through telehealth, 2) learning achieved through telehealth, 3) what is not easily learned through telehealth and 4) pedagogical practices to support learning in telehealth. This modality would be enhanced if there is adequate technology if care is frequent and if family caregivers are prepared to support the care processes.

O objetivo deste estudo é analisar as contribuições e desafios que surgem na formação e intervenção quando os estudantes de terapia ocupacional realizam a sua prática profissional através da telessaúde, durante o período de confinamento devido à pandemia de Covid-19. Uma sistematização qualitativa da experiência é utilizada como abordagem metodológica. As informações são produzidas por meio de quatro grupos focais e dez entrevistas semiestruturadas. É realizada uma análise do conteúdo temático. São estabelecidos quatro temas: 1) vínculo terapêutico e aprendizagem-serviço por meio da telessaúde, 2) aprendizagem alcançada por meio da telessaúde, 3) o que não se aprende facilmente por meio da telessaúde e 4) práticas pedagógicas de apoio à aprendizagem em telessaúde. Essa modalidade seria potencializada se houvesse tecnologia adequada, se o cuidado fosse frequente e se os cuidadores familiares estivessem preparados para apoiar os processos de cuidado.

El objetivo de este estudio es analizar los aportes y desafíos que se presentan en la formación y en la intervención cuando estudiantes de terapia ocupacional realizan su práctica profesional a través de la telesalud, durante el periodo de confinamiento por pandemia Covid-19. Se utiliza como enfoque metodológico una sistematización de experiencia de tipo cualitativa. Se produce la información por medio de cuatro grupos focales y diez entrevistas semiestructuradas. Se realiza un análisis del contenido temático. Se establecen cuatro temas: 1) vínculo terapéutico y Aprendizaje-Servicio por telesalud, 2) aprendizajes alcanzados por telesalud, 3) lo que no se aprende fácilmente por telesalud y 4) prácticas pedagógicas de apoyo al aprendizaje en telesalud. Esta modalidad se potenciaría si se cuenta con la tecnología adecuada, si las atenciones son frecuentes y si se prepara a los cuidadores-familiares para apoyar los procesos de atención.

Abstract Introduction The actions adopted with the purpose of avoiding community infections, during the COVID-19 pandemic, meant an occupational interruption since these measures prevented or restricted the participation in significant occupations of people. At the same time, the different health institutions and health professionals had to resort to telehealth to provide continuity of care. Objective To analyze from an occupational perspective the use of telehealth in Occupational Therapy in confinement contexts. Methodology Qualitative. Information is produced through focus groups and individual interviews. 9 students, 10 teachers, 5 users and/or family members and 5 members of the care teams participate in this study. An analysis of the thematic content is carried out through the triangulation of actors to integrate the opinions of all the participants, later in order to deepen the use of telehealth from an occupational perspective, theoretical triangulation is included. Results Telehealth as an occupation materializes the possibility of having socio-emotional support and allows collaboration in search of well-being in times of social isolation. It is also an occupation that allowed recognizing the home as a territory, in which the appropriation of material and relational resources occurs in a collaborative way between the treatment team and the users. Conclusions Telehealth is a collective occupation that allows re-existence in times of occupational interruption and new forms of occupational dislocation. infections COVID19 COVID 19 COVID-1 pandemic people time contexts Qualitative interviews students 1 teachers andor study participants included socioemotional socio emotional wellbeing well being isolation territory reexistence re existence dislocation COVID1 COVID-

