Introdução: O indicador final da adesão a uma dieta isenta de glúten é a demonstração da cicatrização da mucosa. No entanto, a necessidade de reavaliação histológica é um assunto controverso entre “experts.” O objetivo deste estudo foi avaliar doentes celíacos submetidos a reavaliação histológica após o início da dieta isenta de glúten, a fim de identificar aqueles com remissão histológica e fatores associados. Métodos: Estudo retrospectivo, incluindo doentes que concordaram com reavaliação histológica após aparente remissão clínica e serológica, com pelo menos doze meses de adesão relatada à dieta. Em todos os casos, o consentimento informado foi assinado para endoscopia digestiva alta. Resultados: Um total de 69 doentes foram incluídos. Em 67.9% dos casos, o diagnóstico foi feito no contexto de sintomatologia clássica, 17% de apresentações não clássicas e 15.1% em fase latente. A maioria (69.2%) dos diagnósticos foram inicialmente suspeitos com base na serologia. Na endoscopia, 11.8% dos pacientes não apresentavam características macroscópicas sugestivas de doença celíaca, observando- se um grau histológico de Marsh IIIa-c em 75.5% dos casos. Os achados histológicos normalizaram em 37.7% dos doentes, o que foi associado à presença de menores valores de Marsh no momento do diagnóstico (p = 0.014) e menores valores no T-score da densitometria óssea (p = 0.038). Melhoria histológica foi observada em 55 doentes, em dois ou mais graus em 37 casos, o que se relacionou com a saturação inicial da transferrina (p = 0.027), e com maiores scores de Marsh no momento do diagnóstico (p = 0.007). Conclusão: Mesmo sob uma dieta isenta de glúten, a normalização da histologia na doença celíaca é difícil de obter e parece ser independente da maioria dos achados clínicos e serológicos no momento do diagnóstico. Doentes com níveis histológicos menos graves ao diagnóstico alcançam a remissão mais facilmente, mas representam apenas a minoria da população.

Introduction: The ultimate indicator of adherence to a gluten-free diet is the demonstration of mucosal healing. However, the need for histological reassessment is subject to controversy among “experts”. The aim of this study was to evaluate celiac patients who underwent histological reevaluation after starting a gluten-free diet in order to identify those with histological remission and associated factors. Methods: This retrospective study included patients who agreed to a histological reassessment after apparent clinical and serological remission and reported at least 12 months of diet adherence. In all cases, informed consent was signed for upper endoscopy. Results: A total of 69 patients were included. In 67.9% of cases, the diagnosis was made in the context of “classic” symptomatology, 17% had “nonclassical” presentation, and 15.1% were in latent phase. 69.2% of the diagnoses were initially suspected by serology. Endoscopically, 11.8% of the patients did not present suggestive features macroscopically, and a histological grade of Marsh IIIa-c was observed in 75.5% of all cases. The histological findings were normalized in 37.7%, which was associated with the presence of lower Marsh score values at diagnosis (p = 0.014) and lower DEXA T-score values (p = 0.038). A histological improvement was observed in 55 patients (≥2 grades in 37 cases), which was related to the initial transferrin saturation (p = 0.027) and with higher Marsh scores at diagnosis (p = 0.007). Conclusion: Even under a gluten-free diet, celiac histology normalization is difficult to obtain and appears to be independent of most clinical and serological findings at diagnosis. Patients with less severe histological levels at diagnosis reach remission more easily, but only represent the minority of the population.

Introdução: A cápsula de patência (CP) é geralmente realizada para avaliar a patência do intestino delgado, previamente à realização de cápsula endoscópica (VCE), em doentes com doença de Crohn (DC) diagnosticada. Notavelmente, a taxa de retenção da CP nos doentes com DC é significativamente superior à taxa global de retenção de VCE. Os autores pretendem avaliar a patência do intestino delgado e determinar a localização precisa das CP retidas nos doentes com DC, determinar a taxa de falsos positivos da avaliação com RFIT scanner, bem como avaliar possíveis fatores associados. Métodos: Estudo prospetivo de um centro único, incluindo doentes com DC com indicação clínica para VCE. A PillCam® CP foi realizada em todos os doentes para avaliar a patência do intestino delgado. Nos doentes com deteção positiva da CP através de um radiofrequency identification tag (RFID) scanner, 30 horas após a ingestãofoi realizada uma tomografia computadorizada abdominal (TC) de forma a determinar a localização precisa da cápsula. Resultados: Foram incluídos 54 doentes. A taxa de retenção da CP 30h, na avaliação com RFIT scanner, após a ingestão foi de 20% (11). Estes doentes foram então submetidos a TC abdominal, que detetou a CP no intestino delgado apenas em 5 (9%) doentes. Níveis mais elevados de PCR, doença penetrante e história de cirurgia abdominal foram associados com aumento do risco de retenção da CP (p = 0,007, p = 0,011 e p = 0,033, respetivamente). Na análise multivariada, houve uma associação independente entre retenção da cápsula do intestino delgado e níveis de PCR > 5 mg/dL (OR = 15,5; p = 0,03). Conclusões: A taxa de retenção da CP no intestino delgado (9%) foi consideravelmente menor do que a previamente reportada. Estes resultados mostram que, com este protocolo, os casos falso positivos do RFIT scanner ou radiografia abdominal simples podem ser evitados. Isso pode contribuir para uma aplicação mais extensa da VCE sem o risco de retenção do intestino delgado.

