Se observa que en los últimos años, el cuerpo humano pasa por un proceso de envejecimiento natural, la generación de modificaciones funcionales, la reducción de la vitalidad; favoreciendo así la aparición de enfermedades relacionadas con ese periodo de la vida. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la depresión en los ancianos incluyen factores genéticos, los acontecimientos estresantes de la vida, el deterioro cognitivo asociado con el envejecimiento y las alteraciones neurobiológicas, con tasas de prevalencia del trastorno depresivo mayor en el rango de edad avanzada del 2% al 5%. Los adultos mayores con síntomas depresivos y síntomas de la ansiedad mostraron déficits cognitivos más severos. El objetivo de este estudio es verificar si existe una correlación significativa entre el rendimiento cognitivo de los adultos mayores con síntomas de la depresión, la ansiedad y la edad. 231 personas mayores participaron en este estudio. El diseño fue un estudio cuantitativo transversal. Se utilizó el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI). Los resultados mostraron que la edad y correlacionada estadísticamente significativamente asociada negativamente con la puntuación del MMSE (r = -0,205, p <0,005), demostrando que la edad, disminuyó el rendimiento cognitivo. Personas mayores con los síntomas depresivos y los síntomas de ansiedad severa tenían puntuaciones en el MMSE inferiores.

Over time, the human body goes through a natural aging process, leading to functional changes, reducing vitality and fostering the emergence of diseases related to life span. The main risk factors for the development of depression in the elderly include genetics, stressful events, age-related cognitive deterioration and neurobiological abnormalities, with prevalence rates of major depressive disorder in the elderly range from 2% to 5%. Elderly people with depressive and anxiety symptoms had more severe cognitive deficits. The aim of this study is to ascertain whether there is significant correlation between the cognitive performance of elderly patients with symptoms of depression, anxiety and age. 231 seniors participated in this study. The design was a quantitative cross-sectional study and. We used the Mini-Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS) and the Beck Anxiety Inventory (BAI). The results showed that age correlated statistically significantly and negatively with the MMSE score (r =-0.205, p <0.005), which shows that age reduced cognitive performance. Older people with depressive symptoms and more severe symptoms of anxiety had lower scores on the MMSE.

Observa-se que com o passar dos anos, o organismo humano passa por um processo natural de envelhecimento, gerando modificações funcionais, diminuindo a vitalidade e favorecendo o aparecimento de doenças relacionadas a esse período de vida. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da depressão no idoso compreendem aspectos genéticos, eventos estressantes, deterioro cognitivo associado à idade e alterações neurobiológicas, sendo que as taxas de prevalência de transtorno depressivo maior em idosos variam entre 2% a 5%. Idosos com sintomas depressivos e sintomas de ansiedade mais graves apresentaram déficits cognitivos. O objetivo desse estudo é verificar se há existe correlação entre significativa entre o desempenho cognitivo de idosos com sintomas de depressão, ansiedade e idade. Participaram desse estudo 231 idosos. O delineamento foi de um estudo quantitativo e transversal. Utilizou-se o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI). Os resultados mostraram que a idade correlacionou-se de modo estatisticamente significativo e negativo com a pontuação no MEEM (r = -0.205, p <0.005), o que demonstra que ao avançar da idade, diminui o desempenho cognitivo. Os idosos com sintomas depressivos e sintomas de ansiedade mais graves apresentaram menores escores no MEEM.

