ABSTRACT Objective: to identify situations of violation in the use of equipment by nurses in the intensive care unit and analyze their implications on patient safety. Method: a descriptive field study with qualitative approach was carried out from March to December 2014, with the use of James Reason's violation concept. The participants were nurses from the day shift, working in direct care at an intensive care unit of a federal hospital. Data production was carried out through systematic observation and interviews, and were analyzed based on thick description of scenes and content of responses. Results: violations in planning care regarding the checking of the equipment functioning before its use and alarms were found, when nurses disconnect them to reduce the effects caused by the overload of noise on the team. Conclusion: the situations reported compromise safety and cause serious risks to patients. Therefore, implementation of strategies to promote a safety culture is required.
RESUMEN Objetivo: identificar situaciones de violación en la utilización de equipos por enfermeros en la unidad de terapia intensiva; y analizar sus implicaciones en la seguridad del paciente. Método: investigación de campo, descriptiva, con abordaje cualitativo, realizada de marzo a diciembre de 2014, con aplicación del concepto de violación de James Reason. Los participantes fueron enfermeros del período diurno, actuantes en la atención directa en la Unidad de Terapia Intensiva de un hospital federal. La producción de datos ocurrió a través de la observación sistemática y de entrevistas, analizados con base en la descripción densa de las escenas y en el contenido de las respuestas. Resultados: hay violaciones de la planificación de la asistencia cuanto a la verificación del funcionamiento del equipo previo a su utilización; y cuanto a los alarmes, cuando las enfermeras los desligan para atenuar los efectos de la sobrecarga sonora sobre la equipe. Conclusión: las situaciones registradas comprometen la seguridad y causan serios riesgos a los pacientes, siendo necesario aplicar estrategias que promuevan la cultura de seguridad.
RESUMO Objetivo: identificar situações de violação no uso de equipamentos por enfermeiros na unidade de terapia intensiva e analisar suas implicações quanto à segurança do paciente. Método: pesquisa de campo, descritiva, com abordagem qualitativa, realizada de março a dezembro de 2014, com aplicação do conceito de violação de James Reason. Os participantes foram enfermeiros do período diurno, atuantes na assistência direta na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital federal. A produção dos dados se deu através da observação sistemática e entrevistas, analisados com base na descrição densa das cenas e no conteúdo das respostas. Resultados: há violações do planejamento da assistência quanto à verificação do funcionamento do equipamento prévio a sua utilização e quanto aos alarmes, quando as enfermeiras os desligam para atenuar os efeitos da sobrecarga sonora sobre a equipe. Conclusão: as situações registradas comprometem a segurança e causam sérios riscos aos pacientes, sendo necessário aplicar estratégias que promovam uma cultura de segurança.