Resumo Introdução As ações adotadas com o objetivo de evitar infecções comunitárias, durante a pandemia de COVID-19, significaram uma interrupção ocupacional, uma vez que essas medidas impediram ou restringiram a participação em ocupações significativas de pessoas. Ao mesmo tempo, as diferentes instituições de saúde e profissionais de saúde tiveram que recorrer à telessaúde para dar continuidade aos cuidados. Objetivo Analisar numa perspetiva ocupacional a utilização da telessaúde em Terapia Ocupacional em contextos de confinamento. Metodologia Qualitativa. A informação é produzida através de grupos focais e entrevistas individuais. Participaram deste estudo 9 alunos, 10 professores, 5 usuários e/ou familiares e 5 integrantes das equipes assistenciais. É realizada uma análise do conteúdo temático através da triangulação de atores para integrar as opiniões de todos os participantes, posteriormente para aprofundar o uso da telessaúde do ponto de vista ocupacional, inclui-se a triangulação teórica. Resultados A telessaúde como ocupação materializa a possibilidade de ter suporte socioemocional e permite a colaboração na busca do bem-estar em tempos de isolamento social. É também uma ocupação que permitiu reconhecer a casa como um território, no qual a apropriação de recursos materiais e relacionais ocorre de forma colaborativa entre a equipe de tratamento e os usuários. Conclusões: A telessaúde é uma ocupação coletiva que permite a reexistência em tempos de interrupção ocupacional e novas formas de deslocamento ocupacional. comunitárias COVID19, COVID19 COVID 19, 19 COVID-19 pessoas tempo cuidados confinamento Qualitativa individuais alunos 1 professores eou assistenciais participantes incluise inclui se teórica bemestar bem estar social território Conclusões COVID1 COVID-1 COVID-

Resumen Introducción Las acciones adoptadas con el propósito de evitar los contagios comunitarios, durante la pandemia por COVID-19, significó una interrupción ocupacional ya que estas medidas impidieron o restringieron la participación en ocupaciones significativas de las personas. Al mismo tiempo, las distintas instituciones sanitarias y los profesionales del área de la salud tuvieron que acudir a la telesalud para dar continuidad a la atención y cuidados. Objetivo Analizar desde una perspectiva ocupacional el uso de la telesalud en Terapia Ocupacional en contextos de confinamiento. Metodología De tipo cualitativa. La información se produce a través de grupos de discusión y entrevistas individuales. Participaron de este estudio 9 estudiantes, 10 docentes, 5 usuarios/as y/o familiares y 5 integrantes de los equipos de atención. Se realizó un análisis del contenido temático a través de la triangulación de actores para integrar las opiniones de todos/as los/as participantes, posteriormente con el fin de profundizar desde una perspectiva ocupacional el uso de la telesalud se incluye la triangulación teórica. Resultados La telesalud como ocupación materializa la posibilidad de contar con apoyo socioemocional y permite la colaboración en busca del bienestar en tiempos de aislamiento social. También es una ocupación que permitió reconocer el hogar como un territorio, en el que se produce la apropiación de recursos materiales y relacionales de una manera colaborativa entre el equipo tratante y los/as usuarios/as. Conclusiones La telesalud es una ocupación colectiva que permite la re-existencia en tiempos de interrupción ocupacional y de nuevas formas de dislocación ocupacional. comunitarios COVID19, COVID19 COVID 19, 19 COVID-19 personas tiempo cuidados confinamiento cualitativa individuales estudiantes 1 docentes usuariosas usuarios as yo todosas todos losas participantes teórica social territorio reexistencia re existencia COVID1 COVID-1 COVID-

The objective of this study is to analyze the contributions and challenges that arise in training and intervention when occupational therapy students carry out their professional practice through telehealth, during the period of confinement due to the Covid-19 pandemic. A qualitative systematization of experience is used as a methodological approach. The information is produced through four focus groups and ten semi-structured interviews. An analysis of the thematic content is carried out. Four themes are established: 1) therapeutic link and Service-Learning through telehealth, 2) learning achieved through telehealth, 3) what is not easily learned through telehealth and 4) pedagogical practices to support learning in telehealth. This modality would be enhanced if there is adequate technology if care is frequent and if family caregivers are prepared to support the care processes. Covid19 Covid 19 Covid-1 pandemic approach semistructured semi structured interviews established 1 ServiceLearning Service Learning 2 3 4 processes Covid1 Covid-

