ABSTRACT Objective: to describe risk management implementation in the safety of patients with mental disorders through action research. Method: an action research carried out with a multidisciplinary team from a reference hospital in mental health in Southeast Brazil. Results: three strategies considered as managerial technologies for the mentally ill patient were developed: risk management diagram for patient safety; patient safety protocols; and textual proposal of software for internal management of incident notifications. Final considerations: this action research allowed a collective discussion by the whole multidisciplinary team, enabling strategy drafting for risk management implementation and improvement of care quality in the safety of patients with mental disorders at the study site.

RESUMEN Objetivo: describir la implementación de la gestión de riesgos en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales a través de la investigación de acción. Método: investigación de acción realizada con un equipo multidisciplinario de un hospital de referencia en salud mental en el sureste de Brasil. Resultados: se desarrollaron tres estrategias consideradas como tecnologías de gestión para el paciente mentalmente enfermo: diagrama de gestión de riesgos para la seguridad del paciente; protocolos de seguridad del paciente; y propuesta textual de software para la gestión interna de notificaciones de incidencias. Consideraciones finales: la investigación de acción permitió una discusión colectiva por parte de todo el equipo multiprofesional, lo que permitió la elaboración de estrategias para la implementación de la gestión de riesgos y la mejora de la calidad de la atención en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales en el lugar de estudio.

RESUMO Objetivo: descrever a implantação da gestão de risco para a segurança do paciente com transtorno mental por meio da pesquisa-ação. Método: pesquisa-ação realizada com equipe multidisciplinar de um hospital referência em Saúde Mental na região Sudeste do Brasil. Resultados: foram elaboradas três estratégias consideradas tecnologias gerenciais para o paciente com transtorno mental: diagrama da gestão de risco na segurança do paciente; protocolos de segurança do paciente; e proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes. Considerações finais: a pesquisa-ação permitiu uma discussão coletiva por toda a equipe multiprofissional, possibilitando a elaboração de estratégias para a implantação da gestão de risco e a melhoria da qualidade da assistência na segurança do paciente com transtorno mental no local do estudo.

RESUMO Objetivo: descrever a implantação da gestão de risco para a segurança do paciente com transtorno mental por meio da pesquisa-ação. Método: pesquisa-ação realizada com equipe multidisciplinar de um hospital referência em Saúde Mental na região Sudeste do Brasil. Resultados: foram elaboradas três estratégias consideradas tecnologias gerenciais para o paciente com transtorno mental: diagrama da gestão de risco na segurança do paciente; protocolos de segurança do paciente; e proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes. Considerações finais: a pesquisa-ação permitiu uma discussão coletiva por toda a equipe multiprofissional, possibilitando a elaboração de estratégias para a implantação da gestão de risco e a melhoria da qualidade da assistência na segurança do paciente com transtorno mental no local do estudo.

ABSTRACT Objective: to describe risk management implementation in the safety of patients with mental disorders through action research. Method: an action research carried out with a multidisciplinary team from a reference hospital in mental health in Southeast Brazil. Results: three strategies considered as managerial technologies for the mentally ill patient were developed: risk management diagram for patient safety; patient safety protocols; and textual proposal of software for internal management of incident notifications. Final considerations: this action research allowed a collective discussion by the whole multidisciplinary team, enabling strategy drafting for risk management implementation and improvement of care quality in the safety of patients with mental disorders at the study site.

RESUMEN Objetivo: describir la implementación de la gestión de riesgos en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales a través de la investigación de acción. Método: investigación de acción realizada con un equipo multidisciplinario de un hospital de referencia en salud mental en el sureste de Brasil. Resultados: se desarrollaron tres estrategias consideradas como tecnologías de gestión para el paciente mentalmente enfermo: diagrama de gestión de riesgos para la seguridad del paciente; protocolos de seguridad del paciente; y propuesta textual de software para la gestión interna de notificaciones de incidencias. Consideraciones finales: la investigación de acción permitió una discusión colectiva por parte de todo el equipo multiprofesional, lo que permitió la elaboración de estrategias para la implementación de la gestión de riesgos y la mejora de la calidad de la atención en la seguridad de los pacientes con trastornos mentales en el lugar de estudio.