La diabetes mellitus (DM) se refiere a un síndrome metabólico que conlleva cambios físicos, sociales y psicológicos en quienes lo padecen. La enfermedad posee un fuerte componente genético y se subdive en tipos 1 (DM1) y 2 (DM2). La DM2 está asociada a déficits funcionales y cognoscitivos. Las investigaciones revelan que las funciones ejecutivas de los adultos mayores con DM se encuentran más perjudicadas en comparación con adultos mayores que no padecen esta enfermedad. Con el objetivo de profundizar este tema, este estudio realiza una revisión sistemática de la literatura, a través de publicaciones indexadas en los últimos ocho años que abordan la relación entre DM2 y aspectos del deterioro cognoscitivo en ancianos (flexibilidad cognoscitiva, flexibilidad mental y del pensamiento en funciones ejecutivas). En los estudios revisados, la mayoría mostró un grado de compromiso relacionado con las funciones ejecutivas: flexibilidad del pensamiento, atención o memoria de trabajo, sugiriendo incluso que la DM2 acelera el proceso de deterioro, aumentando la posibilidad de desarrollo de la demencia. La prevalencia de depresión es más elevada en ancianos con DM2, con el compromiso de múltiples funciones y otras complicaciones físicas identificadas. Los hallazgos muestran un funcionamiento cognoscitivo perjudicado en ancianos con DM2 lo que enfatiza la necesidad del desarrollo de programas de prevención e intervención.

Diabetes Mellitus (DM) refers to a metabolic syndrome, with physical, social and psychological damages for those who had it. The disease has a strong genetic component and is subdivided into Diabetes Mellitus Type 1 (DM1) and Diabetes Mellitus Type 2 (DM2). The DM2 is associated with cognitive deficits and also with functional deficits. Previous research showed that the executive functions in elderly with DM are more impaired than those without this disease. For this reason, this study aimed to conduct a systematic literature review of indexed publications in the last eight years that addressed the relationships between DM2 and poor cognitive function in the elderly (cognitive flexibility, mental flexibility, deterioration and executive functions). The studies reviewed showed a degree of impairment related to cognitive functions, mainly in thought flexibility, attention, working memory, suggesting that DM2 accelerates the cognitive deterioration, increasing the chances to develop dementia. The prevalence of depression is higher in elderly patients with DM2, affecting many functions and occur also in addition to other physical complications. These findings indicate impaired cognitive functioning in elderly patients with DM2, which emphasizes the urgency to develop prevention and intervention programs.

A Diabetes Mellitus (DM) refere-se a uma síndrome metabólica, com prejuízos físicos, sociais e psicológicos naqueles que a possuem. A doença tem um forte componente genético, e é subdividida em Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), e Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). A DM2 está associada a déficits funcionais e também cognitivos. Pesquisas revelam que as funções executivas dos idosos com DM encontram-se mais prejudicadas do que naqueles sem DM. Com o objetivo de aprofundar esta temática, esse estudo realiza uma revisão sistemática da literatura, através de publicações indexadas nos últimos oito anos, que abordam a relação entre DM2 e aspectos do deterioro cognitivo em idosos (flexibilidade cognitiva, flexibilidade mental e do pensamento e funções executivas). Nos estudos revisados, a maioria mostrou um grau de comprometimento relacionado com as funções cognitivas: flexibilidade do pensamento, atenção, memória de trabalho, sugerindo, inclusive, que a DM2 acelera o processo de deterioro, aumentando a possibilidade de desenvolvimento de demência. A prevalência de depressão é mais elevada em idosos com DM2, com comprometimento em muitas funções, além de outras complicações físicas identificadas. Os achados apontam para funcionamento cognitivo prejudicado em idosos com DM2, o que enfatiza a necessidade de desenvolvimento de programas de prevenção e intervenção.

A Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica são dermatoses graves, que levam à apoptose dos queratinócitos induzida pela interação entre Fas (receptor de morte celular) e Fasligante solúvel, presente no soro de pacientes com Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Anticorpos anti-Fas contidos na imunoglobulina endovenosa podem bloquear esta cascata apoptótica. Três casos de Necrólise Epidérmica Tóxica são descritos, ocorrendo após uso de alopurinol, diclofenaco e poliquimioterapia para hanseníase concomitante com dipirona. Os três casos foram tratados com imunoglobulina endovenosa 2-3 mg/kg, divididos em 4 ou 5 dias e prednisona 20-50 mg/dia. A interrupção no surgimento de novas lesões e a repitelização foram extremamente rápidas, sem ocorrência de efeitos adversos. Estudos controlados são necessários para confirmar a eficácia da imunoglobulina endovenosa na Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica, porém, seus resultados parecem ser promissores.