O objetivo deste estudo é analisar as contribuições e desafios que surgem na formação e intervenção quando os estudantes de terapia ocupacional realizam a sua prática profissional através da telessaúde, durante o período de confinamento devido à pandemia de Covid-19. Uma sistematização qualitativa da experiência é utilizada como abordagem metodológica. As informações são produzidas por meio de quatro grupos focais e dez entrevistas semiestruturadas. É realizada uma análise do conteúdo temático. São estabelecidos quatro temas: 1) vínculo terapêutico e aprendizagem-serviço por meio da telessaúde, 2) aprendizagem alcançada por meio da telessaúde, 3) o que não se aprende facilmente por meio da telessaúde e 4) práticas pedagógicas de apoio à aprendizagem em telessaúde. Essa modalidade seria potencializada se houvesse tecnologia adequada, se o cuidado fosse frequente e se os cuidadores familiares estivessem preparados para apoiar os processos de cuidado. Covid19. Covid19 Covid 19. 19 Covid-19 metodológica semiestruturadas temático temas 1 aprendizagemserviço serviço 2 3 4 adequada Covid1 Covid-1 Covid-

El objetivo de este estudio es analizar los aportes y desafíos que se presentan en la formación y en la intervención cuando estudiantes de terapia ocupacional realizan su práctica profesional a través de la telesalud, durante el periodo de confinamiento por pandemia Covid-19. Se utiliza como enfoque metodológico una sistematización de experiencia de tipo cualitativa. Se produce la información por medio de cuatro grupos focales y diez entrevistas semiestructuradas. Se realiza un análisis del contenido temático. Se establecen cuatro temas: 1) vínculo terapéutico y Aprendizaje-Servicio por telesalud, 2) aprendizajes alcanzados por telesalud, 3) lo que no se aprende fácilmente por telesalud y 4) prácticas pedagógicas de apoyo al aprendizaje en telesalud. Esta modalidad se potenciaría si se cuenta con la tecnología adecuada, si las atenciones son frecuentes y si se prepara a los cuidadores-familiares para apoyar los procesos de atención. Covid19. Covid19 Covid 19. 19 Covid-19 cualitativa semiestructuradas temático temas 1 AprendizajeServicio Aprendizaje Servicio 2 3 4 adecuada cuidadoresfamiliares cuidadores familiares atención Covid1 Covid-1 Covid-

In this essay, I present preliminary reflections on digital technologies as new forms of health promotion in the contemporary world. First, I introduce the concepts of technology, reality, presence, virtual reality, and extended reality, through critical realism. Second, I discuss the emerging concept of meta-presentity as fundamental for the socio-technical appropriation of digital technologies in the fields of Education and Health. Third, I critically analyze the notion of Distance Education, in contrast to the idea of meta-presential learning spaces, in the context of an innovative model of Higher Education. Fourthly, I briefly discuss Digital Health as a set of knowledge, techniques, and practices capable of overcoming the dualism of "hard " vs. "soft" technologies in health. Finally, I evaluate epistemological issues specific to the field of Collective Health, to redefine telehealth as health care mediated by meta-presentiality. essay world First technology reality presence realism Second metapresentity meta presentity sociotechnical socio technical Third metapresential presential spaces Fourthly knowledge techniques hard vs soft "soft Finally metapresentiality. metapresentiality presentiality. presentiality meta-presentiality

Neste ensaio, apresento reflexões preliminares sobre tecnologias digitais como novas formas de promoção da saúde no mundo contemporâneo. Primeiro, introduzo os conceitos de tecnologia, realidade, presença, realidade virtual e realidade estendida, por meio do realismo crítico. Segundo, discuto o conceito emergente de metapresencialidade como fundamental para apropriação sociotécnica de tecnologias digitais nos campos da Educação e da Saúde. Terceiro, analiso criticamente a noção de Educação a Distância, em contraste com a ideia de espaços metapresenciais de aprendizagem, no contexto de um modelo inovador de Educação Superior. Em quarto lugar, discuto brevemente a Saúde Digital como conjunto de saberes, técnicas e práticas capaz de superar o dualismo “tecnologias duras” vs “tecnologias leves” na saúde. Finalmente, avalio questões epistemológicas próprias do campo da Saúde Coletiva, com vistas a redefinir a telessaúde como cuidado em saúde mediado por metapresencialidade. ensaio contemporâneo Primeiro tecnologia presença estendida crítico Segundo Terceiro Distância aprendizagem Superior lugar saberes duras leves Finalmente Coletiva