Background and Purpose: Patency capsule (PC) examination is usually performed - previously to capsule endoscopy - to evaluate small-bowel patency in patients with established Crohn’s disease (CD). The reported PC retention rate is significantly higher than expected. Our aims were to assess small-bowel patency, to determine the precise location of the retained PC in patients with CD, and to determine the false positive rate of evaluation with a radiofrequency identification tag (RFIT) scanner. Methods: This is a prospective single-center study including CD patients with clinical indication for small-bowel capsule endoscopy. PillCam® PC examination was performed on all patients to assess smallbowel patency. On all patients with a positive identification of the PC using an RFIT scanner, 30 h after ingestion, an abdominal CT was performed in order to identify its precise location. Results: Fifty-four patients were included. The PC retention rate, according to evaluation with the RFIT scanner, was 20% (in 11 patients) 30 h after ingestion. These patients were then submitted to abdominal CT, which revealed that there was small-bowel retention in 5 cases (9%). Higher CRP levels, penetrating disease, and a history of abdominal surgery were associated with an increased risk of PC retention (p = 0.007, p = 0.011, and p = 0.033, respectively). On multivariate analysis, there was an independent association between small-bowel PC retention and CRP levels > 5 mg/dL (OR = 15.5; p = 0.03). Discussion: The small-bowel PC retention rate (9%) was considerably lower than those found in previous reports. Our results show that, with this protocol, the false-positive cases of RFIT scans or plain abdominal Xrays may be avoided. This may contribute to more extensive application of capsule endoscopy without the risk of smallbowel retention.

Introdução e Objetivos: Apesar do uso crescente de métodos não invasivos para a avaliação da fibrose hepática e da esteatose, ainda não está claro o efeito do jejum e da ingestão alimentar na determinação destes parâmetros. Os nossos objetivos foram avaliar o efeito da ingestão de alimentos sobre a rigidez hepática (LS) (medida por elastografia transitória) e o parâmetro de atenuação controlada (CAP) em doentes com diferentes graus de doença hepática e voluntários saudáveis e, secundariamente, avaliar possíveis fatores associados às variações de LS e CAP. Métodos: Realizámos um estudo prospetivo, num único centro, incluindo doentes com doença hepática crónica e voluntários saudáveis. A LS e o CAP foram determinados com a utilização de FibroScan®, antes (jejum ≥8 h) e 30 minutos após a ingestão de um pequeno-almoço padronizado. Foram usados pontos de corte comuns para a elastografia: > 7 kPa para fibrose significativa (F2 a F4) e > 11-14 kPa (média 12.5 kPa) para cirrose. Resultados: Cinquenta e nove (72%) doentes com doença hepática crónica e 22 (28%) voluntários saudáveis foram incluídos. A LS aumentou significativamente 30 minutos após a ingestão de alimentos (pré-refeição 6.1 kPa [IQR: 4.7-9.8] versus após a refeição 6.8 kPa [IQR: 5.5-10.6], p < 0.001). Essa diferença foi significativa em doentes com doença hepática crónica (p = 0.02) mas não nos voluntários saudáveis (p = 0.106). Os valores da CAP não variaram significativamente após a ingestão de alimentos. O género, o IMC, a massa de gordura corporal, a massa corporal magra e a percentagem de gordura corporal não se associaram a variações significativas dos valores de LS e CAP após a ingestão da refeição. Conclusões: Verificaram-se variações significativas da LS após a ingestão de uma refeição padrão, o que pode ter consequências na avaliação dos doentes. Os valores da CAP não foram significativamente afetados pela ingestão de alimentos. Por isso, consideramos que perante a avaliação isolada de CAP não é necessário a realização de qualquer período de jejum.

