Resumo Fundamento: A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) é uma alternativa eficaz à anticoagulação oral (ACO) para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não-valvular (FANV). Objetivo: Apresentar os resultados imediatos e o seguimento tardio de pacientes submetidos a OAAE e incluídos no Registro Brasileiro de Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo. Métodos: 91 pacientes com FANV, alto risco de AVC (escore CHA2DS2VASc = 4,5 ± 1,5) e restrição à AO (escore HAS-BLED = 3,6 ± 1,0) foram submetidos a 92 procedimentos de OAAE com as próteses Amplatzer Cardiac Plug e Watchman em 11 centros do Brasil, entre o final de 2010 e a metade de 2016. Resultados: Utilizaram-se 96 próteses no total (1,04 próteses/procedimento, incluindo-se o uso de 1 prótese não-dedicada adicional em um dos casos), obtendo-se sucesso em 97,8% dos procedimentos. Realizaram-se procedimentos associados à OAAE em 8,7% dos pacientes. Observou-se oclusão total do AAE em 93,3% dos casos com sucesso, e nos casos de oclusão incompleta, nenhum leak foi > 2,5 mm. Um paciente necessitou do implante simultâneo de 2 próteses. Houve 7 complicações maiores periprocedimento (5 derrames pericárdicos necessitando pericardiocentese, 1 embolização da prótese não-dedicada e 1 embolia aérea coronariana sem sequelas) e 4 menores. No seguimento de 128,6 pacientes-ano, houve 3 óbitos não relacionados ao procedimento, 2 sangramentos maiores (um deles em um dos casos de insucesso da OAAE), formação de trombo sobre a prótese em 2 casos (tratados com sucesso com reinstituição da ACO por 3 meses), e 2 AVCs (2,2%). Conclusões: Neste registro multicêntrico de mundo real, que incluiu pacientes com FANV e alto risco de sangramento e de eventos tromboembólicos, a OAAE foi eficaz na prevenção de AVC e sangramento quando comparada às taxas de AVC previstas pelos escores CHA2DS2VASc e HASBLED para esta população. O índice de complicações do procedimento foi aceitável, considerando se tratar do início da curva de aprendizado da maioria dos operadores envolvidos.

Abstract Background: Left atrial appendage closure (LAAC) is an effective alternative to oral anticoagulation (OA) for the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). Objective: To present the immediate results and late outcomes of patients submitted to LAAC and included in the Brazilian Registry of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure. Methods: 91 patients with NVAF, high stroke risk (CHA2DS2VASc score = 4.5 ± 1.5) and restrictions to OAC (HAS-BLED score = 3.6 ± 1.0) underwent 92 LAAC procedures using either the Amplatzer cardiac plug or the Watchman device in 11 centers in Brazil, between late 2010 and mid 2016. Results: Ninety-six devices were used (1.04 device/procedure, including an additional non-dedicated device), with a procedural success rate of 97.8%. Associated procedures were performed in 8.7% of the patients. Complete LAAC was obtained in 93.3% of the successful cases. In cases of incomplete closure, no residual leak was larger than 2.5 mm. One patient needed simultaneous implantation of 2 devices. There were 7 periprocedural major (5 pericardial effusions requiring pericardiocentesis, 1 non-dedicated device embolization and 1 coronary air embolism without sequelae) and 4 minor complications. After 128.6 patient-years of follow-up there were 3 deaths unrelated to the procedure, 2 major bleedings (one of them in a patient with an unsuccessful LAAC), thrombus formation over the device in 2 cases (both resolved after resuming OAC for 3 months) and 2 strokes (2.2%). Conclusions: In this multicenter, real world registry, that included patients with NVAF and high thromboembolic and bleeding risks, LAAC effectively prevented stroke and bleeding when compared to the expected rates based on CHA2DS2VASc and HASBLED scores for this population. Complications rate of the procedure was acceptable considering the beginning of the learning curve of most of the involved operators.

A oclusão do apêndice atrial esquerdo tem sido realizada com sucesso para a prevenção de fenômenos embólicos em pacientes com fibrilação atrial, como alternativa à anticoagulação oral. O acesso atrial, através de forame oval ou comunicação interatrial tipo ostium secundum, tem sido evitado em função da crença de que o posicionamento do dispositivo é dificultado pela disposição mais alta do forame no septo interatrial. Neste manuscrito, relatamos um caso em que foram ocluídos, sequencialmente, o apêndice atrial esquerdo e o forame oval sem a necessidade de punção transeptal, que simplificou e tornou mais seguro o procedimento.