En este ensayo presento reflexiones preliminares sobre tecnologías digitales como nuevas formas de promoción de la salud en el mundo contemporáneo. Primero, introduzco los conceptos de tecnología, realidad, presencia, realidad virtual y realidad extendida, a partir del realismo crítico. Segundo, discuto el concepto emergente de metapresencialidad como fundamental para la apropiación sociotécnica de tecnologías digitales en los campos de la educación y de la salud. Tercero, analizo críticamente la noción de Educación a Distancia en contraste con la idea de espacios metapresenciales de aprendizaje, en el contexto de un modelo innovador de educación superior. En cuarto lugar, discuto brevemente la Salud Digital como conjunto de saberes, técnicas y prácticas capaz de superar el dualismo “tecnologías duras” vs “tecnologías blandas” en la salud. Finalmente, evalúo cuestiones epistemológicas propias del campo de la Salud Colectiva, con el objetivo de redefinir la telesalud como cuidado de salud mediado por metapresencialidad. contemporáneo Primero tecnología presencia extendida crítico Segundo Tercero aprendizaje superior lugar saberes duras blandas Finalmente Colectiva

Abstract Introduction The COVID-19 pandemic had a significant impact on health and education, parents and children living in non-urban areas were severely affected. Objective To design and implement a telehealth based occupational therapy intervention aimed at improving the well-being of children under nine years of age living in vulnerability and confinement conditions, the latter due to the restrictions imposed due to the pandemic, through the provision of context-based occupational counseling to their parent/caregivers. Methods Before-and-after study conducted in families from rural and peri-urban areas living in conditions of vulnerability and in which children were attending online school. Descriptive and a bivariate analysis of the baseline conditions of the sample were performed, as well as before-after comparisons of the objectives achieved and their differences. Results 13 families completed the assessment and intervention processes (12 sessions, 94% attendance); the average age of children was 7.3 years, and in 92.3% of the families the head of the household was a woman. The before-after goals evaluation showed there were gains in all proposed goals, with the highest gains observed in the family social participation category. Conclusions Occupational therapy, telehealth and a context-based approach provide a broad array of benefits to families and children living in vulnerability and confinement conditions. COVID19 COVID 19 COVID-1 education nonurban non urban affected wellbeing being contextbased context parentcaregivers parent caregivers parent/caregivers Beforeandafter Before after periurban peri school performed beforeafter before differences 1 12 (1 sessions 94 attendance attendance) 73 7 3 7. 923 92 92.3 woman category COVID1 COVID- ( 9 92.

Resumo Introdução A pandemia da COVID-19 teve um impacto significativo na saúde e na educação; pais e filhos que vivem em áreas não urbanas foram gravemente afetados. Objetivo Projetar e implementar uma intervenção de terapia ocupacional baseada em telessaúde com o objetivo de melhorar o bem-estar de crianças com menos de nove anos de idade que vivem em condições de vulnerabilidade e confinamento na Colômbia, este último devido às restrições impostas pela pandemia, por meio do fornecimento de aconselhamento ocupacional baseado no contexto para seus pais/cuidadores. Método Estudo antes e depois realizado em famílias de áreas rurais e periurbanas que viviam em condições de vulnerabilidade e nas quais as crianças frequentavam a escola on-line. Foram realizadas análises descritivas e bivariadas das condições de linha de base da amostra, bem como comparações antes e depois dos objetivos alcançados e suas diferenças. Resultados 13 famílias concluíram os processos de avaliação e intervenção (12 sessões, 94% de comparecimento); a idade média das crianças era de 7,3 anos, e em 92,3% das famílias o chefe da família era uma mulher. A avaliação das metas antes e depois mostrou que houve ganhos em todas as metas propostas, com os maiores ganhos observados na categoria de participação social da família. Conclusão A terapia ocupacional via telessaúde e uma abordagem baseada no contexto proporcionam uma ampla gama de benefícios às famílias e às crianças que vivem em condições de vulnerabilidade e confinamento. COVID19 COVID 19 COVID-1 educação afetados bemestar estar Colômbia paiscuidadores cuidadores pais/cuidadores online. online on line. line on-line amostra diferenças 1 12 (1 sessões 94 comparecimento comparecimento) 73 7 3 7, 923 92 92,3 mulher propostas COVID1 COVID- ( 9 92,