Background and Aims: Despite the increasing use of noninvasive methods for the assessment of liver fibrosis and steatosis, the effect of fasting and food intake on these parameters is not yet clear. Our aims were to evaluate the effect of food intake on liver stiffness (LS) (measured by transient elastography) and controlled attenuation parameter (CAP) in patients with different degrees of liver disease and healthyvolunteers, and secondarily, to assess possible factors associated with variations of LS and CAP. Methods: We performed a prospective single-center study including patients with liver disease and healthy volunteers. LS and CAP were evaluated using FibroScan® (Echosens, Paris, France), before (fasting ≥8 h) and 30 min after intake of a standardized breakfast. We used common cutoffs for LS: > 7 kPa for significant fibrosis (F2 to F4) and > 11 to 14 kPa (mean 12.5 kPa) for cirrhosis. Results: Fifty-nine (72%) patients with liver disease and 22 (28%) healthy volunteers were included. LS significantly increased 30 min after food intake (pre-meal 6.1 kPa [IQR: 4.7-9.8] vs. after-meal 6.8 kPa [IQR: 5.5-10.6]; p < 0.001). This difference was only significant in patients with chronic liver disease (p = 0.02) and not in healthy volunteers (p = 0.106). CAP values did not increase significantly after food intake. Gender, body mass index, mass of body fat, lean body mass, and percent of body fat were not related with significant variations of LS and CAP values after meal intake. Conclusions: Significant variations of LS were observed after ingestion of a standard meal, which may have consequences for patient management. CAP values were not significantly affected by food intake. Therefore, we consider that before the isolated evaluation of CAP, it is not necessary to perform any fasting period.

Introdução: A colangiopancreatoscopia com o Sistema de Visualização Direta SpyGlassTM (SVDSG) tem vindo a ser utilizada em centros de referência para aumentar a sensibilidade da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em doentes com estenoses pancreatobiliares (EPB) indeterminadas. Os objetivos deste estudo são relatar a experiência inicial com SGDVS na avaliação de EPB indeterminadas e discutir as vantagens associadas a esta técnica como adjuvante à CPRE no nosso centro. Métodos: A utilidade do SVDSG em doentes com EPB indeterminadas (definida após a CPRE anterior não diagnóstica com citologia esfoliativa) foi avaliada num estudo de coorte observacional prospectivo realizado numa unidade biliopancreática de referenciação terciária. Foi avaliada a acuidade diagnóstica dos achados visuais do SVDSG, bem como da biópsia guiada pelo SVDSG, o sucesso técnico, a qualidade da imagem, o impacto no manejo do doente após o procedimento e a taxa de complicações. Resultados: Foram incluídos nesta coorte 13 procedimentos de SVDSG para avaliação de EPB indeterminadas. O sucesso técnico, definido pela capacidade de avançar o SpyScope até à lesão alvo, foi alcançado em todos os casos. A precisão diagnóstica dos achados visuais (87.5%) foi superior à biópsia guiada por SVDSG (55%). Em 11 (85%) procedimentos, a qualidade da imagem foi considerada boa. O procedimento permitiu a exclusão de malignidade e consequente cirurgia em 9 doentes (69%). Não houve complicações durante os procedimentos. No entanto, na monitorização pós-procedimento, três doentes desenvolveram pancreatite aguda (19%) e dois pacientes desenvolveram colangite aguda (13%), em ambas as situações sem critérios de gravidade. Conclusão: O SVDSG pode ser considerado como uma ferramente útil no contexto do EPB indeterminadas. A intervenção está associada a um alto sucesso técnico, alterando de forma mais significativa a estratégia clínica em comparação com as abordagens convencionais.

Introduction: Cholangiopancreatoscopy with SpyGlassTM Direct Visualization System (SGDVS) is being used in specialized centers for improving the sensitivity of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with indeterminate pancreatobiliary strictures (PBS). The aims of this study were to report our initial experience with SGDVS in the evaluation of indeterminate PBS, and discuss the improvements of ERCP brought by this technique in our center. Methods: The usefulness of SGDVS in patients with indeterminate PBS (defined after nondiagnostic previous ERCP with brush cytology) was evaluated in a prospective observational cohort study conducted at a single tertiary biliopancreatic unit. The accuracy of diagnosis by the SGDVS visual findings, SGDVS-guided biopsy, technical success, image quality, change in patient management after the procedure, and complication rate were assessed. Results: In our single-center cohort, there were 13 SGDVS procedures for evaluating indeterminate PBS. Technical success, defined by the ability to progress with the SpyScope to the target lesion, was achieved in all the cases. The diagnostic accuracy of visual findings (87.5%) was superior to SGDVS-guided biopsy (55%). In 11 (85%) procedures, the image quality was considered good. The procedure permitted exclusion of malignancy and avoiding surgery in 9 patients (69%). There were no complications during the procedures. However, in the post-procedure monitoring, 3 patients developed acute pan-creatitis (19%) and 2 patients developed acute cholangitis (13%). Conclusion: The SGDVS can be considered useful in the context of indeterminate PBS. The intervention is associated with high procedural success and alters clinical outcome compared to conventional approaches.