Left atrial appendage occlusion has been successfully employed to prevent embolic events in patients with atrial fibrillation as an alternative to oral anticoagulation. Left atrial access through the patent foramen ovale or ostium secundum atrial septal defect has been discouraged due to the fear that entering the septum in a higher position through the foramen would prevent adequate device positioning. In this manuscript we report a case in which the left atrial appendage and the foramen ovale were sequentially occluded avoiding transseptal puncture, making the procedure simpler and faster.

Fundamento:Pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática apresentam alta morbimortalidade, mesmo em tratamento clínico otimizado. A infusão autóloga de células-tronco adultas da medula óssea mostrou resultados clínicos preliminares promissores nesses pacientes.Objetivo:Determinar a eficácia do transplante autólogo de células-tronco adultas da medula óssea sobre as funções sistólica e diastólica, e o grau de insuficiência mitral em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática em classes funcionais NYHA II e III.Métodos:Infundiram-se 4,54 x 108 ± 0,89 x 108 células-tronco adultas da medula óssea nas artérias coronárias de 24 pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática em classes funcionais NYHA II e III. Após 3 meses, 6 meses e 1 ano, avaliaram-se as mudanças de classe funcional, das funções ventricular esquerda sistólica e diastólica, e do grau da insuficiência mitral.Resultados:No seguimento, seis (25%) pacientes melhoraram sua classe funcional e oito (33,3%) mantiveram sua classe funcional inicial. A fração de ejeção ventricular esquerda aumentou 8,9%, 9,7% e 13,6%, após 3 e 6 meses e 1 ano (p = 0,024; p = 0,017 e p = 0,018), respectivamente. A função diastólica ventricular esquerda e o grau de insuficiência mitral não demonstraram mudanças significativas. Dois pacientes (8,3%) receberam cardioversor e ressincronizador implantável. Ocorreram quatro (16,6%) mortes súbitas e quatro (16,6%) mortes por insuficiência cardíaca terminal. A sobrevida média desses oitos pacientes foi de 2,6 anos.Conclusão:A infusão intracoronariana de células-tronco adultas da medula óssea em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática promoveu melhora ou estabilização da classe funcional, e melhora da fração de ejeção ventricular esquerda em expressivo número de pacientes, sugerindo eficácia dessa intervenção. Não se observaram mudanças significativas na função diastólica ventricular esquerda e nem no grau de insuficiência mitral.

Background:Morbimortality in patients with dilated idiopathic cardiomyopathy is high, even under optimal medical treatment. Autologous infusion of bone marrow adult stem cells has shown promising preliminary results in these patients.Objective:Determine the effectiveness of autologous transplantation of bone marrow adult stem cells on systolic and diastolic left ventricular function, and on the degree of mitral regurgitation in patients with dilated idiopathic cardiomyopathy in functional classes NYHA II and III.Methods:We administered 4,54 x 108 ± 0,89 x 108 bone marrow adult stem cells into the coronary arteries of 24 patients with dilated idiopathic cardiomyopathy in functional classes NYHA II and III. Changes in functional class, systolic and diastolic left ventricular function and degree of mitral regurgitation were assessed after 3 months, 6 months and 1 year.Results:During follow-up, six patients (25%) improved functional class and eight (33.3%) kept stable. Left ventricular ejection fraction improved 8.9%, 9.7% e 13.6%, after 3, 6 and 12 months (p = 0.024; 0.017 and 0.018), respectively. There were no significant changes neither in diastolic left ventricular function nor in mitral regurgitation degree. A combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation was implanted in two patients (8.3%). Four patients (16.6%) had sudden death and four patients died due to terminal cardiac failure. Average survival of these eight patients was 2.6 years.Conclusion:Intracoronary infusion of bone marrow adult stem cells was associated with an improvement or stabilization of functional class and an improvement in left ventricular ejection fraction, suggesting the efficacy of this intervention. There were no significant changes neither in left ventricular diastolic function nor in the degree of mitral regurgitation.