Resumen Introducción La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto significativo en la salud y la educación, los padres y los niños que viven en zonas no urbanas se vieron gravemente afectados. Objetivo Diseñar e implementar una intervención de terapia ocupacional basada en telesalud dirigida a mejorar el bienestar de niños menores de nueve años que viven en condiciones de vulnerabilidad y confinamiento, esto último debido a las restricciones impuestas a causa de la pandemia, a través de la provisión de consejería ocupacional basada en el contexto a sus padres/cuidadores. Métodos Estudio antes y después realizado en familias de zonas rurales y periurbanas que vivían en condiciones de vulnerabilidad y en las que los niños asistían a la escuela en línea. Se realizaron análisis descriptivos y bivariados de las condiciones basales de la muestra, así como comparaciones antes-después de los objetivos alcanzados y sus diferencias. Resultados 13 familias completaron los procesos de evaluación e intervención (12 sesiones, 94% de asistencia); la edad media de los niños fue de 7,3 años, y en el 92,3% de las familias el cabeza de familia era una mujer. La evaluación de los objetivos antes-después mostró que hubo ganancias en todos los objetivos propuestos, observándose las mayores ganancias en la categoría de participación social de la familia. Conclusiones La terapia ocupacional, la telesalud y un enfoque basado en el contexto proporcionan una amplia gama de beneficios a las familias y los niños que viven en condiciones de vulnerabilidad y confinamiento. COVID19 COVID 19 COVID-1 educación afectados confinamiento padrescuidadores cuidadores padres/cuidadores línea muestra antesdespués diferencias 1 12 (1 sesiones 94 asistencia asistencia) 73 7 3 7, 923 92 92,3 mujer propuestos COVID1 COVID- ( 9 92,

Objective: to map the evidence of the use of telenursing in adherence to treatment and promotion of self-care in patients with chronic renal insufficiency undergoing conservative treatment. Method: scoping review study, with selection of documents indexed in eight databases and two catalogs of theses and dissertations. Additionally, the reference lists of selected studies were consulted. Selection and analysis of studies were carried out using Rayyan software through double, independent and blind investigation. Results: 56 eligible publications were found and ten were selected to compose the study. The following stand out among telenursing interventions: cell phone applications, websites, digital platform, telephone support and teleconferencing. Conclusion: it was evident that the use of Telehealth by Nursing is relevant to the health sector, but still little explored in national and international literature, representing a gap in knowledge to be filled in future research. Studies have shown that its implementation helps and supports healthcare professionals, providing inferences and guidance for quick, safe and effective assistance, even remotely. Telenursing presents itself as a strategy capable of promoting adherence to treatment and self-care in patients with chronic renal insufficiency undergoing conservative treatment. Objective selfcare self care Method study dissertations Additionally consulted double investigation Results 5 interventions applications websites platform teleconferencing Conclusion sector literature research professionals quick assistance remotely