Stevens-Johnson's syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are life-threatening dermatoses, that lead to keratinocyte apoptosis induced by interactions between Fas (cell death receptor) and soluble Fas-ligand, present in serum of Stevens-Johnson's syndrome / toxic epidermal necrolysis patients. Anti-Fas antibodies in intravenous immunoglobulin (IVIG) would block the apoptosis cascade. Three cases of toxic epidermal necrolysis occurred in one male and two female patients, after use of allopurinol, leprosy multidrug therapy concomitant with dipyrone, and diclofenac. The cases were treated with intravenous immunoglobulin 2-3 mg/kg and prednisone 20-50 mg/day. The interruption of new lesions outbreak and reepithelization were extremely fast after the use of intravenous immunoglobulin, without adverse effects. Controlled studies are needed to confirm the efficacy of intravenous immunoglobulin in Stevens-Johnson's syndrome / toxic epidermal necrolysis, but the results seem promising.

OBJETIVO: Comparar o desempenho de Unidades Básicas de Saúde segundo a implantação de novos arranjos e estratégias de atenção primária e saúde mental. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Pesquisa avaliativa, com triangulação de métodos e referencial teórico da hermenêutica crítica em seis Unidades Básicas de Saúde dos dois distritos de saúde mais populosos de Campinas, SP, 2007. As Unidades Básicas de Saúde foram analisadas segundo resolutividade da clínica, articulação entre as redes de atenção primária e saúde mental e implantação de estratégias de promoção à saúde. Foram definidos dois grupos pela técnica de clusters: um com maior e outro com menor grau de implantação das ações. Os grupos foram comparados a partir da melhora do seguimento clínico, dada pela ocorrência de acidente vascular cerebral; avaliação da dispensação de medicamentos psiquiátricos; grupos focais com trabalhadores, usuários e agentes comunitários de saúde; e entrevistas com usuários e familiares. Empregaram-se estratégias de pesquisa inclusivas e participativas. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Não houve modelos puros, mas um mosaico de propostas organizacionais. Foram identificados avanços positivos no grupo com maior implantação de estratégias inovadoras em relação à melhor integração dos agentes comunitários nas equipes das Unidades; à percepção de melhora da assistência pelos trabalhadores e agentes; e à facilidade para encaminhamentos e assistência de casos de saúde mental. As dificuldades identificadas em ambos os grupos foram: comunicação entre os níveis de atenção e dentro das equipes, na implantação do apoio matricial, e ações de promoção à saúde incipientes. CONCLUSÕES: São necessários o desenvolvimento e a implantação de mecanismos de fixação de profissionais na Atenção Básica nas grandes cidades. Os ACS são imprescindíveis para viabilizar o trabalho territorial proposto pela ESF, utilizando mecanismos de integração dos ACS às equipes de saúde para contrabalançar a tendência ao isolamento. Os arranjos pesquisados mostraram-se potentes para produzir essa integração.

OBJECTIVE: To compare the performance of Primary Care Units according to the implementation of new arrangements and strategies in primary care and mental health. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Evaluative research with triangulation of methods and theoretical framework of critical hermeneutics, carried out at six Primary Care Units of the two most populous health districts of the city of Campinas (Southeastern Brazil) in 2007. The Primary Care Units were analyzed according to clinical resolution, articulation between the primary care and mental health networks and implementation of health promotion strategies. Two groups were defined by cluster analysis: one with higher and another one with lower degree of implementation of the actions. The groups were compared based on the improvement in clinical follow-up, given by the occurrence of cerebral vascular accident; evaluation of dispensation of psychiatric medicines; focal groups with workers, users and community health agents; and interviews with users and relatives. Inclusive and participatory research strategies were employed. ANALYSIS OF RESULTS: There were no pure models, but a mosaic of organizational proposals. Positive advances were identified in the group with higher implementation of innovative strategies in relation to better integration of the community agents in the Units' teams; to the workers' and agents' perception of improvement in the assistance; and to the facility for referrals and assistance of mental health cases. The difficulties identified in both groups were: communication among the levels of care and within the teams, in the implementation of matrix support, and incipient health promotion actions. CONCLUSIONS: The development and implementation of mechanisms to fix professionals in Primary Care in large cities are necessary. The community health agents are fundamental to perform the territorial work proposed by the Family Health Strategy, using mechanisms to integrate the community health agents into the healthcare teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration.