FUNDAMENTO: A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OAAE) surgiu como alternativa à anticoagulação oral (AO) para prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não-valvular (FANV). OBJETIVO: Relatar os resultados imediatos e o seguimento clínico de pacientes submetidos a OAAE com o Amplatzer Cardiac Plug (ACP) em um único centro de referência. MÉTODOS: Oitenta e seis pacientes consecutivos com FANV, contra-indicação à AO e escore CHADS2= 2,6±1,2 foram submetidos a OAAE com implante de ACP. Realizou-se seguimento clínico e ecocardiográfico no mínimo 4 meses após o implante. RESULTADOS: Todos os implantes foram guiados apenas por angiografia. O sucesso do procedimento foi de 99% (1 insucesso por tamponamento cardíaco e consequente suspensão da OAAE). Houve 4 complicações maiores (o tamponamento já referido, 2 AVCs transitórios e uma embolização com retirada percutânea da prótese) e duas menores (um derrame pericárdico sem tamponamento e uma pequena comunicação interatrial evidenciada no seguimento). Houve 1 óbito hospitalar após 6 dias, não relacionado à intervenção. Todos os outros pacientes receberam alta sem AO. Após seguimento de 25,9 pacientes-ano (69 pacientes) não houve AVCs nem embolizações tardias de próteses. O AAE estava completamente ocluído em 97% dos casos. Seis pacientes apresentaram evidência de trombo sobre a prótese, que desapareceram após reinstituição de AO por 3 meses. CONCLUSÃO: OAAE se associa a um alto índice de sucesso, um índice aceitável de complicações e resultados promissores a médio prazo, podendo ser considerada uma alternativa válida à OA na prevenção do AVC em pacientes com FANV.

BACKGROUND: Percutaneous left atrial appendage closure (LAAC) has emerged as an alternative to oral anticoagulation (OA) for prevention of thromboembolic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). OBJECTIVE: To describe the immediate results and short- to medium-term clinical follow-up (FU) of patients that underwent LAAC with Amplatzer Cardiac Plug (ACP) implantation in a single reference center. METHODS: Eighty-six consecutive patients with NVAF, contraindication to OA, and CHADS2 score=2.6±1.2 underwent LAAC with ACP implantation. Clinical and echocardiographic FU was performed at least four months after the procedure. RESULTS: All implants were guided by angiography alone. Procedural success was 99% (one patient suffered a cardiac tamponade requiring pericardiocentesis, and the procedure was waived). There were four major complications (the already mentioned cardiac tamponade, two transient ischemic attacks and one device embolization with percutaneous retrieval) and two minor complications (one pericardial effusion without clinical significance and one non-significant ASD evidenced at FU). There was one in-hospital death after six days, unrelated to the procedure. All other patients were discharged without OA. After 25.9 patient-years of FU (69 patients), there were no strokes and no late device embolization. The LAA was completely closed in 97% of the cases. Six patients showed evidence of thrombus formation on the device, which resolved after three months of OA. CONCLUSION: LAAC is associated with high success, acceptable complication rates, and promising FU results, and may be considered a valuable alternative or complement to OA for stroke prevention in patients with NVAF.

Artéria coronária única é uma anomalia coronária congênita extremamente rara. Embora não seja identificada com muita frequência, por apresentar, em geral, pouca repercussão clínica, a anomalia pode ser causa de isquemia miocárdica significativa e morte súbita. Relatamos o caso de uma paciente de 80 anos de idade, atendida em fase aguda de infarto agudo do miocárdio, que teve o diagnóstico de artéria coronária única durante o cateterismo que precedeu a angioplastia coronária primária. Segue-se uma revisão da literatura, abordando a classificação dessa anomalia, sua fisiopatologia, manifestações e significância clínica, e abordagens diagnósticas e terapêuticas.

Single coronary artery is an extremely rare congenital coronary anomaly. Although it is not frequently identified, due to the lack of clinical manifestations, it may cause significant myocardial ischemia and sudden death. We report the case of an 80-year old woman who had an acute myocardial infarction and was found to have a single coronary artery during primary coronary angioplasty. A literature review, detailing the classification, pathophysiology, clinical profile and significance, screening and therapeutic approaches of this anomaly is provided.

