ABSTRACT “Hidden populations” are difficult to identify because they have stigmatizing or illegal characteristics. For that reason, determining their size or prevalence in certain contexts is complicated. In those populations, traditional or direct methods, as population surveys, do not usually serve for this purpose, but indirect methods, based on incomplete data sources, can be useful. This work completes the original article published in Revista Española de Salud Pública in 2017: “Indirect methods to estimate hidden populations”. Different methods are exposed, showing their indications and bias. To make an estimation as real as possible it is necessary to evaluate carefully the data available and analyze the risk of bias.

RESUMEN Las poblaciones ocultas, aquellas difíciles de identificar por tener características estigmatizadoras o ilegales, suelen dar problemas a la hora de determinar su tamaño o prevalencia en determinados contextos. Los métodos tradicionales o directos, como las encuestas poblacionales, no suelen servir para este cometido. Los métodos indirectos, que parten de fuentes de datos incompletas para estimar la prevalencia real de la población, sí pueden ser útiles. Este trabajo completa el artículo original publicado en 2017 por Revista Española de Salud Pública sobre métodos indirectos para la estimación de poblaciones ocultas. Se exponen cuatro métodos diferentes, cada uno de los cuales tiene distintas indicaciones dependiendo de los datos de los que dispongamos y diferentes sesgos que deben valorarse detenidamente para realizar una estimación lo más cercana posible a la realidad.

ABSTRACT “Hidden populations” are difficult to identify because they have stigmatizing or illegal characteristics. For that reason, determining their size or prevalence in certain contexts is complicated. In those populations, traditional or direct methods, as population surveys, do not usually serve for this purpose, but indirect methods, based on incomplete data sources, can be useful. This work completes the original article published in Revista Española de Salud Pública in 2017: “Indirect methods to estimate hidden populations”. Different methods are exposed, showing their indications and bias. To make an estimation as real as possible it is necessary to evaluate carefully the data available and analyze the risk of bias.

RESUMEN Las poblaciones ocultas, aquellas difíciles de identificar por tener características estigmatizadoras o ilegales, suelen dar problemas a la hora de determinar su tamaño o prevalencia en determinados contextos. Los métodos tradicionales o directos, como las encuestas poblacionales, no suelen servir para este cometido. Los métodos indirectos, que parten de fuentes de datos incompletas para estimar la prevalencia real de la población, sí pueden ser útiles. Este trabajo completa el artículo original publicado en 2017 por Revista Española de Salud Pública sobre métodos indirectos para la estimación de poblaciones ocultas. Se exponen cuatro métodos diferentes, cada uno de los cuales tiene distintas indicaciones dependiendo de los datos de los que dispongamos y diferentes sesgos que deben valorarse detenidamente para realizar una estimación lo más cercana posible a la realidad.

ABSTRACT Background: Sexual transmission of hepatitis A (HAV) is documented, mainly by risk behaviors in men who have sex with men (MSM). There have been HAV outbreaks in MSM in countries of the European Union in the last years. The aim of this work was to study HAV epidemiology in Andalusia in the last 10 years (2007-2017) and the outbreaks among MSM in this period. Methods: Retrospective descriptive study of HAV cases reported in the Andalusia Epidemiological Surveillance System between January 2007 and May 2017. We calculated the annual incidence rate per 100000 habitants. We studied case distribution for gender and age. We used the male-female ratio as an indirect marker for MSM. Results: The mean annual incidence rate in the study period was 4.09 cases per 100000 habitants, with a difference by sex: 4.7 per 100000 men and 2.53 per 100000 women. Two large outbreaks were detected in this period: one in 2008-2009 and another in 2016-2017. The epidemiological characteristics of these outbreaks differ from the classical pattern of the disease, affecting young MSM with associated sexual risk behaviors. Conclusions: MSM play a fundamental role in recent outbreaks of HAV. For disease control we must carry out a different strategy, assessing the introduction of systematic vaccination.

RESUMEN Fundamentos: La trasmisión sexual de la hepatitis A (VHA) está documentada, principalmente en conductas de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En los últimos años están apareciendo brotes de VHA en HSH en países de la Unión Europea. El objetivo del trabajo fue estudiar la epidemiología del VHA en Andalucía en los últimos 10 años (2007-2017) y la de los brotes ocurridos en HSH en dicho periodo. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de los casos de VHA declarados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) entre enero de 2007 y mayo de 2017. Se calculó la tasa de incidencia anual por 100.000 habitantes. Se estudió la distribución de los casos por grupo de edad y sexo. Se usó la razón hombre-mujer, como marcador indirecto de los HSH. Resultados: La tasa de incidencia media anual en el periodo de estudio fue 4,09 casos por 100.000 habitantes, con una diferencia según sexo: 4,7 por 100.000 hombres y 2,53 por 100.000 mujeres. Aparecieron dos grandes brotes en este periodo: uno en 2008-2009 y otro en 2016-2017. Las características epidemiológicas de estos brotes difirieron del patrón clásico de la enfermedad, afectando a HSH jóvenes, colectivo que se asocia con conductas sexuales de riesgo. Conclusiones: Los HSH tienen un papel fundamental en los brotes de VHA aparecidos recientemente. Para el control de la enfermedad debemos realizar una estrategia diferente, valorando la introducción de la vacunación sistemática.