OBJETIVO: Comparar el desempeño de Unidades Básicas de Salud según la implantación de nuevas soluciones y estrategias de atención primaria y salud mental. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Investigación evaluativa, con triangulación de métodos y referencias teóricas de hermenéutica crítica en seis Unidades Básicas de Salud de dos distritos de salud más populosos de Campinas, Sureste de Brasil, 2007. Las Unidades Básicas de Salud fueron analizadas según la dinámica de la clínica, articulación entre las redes de atención primaria y salud mental e implantación de estrategias de promoción de la salud. Se definieron dos grupos por la técnica de clusters: uno con mayor grado de implantación de las acciones que el otro. Los grupos fueron comparados a partir del mejoramiento del seguimiento clínico, dada por la ocurrencia de accidente vascular cerebral; evaluación de la eximición de medicamentos psiquiátricos; grupos focales con trabajadores, usuarios y agentes comunitarios de salud y entrevistas con usuarios y familiares. Se emplearon estrategias de investigación inclusiva y participativa. ANÁLISIS DE RESULTADOS: No hubo modelos puros, pero si un mosaico de propuestas de organización. Se identificaron avances positivos en el grupo con mayor implantación de estrategias innovadoras con relación a la mejor integración de los agentes comunitarios en los equipos de las Unidades; la percepción de mejoramiento de la asistencia por los trabajadores y agentes; y facilidad para direccionamientos y asistencia de casos de salud mental. Las dificultades identificadas en ambos grupos fueron: comunicación entre los niveles de atención y dentro de los equipos, en la implantación del apoyo matricial, acciones de promoción de la salud incipientes. CONCLUSIONES: Son necesarios el desarrollo y la implantación de mecanismos de establecer profesionales en la Atención Básica en las grandes ciudades. Los ACS son imprescindibles para viabilizar el trabajo territorial propuesto por la ESF, utilizando mecanismos de integración de los ACS a los equipos de salud para compensar la tendencia al aislamiento. Las soluciones investigadas se revelan potentes para producir esta integración.

OBJETIVO: Comparar o desempenho de Unidades Básicas de Saúde segundo a implantação de novos arranjos e estratégias de atenção primária e saúde mental. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Pesquisa avaliativa, com triangulação de métodos e referencial teórico da hermenêutica crítica em seis Unidades Básicas de Saúde dos dois distritos de saúde mais populosos de Campinas, SP, 2007. As Unidades Básicas de Saúde foram analisadas segundo resolutividade da clínica, articulação entre as redes de atenção primária e saúde mental e implantação de estratégias de promoção à saúde. Foram definidos dois grupos pela técnica de clusters: um com maior e outro com menor grau de implantação das ações. Os grupos foram comparados a partir da melhora do seguimento clínico, dada pela ocorrência de acidente vascular cerebral; avaliação da dispensação de medicamentos psiquiátricos; grupos focais com trabalhadores, usuários e agentes comunitários de saúde; e entrevistas com usuários e familiares. Empregaram-se estratégias de pesquisa inclusivas e participativas. ANÁLISE DOS RESULTADOS: Não houve modelos puros, mas um mosaico de propostas organizacionais. Foram identificados avanços positivos no grupo com maior implantação de estratégias inovadoras em relação à melhor integração dos agentes comunitários nas equipes das Unidades; à percepção de melhora da assistência pelos trabalhadores e agentes; e à facilidade para encaminhamentos e assistência de casos de saúde mental. As dificuldades identificadas em ambos os grupos foram: comunicação entre os níveis de atenção e dentro das equipes, na implantação do apoio matricial, e ações de promoção à saúde incipientes. CONCLUSÕES: São necessários o desenvolvimento e a implantação de mecanismos de fixação de profissionais na Atenção Básica nas grandes cidades. Os ACS são imprescindíveis para viabilizar o trabalho territorial proposto pela ESF, utilizando mecanismos de integração dos ACS às equipes de saúde para contrabalançar a tendência ao isolamento. Os arranjos pesquisados mostraram-se potentes para produzir essa integração.

