OBJETIVO: Avaliar o atendimento de cardiopatas congênitos e cardiopatas isquêmicos submetidos à cirurgia cardíaca no protocolo de atendimento na via rápida (fast-track recovery) em relação ao convencional. MÉTODOS: Avaliada a movimentação de 175 pacientes, 107 (61%) homens e 68 (39%) mulheres, idades entre 0,3-81 anos nas diferentes unidades hospitalares. RESULTADOS: A taxa de alta das diferentes unidades hospitalares por unidade de tempo, dos cardiopatas congênitos atendidos no protocolo da via rápida em relação ao convencional foi: a) 11,3 vezes a taxa de alta quando assistidos no protocolo da via convencional, quanto ao tempo de permanência no centro cirúrgico; b) 6,3 vezes quanto à duração da intervenção cirúrgica; c) 6,8 vezes quanto à duração da anestesia; d) 1,5 vezes quanto à duração da perfusão; e) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de recuperação pós-operatória I; f) 6,7 vezes quanto à permanência no hospital (período de tempo entre a data da internação e a data da alta); g) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de internação pré-operatória; h) 2,1 vezes quanto à permanência na unidade de internação após a alta da recuperação pós-operatória; i) associada com redução de despesas pré e pós-operatórias. A diferença não foi significativa nos portadores de cardiopatia isquêmica. CONCLUSÃO: Verificou-se redução do período de internação e de despesas no atendimento dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida.

OBJECTIVE: To assess the care provided to patients with congenital heart diseases and ischemic heart diseases undergoing cardiac surgery according to the fast-track recovery protocol compared with those undergoing the conventional procedure. METHODS: The transfer of patients from one hospital unit to another was assessed for 175 patients, 107 (61%) men and 68 (39%) women, with ages ranging from 0.3 to 81 years. RESULTS: The discharge rate from the different hospital units per unit of time of the patients with congenital heart diseases treated according to the fast-track recovery protocol compared with that of patients conventionally treated was as follows: a) 11.3 times faster than the discharge rate of patients treated according to the conventional protocol, in regard to the time spent in the operating room; b) 6.3 times faster in regard to the duration of the surgical intervention; c) 6.8 times faster in regard to the duration of anesthesia; d) 1.5 times faster in regard to the duration of perfusion; e) 2.8 times faster in regard to the stay in the postoperative recovery I unit; f) 6.7 times faster in regard to hospital stay (time period between hospital admission and hospital discharge); g) 2.8 times faster in regard to the stay in the preoperative unit; h) 2.1 times faster in regard to the stay in the admission unit after discharge from postoperative recovery; i) associated with reduced costs. The difference was not significant for patients with ischemic heart disease. CONCLUSION: A reduction in the length of hospital stay and costs for the care of patients undergoing cardiac surgery according to the fast-track protocol was observed.

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularização direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54% foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91%) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou não a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posição retro-aórtica 232 (52,4%) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5%) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (10,8%) pacientes; Grupo 4: outras associações 27 (6%) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizações foram ou não complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicações imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3%) pacientes, baixo débito 23 (5,2%) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6%); deiscência e infecção de esterno 15 (3,6%). A mortalidade imediata global foi de 4,97% (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de múltiplos órgãos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3%). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunção ventricular. A melhor associação enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patencia de 93,8%). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em função dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

From June 1984 to November 1989, 4958 patients (pts) were submitted to myocardial revascularization in the Heart Institute, and in 54% at least one internal mammary artery was used. In 442 (8,9%) pts both intenal mammary arteries, right (RIMA) and left (LIMA) were used, isolated or associated to ther grafts. The age ranged from 30 to 78 years old (52,7y) and 399 were male. The pts were separated in 4 groups, being: G I 232 (52,4%) pts - LIMA to left anterior descending artery (LAD) and RIMA to LAD branches or circumflex (Cx) branches in retroaortic position; G II 135 (30,5%) pts - LIMA to LAD and RIMA to right coronary artery (RCA); G III 48 (10,8%) pts - LIMA to Cx branches and RIMA to LAD as a free graft; G IV 27 (6,1%) pts - different associations with both arteries. The LIMA was used in situ in 440 pts and as free graft in 2; the RIMA was used in situ in 379 pts and as free graft in 63; The average number of grafts/pts was 3,17, considering the association with saphenous vein and other grafts. Respiratory insufficiency and low cardiac output syndrome were the main complications in 37 (8,3%) and 23 (5,2%) pts, respectively; 16 (3,6%) pts had post operatory myocardial infarction and 15 (3,3%) had wound closure complications. The mortality rate was 4,91% (22 pts) and the main causes of deaths were multiple system organ failure in 7 (31,8%) and myocardial insufficiency in 6 (27,3%). The mortality rate was higher in pts with severe myocardial dysfunction and older than 60 years old and the best graft patency was observed when the LIMA was anastomosed to the LAD (93,8%). The use of both intenal mammary arteries showed good results and acceptable morbidity and mortality.

