Objective: To analyze the incidence of adverse drug events (ADE) as noted in hospital discharge reports, as well as their potential avoidability, drugs involved, clinical symptoms and the type of medication errors that led to the preventable ADE. Material and methods: A retrospective study for the January- December 2005 period of time, at a district hospital. ADE were detected in which patients with discharge reports including event codes as defined by the IDC-9-CM system, using the minimum basic data set (MBDS). Results: ADEs were detected in 4.01% of all discharge reports in the study period (n = 160). 45% of ADEs were were detected at the Emergency Department (n = 72) and 55% (n = 88) were detected during hospitalization. 62.3% of ADEs were considered potentially avoidable (n = 109). 38.1% of ADEs were serious, 40.0% moderate and 21.9% mild. Drugs most commonly involved in the ADEs sample studied included: antimicrobials (24.0%), systemic corticoids (15.4%), NSAIDs (11.4%), diuretics (10.3%), digoxin (9.1%), insulin and oral hypoglycaemic agents (5.7%), anticoagulants and heparin (5.7%). Inadequate therapy monitoring (47.7%), excessive dosage (28.5%), drug-drug interactions (10.1%) were the most common identified type of errors leading to preventable ADE. Conclusions: 3.2% of admissions was caused by ADEs. 2.2% of hospitalized patients experienced ADEs. 62% of ADEs were potentially preventable. A high proportion of preventable ADEs were around a small number of drugs. Effective safety practices directed to reduce the incidence of medication errors are needed.

Objetivo: Analizar la incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos (AAM) notificados en el informe de alta hospitalaria, valorar su evitabilidad y describir los fármacos implicados, las manifestaciones clínicas y los tipos de errores asociados a los AAM prevenibles. Material y método: Estudio retrospectivo del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del periodo enero-diciembre de 2005 en todos los servicios asistenciales de un hospital de ámbito comarcal, centrado en los pacientes en cuyo informe de alta se incluían los códigos asociados a efectos adversos por medicamentos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) Resultados: Se detectan AAM en un 4,01% de las altas codificadas en el período de estudio (n = 160). 45% de los AAM (n = 72) causados por el uso extrahospitalario de fármacos y 55% (n = 88) durante la hospitalización. El 62,3% de los AAM eran prevenibles (n = 109). El 38,1% de los AAM fueron graves, 40,0% moderados y 21,9% leves. Los fármacos más frecuentemente implicados en AAM fueron: antiinfecciosos 24,0%, glucocorticoides sistémicos 15,4%, AINEs y otros analgésicos 11,4%, diuréticos 10,3%, digoxina 9,1%, insulina y antidiabéticos orales 5,7%, anticoagulante orales y heparina 5,7%. Las causas que motivaban su aparición fueron la falta de seguimiento (47,7%), dosis elevada (28,5%), e interacción medicamentosa (10,1%) Conclusiones: Un 3,2% de los ingresos urgentes estaba motivado por AAM. Un 2,2% de los pacientes hospitalizados presentó AAM. Un 62% de AAM era prevenible. Un alto grado de AAM prevenibles se centran en un número reducido de fármacos. Es necesario implantar prácticas efectivas de seguridad para reducir los errores de medicación.

Foi proposto um modelo para o processo de gresificação de massas cerâmicas de grés porcelânico, baseado na correlação entre a porosidade e os componentes da massa e sua evolução com a temperatura. A aplicação do modelo foi realizada empregando uma frita especialmente desenvolvida como fundente e uma composição otimizada de argila e caulim. Assim, desenvolveu-se uma massa de grés porcelânico de baixa temperatura de queima (~1150 ºC) e uma faixa de estabilidade dimensional de aproximadamente 100 ºC.

A model was proposed for the vitrification process of ceramic bodies for porcelain stoneware tiles, based on the correlation among the porosity and the mixture components and its evolution with temperature. The application of the model was accomplished using a frit especially designed as flux and an optimized composition of clay and kaolin. Accordingly, a porcelain stoneware tile body for low firing temperature (~ 1150 ºC) and a dimensional stability range of approximately 100 ºC has been developed.

A partir do uso de matérias-primas convencionais e não convencionais, foram formuladas diversas séries de massas cerâmicas para revestimentos gresificados (isto é, sem carbonato), obtendo seus diagramas de gresificação (absorção de água e retração linear em função da temperatura). As alterações mineralógicas e microestruturais das massas devidas ao processo de queima foram acompanhadas por Microscopia Eletrônica de Varredura. Os resultados mostram que a partir de diferentes tipos de matérias-primas, não só é possível obter massas cerâmicas de grés porcelânico, como também a diminuição da temperatura máxima de queima, mantendo a estabilidade dimensional.

Starting from the use of conventional and non-conventional raw materials, several series of ceramic bodies were formulated for vitrified ceramic tiles (that is, without carbonate), obtaining vitrification curves (water absorption and linear shrinkage as a function of temperature). The mineralogical and microstructural alterations due to the firing process were accompanied by Scanning Electron Microscopy. The results show that starting from different types of raw materials, not only it is possible to obtain ceramic bodies for porcelain tiles, but also the decrease of the maximum firing temperature, maintaining the dimensional stability.

A partir de argilas de uso industrial, foram estudadas por ATD, ATG, MEV e DRX as alterações mineralógicas, microestruturais e dimensionais ocorridas com o incremento da temperatura. Com os dados de absorção de água e de retração linear foram obtidos diagramas de gresificação, propondo uma metodologia de seleção de matérias-primas para aplicação a novas massas cerâmicas.

Starting from clays of industrial use, the mineralogical, microestrutural and dimensional alterations for increasing temperatures were studied by Differential Thermal Analysis, Thermogravimetric Analysis, Scanning Electron Microscopy and X-Ray Diffraction. Vitrification diagrams were obtained from water absorption and linear shrinkage data, a methodology of selection of raw materials for application to new ceramic bodies being proposed.