OBJECTIVE: To compare the performance of Primary Care Units according to the implementation of new arrangements and strategies in primary care and mental health. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Evaluative research with triangulation of methods and theoretical framework of critical hermeneutics, carried out at six Primary Care Units of the two most populous health districts of the city of Campinas (Southeastern Brazil) in 2007. The Primary Care Units were analyzed according to clinical resolution, articulation between the primary care and mental health networks and implementation of health promotion strategies. Two groups were defined by cluster analysis: one with higher and another one with lower degree of implementation of the actions. The groups were compared based on the improvement in clinical follow-up, given by the occurrence of cerebral vascular accident; evaluation of dispensation of psychiatric medicines; focal groups with workers, users and community health agents; and interviews with users and relatives. Inclusive and participatory research strategies were employed. ANALYSIS OF RESULTS: There were no pure models, but a mosaic of organizational proposals. Positive advances were identified in the group with higher implementation of innovative strategies in relation to better integration of the community agents in the Units' teams; to the workers' and agents' perception of improvement in the assistance; and to the facility for referrals and assistance of mental health cases. The difficulties identified in both groups were: communication among the levels of care and within the teams, in the implementation of matrix support, and incipient health promotion actions. CONCLUSIONS: The development and implementation of mechanisms to fix professionals in Primary Care in large cities are necessary. The community health agents are fundamental to perform the territorial work proposed by the Family Health Strategy, using mechanisms to integrate the community health agents into the healthcare teams in order to counterbalance the tendency to isolation. The researched arrangements proved to be potent to produce this integration.

OBJETIVO: Comparar el desempeño de Unidades Básicas de Salud según la implantación de nuevas soluciones y estrategias de atención primaria y salud mental. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Investigación evaluativa, con triangulación de métodos y referencias teóricas de hermenéutica crítica en seis Unidades Básicas de Salud de dos distritos de salud más populosos de Campinas, Sureste de Brasil, 2007. Las Unidades Básicas de Salud fueron analizadas según la dinámica de la clínica, articulación entre las redes de atención primaria y salud mental e implantación de estrategias de promoción de la salud. Se definieron dos grupos por la técnica de clusters: uno con mayor grado de implantación de las acciones que el otro. Los grupos fueron comparados a partir del mejoramiento del seguimiento clínico, dada por la ocurrencia de accidente vascular cerebral; evaluación de la eximición de medicamentos psiquiátricos; grupos focales con trabajadores, usuarios y agentes comunitarios de salud y entrevistas con usuarios y familiares. Se emplearon estrategias de investigación inclusiva y participativa. ANÁLISIS DE RESULTADOS: No hubo modelos puros, pero si un mosaico de propuestas de organización. Se identificaron avances positivos en el grupo con mayor implantación de estrategias innovadoras con relación a la mejor integración de los agentes comunitarios en los equipos de las Unidades; la percepción de mejoramiento de la asistencia por los trabajadores y agentes; y facilidad para direccionamientos y asistencia de casos de salud mental. Las dificultades identificadas en ambos grupos fueron: comunicación entre los niveles de atención y dentro de los equipos, en la implantación del apoyo matricial, acciones de promoción de la salud incipientes. CONCLUSIONES: Son necesarios el desarrollo y la implantación de mecanismos de establecer profesionales en la Atención Básica en las grandes ciudades. Los ACS son imprescindibles para viabilizar el trabajo territorial propuesto por la ESF, utilizando mecanismos de integración de los ACS a los equipos de salud para compensar la tendencia al aislamiento. Las soluciones investigadas se revelan potentes para producir esta integración.