Entre julho de 1981 e fevereiro de 1990, foram realizados no INCOR 3016 angioplastias transluminais coronárias (ATC), em 2431 pacientes portadores de insuficiência coronária em suas diferentes manifestações. A cirurgia de revascularizaçâo do miocárdio de urgência foi necessária em 79 (3,2%) desses pacientes, dos quais 32 (40,5%) infartaram e 12 (15,2%) faleceram. Dos 1530 pacientes submetidos estivamente a ATC por angina estável, 11,9% (7/59) faleceram no intra ou no pós-operatório. Dentre os 112 pacientes em que a ATC foi realizada de urgência devido a angina instável, 18,2% (2/11) evoluíram para óbito operatório. Nos 789 já infartados previamente à ATC, a mortalidade cirúrgica foi de 33,3% (3/9). A análise estatística demonstrou mortalidade mais elevada em pacientes idosos, em pacientes com dissecção do tronco da artéria coronária esquerda ou trombose coronária tardia e, especialmente, naqueles com instabilidade hemodinâmica após a ATC. O tempo decorrido entre a complicação da ATC e a revascularizaçâo do miocárdio também constitui fator agravante no prognóstico. O número de cirurgias de urgência após ATC diminuiu significativamente nos últimos dois anos (10/1351), a despeito do grau progressivo de complexidade das lesões dilatadas. O emprego de balões com extremidade atraumática e, especialmente, de cateter de reperíusão (Stack), que mantém o fluxo coronário mesmo diante do desprendimento da placa ateromatosa, contribuiu, decisivamente, para esses resultados. As modificações introduzidas na sistematização operatória, principalmente o uso de cardioplegia sangüínea com indução normotérmica e administrada por vias anterógrada e retrógrada, também propiciaram melhores resultados cirúrgicos. A associação desses procedimentos vem se mostrando benéfica, não tendo sido observados óbitos nos últimos 14 meses.

Between July 1981 and February 1990, 2431 patients underwent attempted percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Seventy-nine (3.2%) patients subsequently underwent emergency miocardial revascularization, and 32 (40.5%) developed myocardial infarction with 12 (15.2%) deaths. The operative mortality rate was significantly increased among elderly patients, those with left main occlusive dissection, late coronary thrombosis, and specially among patients with hemodynamic instability after PTCA. Additional minutes or hours of low myocardial and systemic perfusion after failed PTCA also increase the risk of immediate surgical revascularization. Despite the growing role of PTCA in the treatment of more complex coronary atherosclerotic heart diseases, the number of failed procedures that necessitate coronary artery bypass surgery decreased last two years (10/1351). This have been possible by placing a reperfusion catheter (Stack) across the narrowed coronary artery lumen. Surgical results were consistently improved by modifications in myocardial protection techniques, besides the use of reperfusion catheter after failed PTCA.

Entre janeiro de 1979 e dezembro de 1989, foram realizadas 85 operações para o tratamento da dissecção da aorta, sendo 50 na fase aguda e 35 na fase crónica. A mortalidade imediata (hospitalar) foi de 21,1% (18 pacientes), tendo como causa principal a síndrome de baixo débito cardíaco. Foi maior nos pacientes operados na fase aguda. Dentre quatro pacientes reoperados por recidiva ou dissecção em outro local, dois faleceram. Com relação à morbidade, uma paciente, reoperada por aneurisma tóraco-abdominal, apresentou paraplegia no período de pós-operatório. O seguimento tardio mostrou boa evolução dos 63 sobreviventes.

Between January 1979 and December 1989, eighty five operations were performed to treat aortic dissection, including fifty in the acute phase, and thirty five in a chronic phase. The Hospital mortality was 21.1% (eighteen patients) and low cardiac output was the major cause of death. The mortality was higher in the group of patients operated upon in the acute phase. Four patients were operated upon for redissection or dissection in other localization of the aorta, and all of them died. One patient developed paraplegy in the postoperative period. The late follow-up showed good evolution in the survivors group.