Objetivo: mapear as evidências do uso da telenfermagem na adesão ao tratamento e promoção do autocuidado em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador. Método: estudo de revisão de escopo, com seleção de documentos indexados em oito bases de dados e dois catálogos de teses e dissertações. Adicionalmente, foram consultadas as listas de referências dos estudos selecionados. A seleção e a análise dos estudos foram realizadas no software Rayyan por meio de dupla investigação, independente e cega. Resultados: foram encontradas 56 publicações elegíveis e foram selecionadas dez para compor o estudo. Destacaram-se entre as intervenções de telenfermagem: aplicativos para celular, websites, plataforma digital, suporte telefônico e teleconferência. Conclusão: evidenciou-se que o uso da Telessaúde pela Enfermagem é relevante para o âmbito da saúde, porém ainda pouco explorado pela literatura nacional e internacional, representando uma lacuna no conhecimento a ser preenchida em futuras pesquisas. Os estudos demonstraram que sua implementação auxilia e dá suporte aos profissionais da saúde, proporcionando inferências e orientações para uma assistência rápida, segura e efetiva, mesmo que à distância. A telenfermagem se apresenta como estratégia capaz de promover a adesão ao tratamento e ao autocuidado em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador. Objetivo conservador Método escopo dissertações Adicionalmente selecionados investigação cega Resultados 5 Destacaramse Destacaram celular websites digital teleconferência Conclusão evidenciouse evidenciou saúde internacional pesquisas rápida efetiva distância

Objetivo: mapear la evidencia del uso de la teleenfermería en la adherencia al tratamiento y promoción del autocuidado en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento conservador. Método: estudio de revisión de alcance, con selección de documentos indexados en ocho bases de datos y dos catálogos de tesis y disertaciones. Además, se consultaron las listas de referencias de los estudios seleccionados. La selección y análisis de los estudios se realizó mediante el software Rayyan por medio investigación doble, independiente y ciega. Resultados: se encontraron 56 publicaciones elegibles y se seleccionaron diez para componer el estudio. Entre las intervenciones de teleenfermería se destacaron: aplicaciones para celulares, sitios web , plataforma digital, atención telefónica y teleconferencias. Conclusión: se evidenció que el uso de la Telesalud por parte de Enfermería es relevante para el sector de la salud, pero aún poco explorado en la literatura nacional e internacional, representando un vacío de conocimiento a ser llenado en futuras investigaciones. Estudios han demostrado que su implementación ayuda y apoya a los profesionales de la salud, brindando inferencias y orientaciones para una asistencia rápida, segura y eficaz, incluso a distancia. La teleenfermería se presenta como una estrategia capaz de promover la adherencia al tratamiento y al autocuidado en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento conservador. Objetivo conservador Método alcance disertaciones Además seleccionados doble ciega Resultados 5 destacaron celulares digital teleconferencias Conclusión salud internacional investigaciones rápida eficaz distancia

Abstract Territorial Formative Self-Regulation was implemented in all municipalities in the state of Espírito Santo, Brazil, in 2020, and consists of a care model that aims to reorganize work processes from primary care to the hospital level. This manuscript aimed to analyze the satisfaction of doctors and health managers regarding implementing this self-regulation in the southern health region of the state. This is a descriptive, documentary study with a qualitative approach. The public surveyed included cardiologists and psychiatrists, primary care physicians, primary health care managers, and a regional specialty center manager. The results showed that the interviewees perceived that Territorial Formative Self-Regulation contributes to bringing Primary Health Care closer to specialized care. However, there is still no reduction in waiting times and queues for the specialties analyzed. The conclusion is that this model could represent an opportunity to contribute to providing health services by improving access, efficiency, and quality of care and reducing operating costs. SelfRegulation Self Regulation Santo Brazil 2020 level selfregulation self regulation descriptive approach psychiatrists physicians manager However analyzed access efficiency costs 202 20 2