ABSTRACT Background: Sexual transmission of hepatitis A (HAV) is documented, mainly by risk behaviors in men who have sex with men (MSM). There have been HAV outbreaks in MSM in countries of the European Union in the last years. The aim of this work was to study HAV epidemiology in Andalusia in the last 10 years (2007-2017) and the outbreaks among MSM in this period. Methods: Retrospective descriptive study of HAV cases reported in the Andalusia Epidemiological Surveillance System between January 2007 and May 2017. We calculated the annual incidence rate per 100000 habitants. We studied case distribution for gender and age. We used the male-female ratio as an indirect marker for MSM. Results: The mean annual incidence rate in the study period was 4.09 cases per 100000 habitants, with a difference by sex: 4.7 per 100000 men and 2.53 per 100000 women. Two large outbreaks were detected in this period: one in 2008-2009 and another in 2016-2017. The epidemiological characteristics of these outbreaks differ from the classical pattern of the disease, affecting young MSM with associated sexual risk behaviors. Conclusions: MSM play a fundamental role in recent outbreaks of HAV. For disease control we must carry out a different strategy, assessing the introduction of systematic vaccination.

RESUMEN Fundamentos: La trasmisión sexual de la hepatitis A (VHA) está documentada, principalmente en conductas de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En los últimos años están apareciendo brotes de VHA en HSH en países de la Unión Europea. El objetivo del trabajo fue estudiar la epidemiología del VHA en Andalucía en los últimos 10 años (2007-2017) y la de los brotes ocurridos en HSH en dicho periodo. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de los casos de VHA declarados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) entre enero de 2007 y mayo de 2017. Se calculó la tasa de incidencia anual por 100.000 habitantes. Se estudió la distribución de los casos por grupo de edad y sexo. Se usó la razón hombre-mujer, como marcador indirecto de los HSH. Resultados: La tasa de incidencia media anual en el periodo de estudio fue 4,09 casos por 100.000 habitantes, con una diferencia según sexo: 4,7 por 100.000 hombres y 2,53 por 100.000 mujeres. Aparecieron dos grandes brotes en este periodo: uno en 2008-2009 y otro en 2016-2017. Las características epidemiológicas de estos brotes difirieron del patrón clásico de la enfermedad, afectando a HSH jóvenes, colectivo que se asocia con conductas sexuales de riesgo. Conclusiones: Los HSH tienen un papel fundamental en los brotes de VHA aparecidos recientemente. Para el control de la enfermedad debemos realizar una estrategia diferente, valorando la introducción de la vacunación sistemática.

ABSTRACT Estimating the prevalence of the so-called “hidden populations” can be challenging, because the identification of its members is difficult due to their socially sanctionable or illegal behaviors. This article provides a critical review of the most widely used methods for estimating the size of a hard-to-reach population. All are indirect methods, based on incomplete data sources. Depending on the available data, one method can be more appropriate than another. Besides, each method must fulfill a number of requirements, and each one may be subject to specific risk of bias. To choose the most suitable method, an accurate evaluation of the available data is necessary, and. if possible several methods should be used simultaneously to be able to compare the results and to critically evaluate if these results fit with the reality.

RESUMEN En determinadas situaciones podemos encontrar dificultades a la hora de calcular prevalencias en algunas poblaciones. Es el caso de personas que tienen comportamientos que son difíciles de identificar debido a que pueden estar sancionados socialmente o ser ilegales. Es lo que llamamos poblaciones ocultas. Este artículo proporciona una revisión crítica de los métodos más utilizados para calcular el tamaño de una población de difícil acceso. Se trata de métodos indirectos, que estiman la prevalencia de una población oculta basándose en fuentes de datos incompletas. Se exponen diferentes métodos, cada uno de ellos tiene diferentes indicaciones para ser utilizado, dependiendo de los datos de los que dispongamos. Además, precisan de una serie de requisitos para poder ser aplicados y cada uno está expuesto a diferentes tipos de sesgos. Por estos motivos, hay que valorar correctamente los datos disponibles para aplicar el método más preciso, y si fuese posible, utilizar simultáneamente varios métodos para poder comparar los resultados obtenidos, además de valorar críticamente los resultados y comprobar si se ajustan a la realidad.