Foram estudados restrospectivamente os coagulogramas de 65 pacientes submetidos a revisão de hemostasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os coagulogramas foram considerados compatíveis ou não com distúrbio da coagulação sangüínea, por hematologista que desconhecia o achado cirúrgico. Dentre 51 pacientes cujos valores do coagulograma foram considerados normais, 46 (90,2%) apresentavam sangramento ativo localizado, passível de correção cirúrgica. Os 5 (9,8%) demais pacientes apresentavam sangramento difuso. Dentre os 14 pacientes restantes, cujo coagulograma encontrava-se alterado, 8 (57,2%) apresentavam sangramento difuso e 6 (42,8%), localizado. Os autores concluem que, na persistência de sangramento excessivo pós-operatório e coagulograma normal, a revisão de hemostasia deverá ser prontamente indicada. Entretanto, se houver alteração do coagulograma, dever-se-à empregar, inicialmente, o tratamento clínico, desde que o ritmo do sangramento o permita. Caso o sangramento persista, mesmo com melhora do coagulograma, deverá ser pesquisada a presença de coágulos retidos no mediastino. Se positiva, deve-se programar nova toracotomia, visando à remoção de coágulos do mediastino.

Blood coagulation of 65 patients that needed reoperation to control excessive bleeding after cardiopulmonary bypass surgery was evaluated by hematologist that didn't know the reoperation findings. Forty-six (90.2%) of 51 patients with normal tests before the reintervention had localizated bleeding, and five (9.8%) had difuse hemorrhage. From 14 patients with abnormal coagulation tests, eight (57.2%) had difuse bleeding and six (42.8%) had a localizated bleeding. The authors concluded that with normal coagulation tests and excessive bleeding after cardiopulmonary bypass surgery a new reoperation is indicated. Otherwise, patients with abnormal coagulation tests can receive initial clinical treatment.

O uso de bomba centrífuga como suporte circulatório para pacientes em choque cardiogênico, após a realização de cirurgia cardíaca e como suporte para pacientes com falência cardíaca que estão aguardando doação para transplante cardíaco, tem sido progressivamente ampliado. Alguns centros utilizam a bomba centrífuga em circulação extracorpórea de rotina, como substituto do rolete arterial,. No INCOR, operamos dois grupos de pacientes triarteriais submetidos a revascularização do miocárdio, operados pelo mesmo cirurgião, com o mesmo método de proteção miocárdica (cardioplegia cristalóide, hipotermia sistêmica a 28ºC e tópica com soro fisiológico). Todos os parâmetros dos dois grupos foram sem diferença estatística no pré-operatório: idade, sexo, superfície corpórea e parâmetros hematológicos. Foram operados 27 pacientes consecutivos e divididos, alternadamente, em 13 pacientes com bomba centrífuga e 14 com rolete arterial. O oxigenador utilizado em todos foi o de bolhas da Macchi. O perfusionista foi sempre o mesmo. O tempo de perfusão médio foi de 105 minutos no Grupo 1 (rolete) e 103 minutos no Grupo 2 (bomba centrífuga). Analisamos os seguintes parâmetros: haptoglobina (HP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de trombina (TT) e número e plaquetas pré e pós circulação extracorpórea e, comparando-se os dois grupos, não houve diferença estatística significante entre eles, nos diversos parâmetros. Concluímos que, para circulação extracorpórea com duração habitual, não há diferença hematológica no uso da bomba centrífuga em relação ao rolete arterial.

The utilization of centrifugal pumps as circulatory support in patients with cardiogenic shock after cardiac surgery and as support in patients waiting for cardiac transplant has been progressively extended. Some centers utilize the centrifugal pump in routine extracorporeal circulation as a substitute for roller pump. At INCOR, we operared upon 2 groups of triple vessel disease patients submitted to coronary arterial bypass graft (CABG). They were operated upon by the same surgeon, with the same perfusionist and with the same perfusionist and the same myocardial protection method (cristaloid cardioplegia, systemic hipotermia at 28C and topic hipotermia with NaCI 0,9%). All pre-operatory parameters in both groups were statistically similar: age, sex, corporeal surface and analized hematologic parameters). Twenty-seven patients were consecutively and alternatively operated, 13 with centrifugal pump and 14 with roller pump. We utilized the Macchi bubble oxygenator. The average perfusion time was 105 minutes in the roller pump group and 103 minutes in the centrifugal pump group. We analized protrombin time, haptoglobin, activated partial tromboplastin time, trombin time and platelet number in the pre and pos extracorporeal circulation time, comparing both groups. There was no statistical significant difference between the several parameters. We conclude that in habitual duration extracorporeal circulation there is no hematological difference between centrifugal and roller pumps.