Resumo Objetivo: Descrever a elaboração de tecnologias gerenciais para a gestão de riscos na segurança do paciente com transtorno mental. Método: Estudo do tipo pesquisa-ação, realizado em 17 seminários com 13 integrantes da equipe multiprofissional de um hospital de referência em saúde mental, em um estado da região Sudeste do Brasil. Resultados: Foram elaboradas e validadas duas tecnologias gerenciais: Diagrama da gestão de risco e protocolos, ambos com enfoque na segurança do paciente com transtorno mental. Conclusões e implicações para a prática: O protocolo de segurança do paciente com transtorno mental e o diagrama em árvore de gestão de riscos foram as duas tecnologias gerenciais construídas neste estudo. Ambos podem oferecer ao enfermeiro e a equipe multidisciplinar uma linha de base para o cuidado qualificado, fundamentado nos princípios de segurança do paciente.

Abstract Objective: To describe the development of management technologies for risk management in the safety of patients with mental disorders. Method: A research study, conducted in 17 seminars with 13 members of the multiprofessional team from a reference hospital in mental health in a state in the southeastern region of Brazil. Results: Two management technologies were developed and validated: Risk management diagram and protocols, both focusing on the safety of patients with mental disorders. Conclusions and implications for practice: The safety protocol of the patient with a mental disorder and the diagram in a tree of risk management were two management technologies constructed in this study. Both can offer the nurse and multidisciplinary team a baseline to qualified care, grounded in patient safety principles.

Resumen Objetivo: Describir la elaboración de tecnologías gerenciales para la gestión de riesgos en la seguridad del paciente con trastorno mental. Método: Estudio del tipo investigación acción, realizado en 17 seminarios con 13 integrantes del equipo multiprofesional de un hospital de referencia en salud mental en un estado de la región sudeste de Brasil. Resultados: Se elaboraron y validaron dos tecnologías gerenciales: diagrama de gestión de riesgos y protocolos, ambos con enfoque en la seguridad del paciente con trastorno mental. Conclusiones e implicaciones para la práctica: El protocolo de seguridad del paciente con trastorno mental y diagrama en árbol de la gestión de riesgo, fueron las dos tecnologías gerenciales construidas en este estudio. Ambas pueden ofrecer al enfermero y al equipo multidisciplinar una línea de base para el cuidado cualificado, fundamentado en principios de seguridad del paciente.

Abstract Objective: To describe the development of management technologies for risk management in the safety of patients with mental disorders. Method: A research study, conducted in 17 seminars with 13 members of the multiprofessional team from a reference hospital in mental health in a state in the southeastern region of Brazil. Results: Two management technologies were developed and validated: Risk management diagram and protocols, both focusing on the safety of patients with mental disorders. Conclusions and implications for practice: The safety protocol of the patient with a mental disorder and the diagram in a tree of risk management were two management technologies constructed in this study. Both can offer the nurse and multidisciplinary team a baseline to qualified care, grounded in patient safety principles.

Resumen Objetivo: Describir la elaboración de tecnologías gerenciales para la gestión de riesgos en la seguridad del paciente con trastorno mental. Método: Estudio del tipo investigación acción, realizado en 17 seminarios con 13 integrantes del equipo multiprofesional de un hospital de referencia en salud mental en un estado de la región sudeste de Brasil. Resultados: Se elaboraron y validaron dos tecnologías gerenciales: diagrama de gestión de riesgos y protocolos, ambos con enfoque en la seguridad del paciente con trastorno mental. Conclusiones e implicaciones para la práctica: El protocolo de seguridad del paciente con trastorno mental y diagrama en árbol de la gestión de riesgo, fueron las dos tecnologías gerenciales construidas en este estudio. Ambas pueden ofrecer al enfermero y al equipo multidisciplinar una línea de base para el cuidado cualificado, fundamentado en principios de seguridad del paciente.

Resumo Objetivo: Descrever a elaboração de tecnologias gerenciais para a gestão de riscos na segurança do paciente com transtorno mental. Método: Estudo do tipo pesquisa-ação, realizado em 17 seminários com 13 integrantes da equipe multiprofissional de um hospital de referência em saúde mental, em um estado da região Sudeste do Brasil. Resultados: Foram elaboradas e validadas duas tecnologias gerenciais: Diagrama da gestão de risco e protocolos, ambos com enfoque na segurança do paciente com transtorno mental. Conclusões e implicações para a prática: O protocolo de segurança do paciente com transtorno mental e o diagrama em árvore de gestão de riscos foram as duas tecnologias gerenciais construídas neste estudo. Ambos podem oferecer ao enfermeiro e a equipe multidisciplinar uma linha de base para o cuidado qualificado, fundamentado nos princípios de segurança do paciente.