Resumo A Autorregulação Formativa Territorial foi implantada em todos os municípios do Espírito Santo em 2020 e consiste em um modelo de atenção que pretende reorganizar os processos de trabalho desde a atenção primária até o nível hospitalar. Este manuscrito teve por objetivo analisar a satisfação de médicos e gestores em saúde quanto à realização dessa autorregulação na região de saúde sul do estado. Trata-se de um estudo descritivo, documental, com abordagem qualitativa. O público pesquisado reuniu médicos cardiologistas e psiquiatras, médicos de atenção primária, gestores de Atenção Primária à Saúde e o gestor de um núcleo regional de especialidade. Os resultados demonstraram que os entrevistados perceberam que a Autorregulação Formativa Territorial contribui para a aproximação da Atenção Primária à Saúde com a atenção especializada, porém ainda não há redução do tempo e filas de espera para as especialidades analisadas. Conclui-se que esse modelo pode representar uma oportunidade de contribuição para a prestação de serviços de saúde por meio da possibilidade de melhora no acesso, na eficiência e na qualidade do cuidado, além de reduzir os custos operacionais. 202 hospitalar estado Tratase Trata se descritivo documental qualitativa psiquiatras especialidade especializada analisadas Concluise Conclui acesso cuidado operacionais 20 2

Resumen La Autorregulación Formativa Territorial se implantó en todos los municipios del estado de Espírito Santo, Brasil, en 2020, y consiste en un modelo de atención que pretende reorganizar los procesos de trabajo desde la atención primaria hasta el nivel hospitalario. El objetivo de este manuscrito fue analizar la satisfacción de los médicos y gestores de salud con la implementación de esta autorregulación en la región sur de salud del estado. Se trata de un estudio descriptivo, documental y con enfoque cualitativo. El público encuestado incluyó cardiólogos y psiquiatras, médicos de atención primaria, gestores de atención primaria y el gestor de un centro regional de especialidades. Los resultados mostraron que los entrevistados perciben que la Autorregulación Formativa Territorial contribuye a acercar la Atención Primaria a la especializada, pero aún no se reducen los tiempos de espera y las colas para las especialidades analizadas. Se concluye que este modelo puede representar una oportunidad para contribuir a la prestación de servicios sanitarios mejorando el acceso, la eficiencia y la calidad asistencial, así como reduciendo los costes operativos. Santo Brasil 2020 hospitalario descriptivo cualitativo psiquiatras especializada analizadas acceso asistencial operativos 202 20 2

Objetivo: evaluar las evidencias sobre estrategias de telesalud en la atención de personas con enfermedad renal crónica. Método: revisión integradora de la literatura. La búsqueda de estudios primarios se realizó en seis bases de datos: PubMed/MEDLINE, Web of Science, EMBASE, CINAHL, LILACS y Scopus. La muestra estuvo compuesta por 48 artículos publicados entre 2000 y 2021, la estrategia de telesalud fue aplicada mediante equipo multidisciplinario, médico, enfermero, farmacéutico, nutricionista y trabajador social. De los artículos se extrajo el tipo de estudio, país, estrategia aplicada, escenario, población y profesional. Los estudios fueron seleccionados mediante la lectura de título y resumen (fase 1) y, posteriormente, mediante la lectura completa (fase 2), se los categorizó por estrategia de telesalud. El resumen de resultados se presentó de forma descriptiva y los estudios se clasificaron según el nivel de evidencia. Resultados: el domicilio fue el más representativo en las terapias de diálisis y tratamiento conservador. Se identificaron seis categorías de estrategias de telesalud: dispositivos de monitoreo remoto, teleconsulta, plataforma digital, aplicaciones, estrategias multimodales y contacto telefónico. Conclusión: el uso de esas estrategias para la atención de personas con enfermedad renal crónica tiene diferentes formatos e implementaciones, las mismas son factibles para dicha población en cualquier etapa de la enfermedad y pueden ser aplicadas por diferentes profesionales de la salud especialmente en el ámbito domiciliario. La evidencia ha demostrado que la telesalud favorece la reducción de costos, la accesibilidad a ubicaciones remotas, un mejor seguimiento de la diálisis con resultados positivos sobre el control de los síntomas, la reducción de riesgos y capacitación del paciente. Objetivo Método literatura datos PubMedMEDLINE PubMed MEDLINE PubMed/MEDLINE Science EMBASE CINAHL Scopus 4 200 2021 multidisciplinario médico enfermero farmacéutico social estudio país escenario profesional fase 1 posteriormente 2, 2 , 2) Resultados conservador remoto teleconsulta digital aplicaciones telefónico Conclusión implementaciones domiciliario costos remotas síntomas paciente 20 202