É relatado o caso de paciente com queixa de dor precordial, dispnéia e arritmia desde a adolescência, tratada clinicamente por mais de 10 anos. Nesse período, foi submetida a inúmeros exames ângio e ecocardiográficos, com suspeita inicial de endomiocardiofibrose e, posteriormente, de cardiomiopatia hipertrófica de ventrículo esquerdo. Como houve piora progressiva da sintomatologia e ausência de resposta à medicação, foi encaminhada ao nosso Serviço, onde se diagnosticou fibroma de ventrículo esquerdo. Foi submetida, com sucesso, à ressecção cirúrgica do tumor, sendo realizada reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo. Apresenta boa evolução, decorridos dois anos, com remissão completa dos sintomas. Destacamos a dificuldade no diagnóstico diferencial desses tumores benignos e de crescimento lento, com as cardiomiopatias hipertróficas do ventrículo esquerdo.

A 33 year-old woman was seen, for the first time, ten years ago, for evaluation of a recurrent chest pain, dyspnea and arrhythmia. She was submitted to echocardiographic studies and a cardiac catheterization. The diagnoses was endomyocardial fibrosis at first, and hypertrophic cardiomyopathy after. Despite treatment with propranolol and quinidine, the episodes of dyspnea and tachyarrhythmias became more frequent and severe, and the patient was guided to our Service. Cardiac re-catheterization, echocardiographic and computed tomography studies identified in traumural cardiac fibroma and the patient was referred for surgical treatment. The cardiac fibroma was successfully resected on extracorporeal bypass and with cardioplegic arrest of the heart. Repair of the heart was accomplished with a patch placed to close the left ventricular cavity. The postoperative course was uncomplicated, and she remains assymptomatic two years later. We have emphazied tha this tumor often produces clinically obscure disease, simulating particularly the left ventricle hypertrophic cardiomiopathy.

É relatado, pela primeira vez na literatura, o caso de paciente adulto de 35 anos, com queixa de dor precordial aos esforços desde há 17 anos e que, após ter sido submetido a correção de coarctação de aorta, foi investigado e teve como diagnóstico: origem anômala da artéria circunflexa. No intra-operatório, constatou-se que a mesma tinha origem na artéria pulmonar direita. Foi realizada a sutura do óstio anômalo e um enxerto livre da artéria torácica interna direita para a coronária circunflexa. Além da raridade da lesão, são possíveis considerações fisiopatológicas relacionadas com a coarctação da aorta, neste caso específico.

A case never described in adults before is here reported. A 35-year-old patient who had referred precordial pain in effort for seventeen years was investigated after having been submitted to correction of coarctation of the aorta, and had the following diagnosis: anomalous origin of the circunflex artery. In the intraoperatory, the latter was found to proceeed from the right pulmonary artery. The anomalous ostio was sutured and a free graft was made, from the right internal thoracic artery to the circunflex coronary. In addition to the unusualness of such pathology, some physiopatologic considerations related to the coarctation of the aorta may be made, in this particular case.

Os autores descrevem sua experiência com o tratamento cirúrgico de 42 pacientes portadores de comunicação interventricular (CIV) pós infarto agudo do miocárdio (IAM). Destacam a elevada mortalidade cirúrgica nos pacientes com choque cardiogênico instalado (66,6%) em relação aos demais (9,5%). A observação de descompensações súbitas em pacientes hemodinâmicamente estáveis tem levado à indicação cirúrgica precoce, se possível, assim que estabelecido o diagnóstico da rotura do septo interventricular (RSI). O comprometimento de múltiplas artérias coronárias e faixas etárias elevadas foram considerados fatores agravantes no prognóstico cirúrgico. O mesmo não ocorreu com a relação fluxo pulmonar/sistêmico e shunt E-D, que não guardaram relação com a mortalidade. A técnica de exposição de ambas as cavidades ventriculares e reforço das 2 faces do septo roto com tecido biológico tem fornecido resultados gratificantes na correção da RSI, especialmente de localização posterior.

The authors describe the experience with surgical treatment of 42 patients with ventricular septal rupture (VSR) in post acute myocardial infarction (AMI). They showed increased mortality in patients with cardiogenic shock (66.6%) with respect to others (9.5%). Sudden descompensations in patients hemodinamically stable were indications to early surgeries, if possible when the diagnosis of ventricular septum rupture (VSR) was made. The compromise of multiple coronary arteries and advanced age were considered as aggravating factors in the prognosis of surgery. The same prognosis did not occur regarding pulmonary/systemic flow and shunt E-D. The technique of exposure in both ventricular cavity and reinforcement in the both sides of the ruptured septum with biological tissue offered good results in the correction of posterior VSR.