Introdução: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a ultrassonografia endoscópica (EUS) foram introduzidas no mundo da Gastrenterologia há algumas décadas, inicialmente como procedimentos puramente diagnósticos. Com a evolução progressiva na área da intervenção, estas duas técnicas conquistaram terreno no tratamento de muitas patologias que, outrora, eram exclusivamente do domínio cirúrgico. Atualmente, cada vez mais situações clínicas têm indicação para a realização de EUS e CPRE e, frequentemente, ambas são solicitadas ao mesmo tempo para um mesmo doente, a realizar idealmente em sessão anestésica única. Mais do que concorrentes, a CPRE e a EUS são técnicas verdadeiramente complementares, com elevada capacidade de interajuda. Compartilham as suas indicações mais frequentes, equipamentos e acessórios, bem como os principais gestos técnicos. As duas técnicas têm, também, em comum curvas de aprendizagem bastante exigentes. Objetivos e métodos: O presente artigo tem como objetivo rever as principais indicações para a realização de EUS e CPRE, sequencialmente ou de forma complementar, descrever os aspetos comuns a ambas as técnicas e discutir o conceito de EUS-CPRE em sessão única. São ainda equacionados os desafios futuros, com especial foco nas questões relativas à formação dos futuros gastrenterologistas, de modo a promover o contínuo aperfeiçoamento da endoscopia biliopancreática, diagnóstica e terapêutica. Conclusão: Nos recentes anos a complementação entre a ECRP e a EUS tem vindo a crescer tanto do ponto de vista diagnóstico, como terapêutico, permitindo uma optimização da utilização destas técnicas e a criação de uma abordagem mais sistematizada dos doentes com patologia biliopancreática. Endoscopistas com experiência em ambas as técnicas serão cada vez mais importantes, sugerindo-se uma formação paralela nos planos de formação de futuros endoscopistas com interesse na área.

Background: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic ultrasound (EUS) were initially introduced into the world of gastroenterology as purely diagnostic procedures. With progressive evolution of intervention, both these techniques conquered fields in the treatment of many conditions that had once been exclusively surgical domains. Nowadays, more and more clinical situations have an indication to perform both EUS and ERCP, and these two techniques are frequently required at the same time for the same patient. More than competitors, ERCP and EUS are truly complementary, with great ability for mutual aid. They share their main indications, equipment, accessories, and main technical gestures. Objectives and Methods: We review the major indications to perform both techniques, sequentially or complementarily, describe the common things that these two techniques essentially share, and discuss the ERCP-EUS single session. Also, the issues of learning curves and education of upcoming biliopancreatic endoscopists are highlighted. Conclusion: In recent years the complementation between ECRP and EUS has been growing both from a diagnostic and a therapeutic point of view, allowing optimization of the use of these techniques and the creation of a more systematized approach of patients with biliopancreatic pathology. Endoscopists with experience in both techniques will be increasingly important, suggesting a parallel formation in the training plans of future endoscopists with interest in the area.

ABSTRACT Background and aim: The human papilloma virus is the leading cause of anal squamous cell carcinoma. Cytological screening may reduce the associated morbidity and mortality. The aim of the study was to estimate the agreement between anal cytological examination, histopathology and anoscopic visual impression. Methods: A prospective study of patients who underwent anal dysplasia screening between 2011 and 2015, in a proctology clinic of a tertiary referral center. Results: During the study period, 141 patients (91% men, 87% with HIV infection) underwent 175 anal cytology tests. Of these, 33% were negative for intraepithelial lesions or malignancy (NILM), 22% were atypical squamous cells of uncertain significance (ASCUS), 33% were low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and 12% were high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL). With regard to anoscopic visual impression, 46% of patients had no lesions and excision/biopsy of the identified lesions was performed in the remaining patients. The weighted kappa-agreement between abnormal cytological results and anoscopic visual impression was moderate (k = 0.48). The weighted kappa-agreement between simultaneous anal cytological examinations and anal histopathologic findings was low (kappa = 0.20). With regard to the histological examination of cases with HSIL or superficially invasive squamous cell carcinoma, 64% of patients had dysplasia of a lower grade according to the cytological analysis (6 ASCUS, 18 LSIL and 4 NILM). Conclusion: There was a poor correlation between anal cytology, histopathology and anoscopic visual impression and a high number of histological studies of HGD that were of a lower dysplastic degree according to the cytological examination. Therefore, anal cytology screening should not be used as the sole method of anal dysplasia screening.