Objective: to evaluate the evidence about telehealth strategies in caring for people with chronic kidney disease. Method: integrative literature review. The search for primary studies was carried out in six databases: PubMed/MEDLINE, Web of Science, EMBASE, CINAHL, LILACS, and Scopus. The sample consisted of 48 articles published between 2000 and 2021. The telehealth strategy was applied by a multidisciplinary team of doctors, nurses, pharmacists, nutritionis, and social workers. The type of study, country, strategy applied, setting, population, and professional were extracted from the articles. The studies were selected by reading the title and abstract (phase 1) and then reading them in full (phase 2), categorizing them by telehealth strategy. The results were summarized descriptively and the studies were classified according to their level of evidence. Results: the home was the most representative in dialysis and conservative treatment. Six categories of telehealth strategies were identified: remote monitoring devices, teleconsultation, digital platforms, apps, multimodality strategies, and telephone contact. Conclusion: using these strategies for the care of people with chronic kidney disease presents different forms and implementations, being feasible for the renal population at any stage of the disease and applicable by different health professionals with an emphasis on the home environment. The evidence shows that telehealth favors lower cost, accessibility to remote locations, and better monitoring of dialysis with positive resul in symptom control, risk reduction, and patient training. Objective Method review databases PubMedMEDLINE PubMed MEDLINE PubMed/MEDLINE Science EMBASE CINAHL LILACS Scopus 4 200 2021 doctors nurses pharmacists nutritionis workers study country setting phase 1 2, 2 , 2) Results treatment identified devices teleconsultation platforms apps contact Conclusion implementations environment cost locations control reduction training 20 202

Objetivo: analisar as evidências sobre as estratégias de telessaúde no atendimento às pessoas com doença renal crônica. Método: revisão integrativa da literatura. A busca pelos estudos primários foi realizada em seis bases de dados: PubMed/MEDLINE, Web of Science, EMBASE, CINAHL, LILACS e Scopus. A amostra foi composta por 48 artigos publicados entre 2000 e 2021, a estratégia de telessaúde foi aplicada por equipe multidisciplinar, médico, enfermeiro, farmacêutico, nutricionista e assistente social. Foram extraídos dos artigos o tipo de estudo, país, estratégia aplicada, cenário, população e profissional. Os estudos foram selecionados por leitura de título e resumo (fase 1) e, após, por leitura completa (fase 2), com sua categorização por estratégia de telessaúde. A síntese dos resultados foi apresentada de forma descritiva e os estudos classificados de acordo com o nível de evidência. Resultados: o domicílio foi o de maior representatividade nas terapias dialíticas e tratamento conservador. Foram identificadas seis categorias de estratégias de telessaúde: dispositivos de monitoramento remoto, teleconsulta, plataforma digital, aplicativos, estratégias multimodalidades e contato telefônico. Conclusão: a utilização dessas estratégias para o atendimento de pessoas com doença renal crônica apresenta diferentes formatos e implementações, sendo viável à população renal em quaisquer fases da doença e aplicável por diferentes profissionais de saúde com ênfase no ambiente domiciliar. As evidências apontaram que a telessaúde favorece a diminuição de custos, acessibilidade aos locais afastados, melhor monitoramento da diálise com resultados positivos no controle dos sintomas, redução dos riscos e treinamento do paciente. Objetivo Método literatura dados PubMedMEDLINE PubMed MEDLINE PubMed/MEDLINE Science EMBASE CINAHL Scopus 4 200 2021 multidisciplinar médico enfermeiro farmacêutico social estudo país cenário profissional fase 1 após 2, 2 , 2) evidência Resultados conservador remoto teleconsulta digital aplicativos telefônico Conclusão implementações domiciliar custos afastados sintomas paciente 20 202