The healthcare quality can be measured based on the fill-in of medical record (HC), a medical-legal document that registers the identification of the patient, its health, disease, diagnosis, evolution and therapy. For it the medical audit of secondary sources is made as a study of quality of fill-in. Objective: To evaluate the quality of data registered in HC of outpatient care of new patients attending consultation at General Pediatrics at the Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Material and Methods: A descriptive retrospective cross-sectional study was made, including 384 HC selected by simple random sampling with replacement. We considered the following dimensions: general patient data, anamnesis, physical examination, diagnosis, work plan, treatment and identification of the medical doctor; the variable was measured dichotomously (presence or absence of the variable). Results: The reason for consultation, weight and height of patient were present in all HC. Date, age, and physical examination were present in more of 90%, the name and number of HC in less of 50%, whereas the biological functions and vital functions in less of 20%. The diagnosis was registered in 99.2% and the work plan in 84.6%. Pharmacological treatment was complete in 7.4%. The identification of the doctor was completed only in 49.7%. Conclusions: The quality of the data registered in the HC of new patients of outpatient care General Pediatrics in HNCH is deficient, being necessary to implement mechanisms that allow of effective way to the doctors and multidisciplinary healthcare team to monitor and improve the quality of care which they offer to his patients. (Rev Med Hered 2006;17:35-41).
La calidad asistencial se puede medir basada en el llenado de la historia clínica (HC), documento médico-legal que registra la identificación del usuario, su salud, enfermedad, diagnóstico, evolución y terapia. Para ello se realiza la auditoría de fuentes secundarias como un estudio de calidad de llenado. Objetivo: Evaluar la calidad de los datos registrados en HC de atención ambulatoria de pacientes nuevos atendidos en consultorios externos de Pediatría General en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo de corte retrospectivo, incluyendo 384 HC mediante un muestreo aleatorio simple con reemplazo. Se consideró las siguientes dimensiones: datos del paciente, anamnesis, examen físico, diagnóstico, plan de trabajo, tratamiento e identificación del médico tratante, realizando una medición dicotómica de la variable (presencia o ausencia de la variable). Resultados: Se encontró que el motivo de consulta, el peso y talla del paciente estuvieron presentes en todas las HC. La fecha, edad, y examen físico estuvieron presentes en más del 90%, el nombre y número de HC en menos del 50%, mientras que las funciones biológicas y funciones vitales en menos del 20%. El diagnóstico fue registrado en 99,2% y el plan de trabajo en 84,6%. El tratamiento farmacológico se encontró completo en 7,4%. La identificación del médico se encontraba completa sólo en 49,7%. Conclusiones: La calidad del registro de datos en las HC de atención ambulatoria de pacientes nuevos de Pediatría General en el HNCH es deficiente, se deben implementar mecanismos que permitan de manera efectiva a los médicos y equipos multidisciplinarios de atención en salud monitorizar y mejorar la calidad de la atención que brindan a sus pacientes.(Rev Med Hered 2006;17:35-41).