FUNDAMENTOS: Leishmaniose Tegumentar Americana é zoonose de manifestações clínicas variadas, em expansão no Brasil, sendo o estado de Mato Grosso do Sul importante área endêmica. OBJETIVOS: Avaliar clínica, epidemiológica e laboratorialmente pacientes com Leishmaniose Tegumentar Americana , atendidos no Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil (HU/UFMS). MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal com abordagem descritiva e analítica. Foram avaliados, retrospectivamente, dados de pacientes suspeitos de Leishmaniose Tegumentar Americana , atendidos no HU/UFMS de 1998 a 2008, e encaminhados ao Laboratório de Parasitologia/UFMS para complementação diagnóstica. Para a inclusão neste estudo foram considerados critérios clínicos e laboratoriais. RESULTADOS: Quarenta e sete pacientes foram incluídos no estudo. Houve predominância de homens de 45 a 59 anos, com a forma cutânea, lesão única, ulcerada, em áreas expostas do corpo e com duração menor que seis meses. O comprometimento de mucosas foi crescente com o aumento da idade e maior em pacientes que procuraram atendimento tardiamente. Intradermorreação de Montenegro foi o exame de maior sensibilidade e o encontro do parasito mostrou-se mais difícil em lesões antigas. CONCLUSÃO: Suspeição diagnóstica precoce é de extrema importância para diagnóstico preciso. Associação de exame parasitológico e imunológico torna mais seguro o diagnóstico laboratorial.

BACKGROUND: American cutaneous leishmaniasis is a disease with a wide variety of clinical manifestations that is expanding throughout Brazil, the state of Mato Grosso do Sul constituting a significant endemic area. OBJECTIVES: To evaluate the clinical, epidemiological and laboratory characteristics of patients with American cutaneous leishmaniasis. Patients were recruited among those attending the Maria Aparecida Pedrossian Teaching Hospital of the Federal University of Mato Grosso do Sul, Brazil. METHODS: This was a cross-sectional, observational study conducted using a descriptive and analytical approach. Data from patients suspected of having American cutaneous leishmaniasis who were receiving care at this institute between 1998 and 2008 and were referred to the institute's parasitology laboratory for confirmation of diagnosis were evaluated retrospectively. Clinical and laboratory criteria were taken into consideration for the inclusion of patients to the study. RESULTS: Forty-seven patients were included in the study, the majority of whom were male and between 45 and 59 years of age. Most had the cutaneous form of the disease with a single, ulcerated lesion on exposed areas of the body, which had generally been present for periods of less than six months. Mucosal involvement increased with age and was highest in patients who had sought medical care at a later stage. The Montenegro skin test showed the highest sensitivity. Finding the parasite was more difficult in older lesions. CONCLUSION: Suspicion of the disease at an early stage is of extreme importance for a precise diagnosis. A combination of parasitological and immunological tests renders laboratory diagnosis more reliable.

Análise da noção de memória do presente - dimensão dialética - desenvolvida por Charles Baudelaire em seus textos críticos e poéticos a partir da articulação de um duplo regime temporal que permite pensar a obra de arte como um objeto policrônico. À luz de teóricos como Georges Didi-Huberman e Walter Benjamin, pretende-se examinar como as noções de crítica, anacronismo, alegoria, imagem, ruína, origem e tempo presente dialogam e interagem para constituir núcleos de reflexão.

Analysis of the concept of memory of the present - dialectical dimension - developed by Charles Baudelaire in his critical and poetical texts by means of the articulation of a double time regime, which enables the compreension of a work of art as an object that entails different times. In the light of some authors, such as Georges Didi-Huberman and Walter Benjamin, the aim of this article is to analyse how the notions of critics, anachronism, allegory, image, ruin, origin and present time interact in order to create reflection nuclei.

Analyse de la notion de mémoire du présent - dimension dialectique - développée par Charles Baudelaire dans ses textes critiques et poétiques à partir de l'articulation d'un régime temporel double qui permet de voir l'oeuvre d'art comme un objet polichronique. À la lumière de théoriciens comme Georges Didi-Huberman et Walter Benjamin, on a l'intention d'examiner comment les notions de critique, d'anachronisme, d'alégorie, d'image, de ruine, d'origine et de temps présent dialoguent et interagissent pour constituer des noyaux de réflexion.