FUNDAMENTO: Para discriminar risco coronariano elevado, indicadores de obesidade central são melhores do que o Índice de Massa Corpórea (IMC), que é ainda o índice antropométrico (IA) mais utilizado para seguimento após intervenção coronariana percutânea (ICP). OBJETIVO: Reconhecer, entre os índices antropométricos (IA), os que melhor se correlacionam com ocorrência de desfechos após intervenção coronariana percutânea (ICP). MÉTODOS: Foram considerados 308 pacientes (p), idade média de 61,92±11,06 anos, 60,7% do sexo masculino, submetidos a ICP com stent. Após seis meses, pesquisaram-se os desfechos: óbito, reintervenção por ICP ou cirurgia cardíaca, exame não-invasivo alterado por isquemia ou sintomas anginosos. Os p foram divididos em: Grupo 1 (com desfechos, n=91; 29,5%) e Grupo 2 (sem desfechos, n=217; 70,45%). No sexo masculino e feminino, os IA estudados e seus respectivos pontos de corte foram: circunferência abdominal (CA) > 90/80 cm, relação cintura-quadril (RCQ) > 0,90/0,80cm, índice de conicidade (IC) >1,25/1,18 e índice de massa corpórea (IMC) >30 para ambos os sexos. RESULTADOS: Os grupos diferiram quanto à maior ocorrência de histórico familiar e infarto prévio no Grupo 2. No sexo masculino, CA > 90 cm (p=0,0498) foi, em análise multivariada, preditor independente de desfechos. IMC não foi preditor de eventos. No Grupo 1, a probabilidade de ocorrência de IMC alterada é significativamente menor do que a ocorrência dos outros IA estudados (p<0,0001). CONCLUSÃO: CA anormal comportou-se como preditor independente de ocorrência de desfechos no sexo masculino dessa população pós-ICP. IMC elevado não foi preditor de desfechos e foi o índice antropométrico menos prevalente em pacientes com eventos.

BACKGROUND: Central anthropometric indexes are better than the body mass index to discriminate elevated coronary risk. However, the Body Mass Index (BMI) is still the most frequently studied anthropometric index on outcomes of patients undergoing percutaneous coronary angioplasty (PCI). OBJECTIVE: To recognize, among several anthropometric indexes of obesity, which one best discriminates MACE (Major Adverse Cardiac Events) after PCI. METHODS: Subjects were 308 patients (mean age 61.92±11.06 years, 60.7% of them men) who had undergone successful coronary angioplasties. Six months after the procedure, patients were contacted for clinical follow-up. Major Adverse Cardiac Events included death, acute myocardial infarction, cardiac surgery, reintervention, angina, or evidence of myocardial ischemia on a non-invasive test. Patients were divided into 2 groups: Group 1 (with MACE, n=91, 29.5%), Group 2 (with no MACE, n= 217; 70.45%). For men and women, the anthropometric indexes studied and their respective cut-off points were waist circumference >90/80 cm, Waist-Hip Ratio > 0.90/0.80cm, Conicity Index > 1.25/1.18, and Body Mass Index > 30. RESULTS: There were more cases of familial history and previous infarct in Group 2. For men, waist circumference >90cm (p=0.0498) in multivariate analyses was an independent predictor of MACE. BMI was not related to MACE. In Group 1, the prevalence of an elevated BMI was significantly different compared to the other anthropometric indexes studied (p<0.0001). CONCLUSION: Waist circumference was an independent predictor of MACE in men. Body Mass Index was not related to MACE and was the least frequent anthropometric index in the MACE group.

INTRODUÇÃO: Não há critérios de obesidade específicos para a população brasileira. Os pontos de corte preconizados para os sexos feminino e masculino (circunferência abdominal [CA] - 80 cm e 90 cm, relação cintura-quadril [RCQ] - 0,80 e 0,90, índice de conicidade - 1,18 e 1,25, e índice de massa corporal [IMC] - 30, respectivamente) necessitam ser validados como fatores prognósticos após intervenção coronária percutânea (ICP). OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi verificar os pontos de corte de índices antropométricos da população estudada e compará-los à literatura, quanto à ocorrência de desfechos pós-ICP. MÉTODO: Foram incluídos nesta análise 308 pacientes submetidos a ICP, predominantemente do sexo masculino (60,7%), com idade de 61,9 ± 11,1 anos. Após seis meses, pesquisaram-se os desfechos óbito, infarto agudo do miocárdio, revascularização do vaso-alvo, angina ou prova funcional isquêmica. Os pacientes foram divididos em: Grupo 1 (com desfechos; n = 91) e Grupo 2 (sem desfechos; n = 217). Para obtenção dos pontos de corte, foram construídas curvas receiver operating characteristic (ROC) dos índices antropométricos versus desfechos. RESULTADOS: Nas mulheres, os pontos de corte encontrados foram: CA, 102 cm; RCQ, 0,93; índice de conicidade, 1,18; e IMC, 24,5. Nos homens, os pontos de corte foram: CA, 102 cm; RCQ, 0,94; índice de conicidade, 1,24; e IMC, 24,98. Comparados à literatura, os valores obtidos de CA e RCQ, para ambos os sexos, ganharam em especificidade, mas perderam em sensibilidade, enquanto o contrário foi observado para o IMC. O índice de conicidade coincidiu com os valores da literatura no sexo feminino; no sexo masculino, porém, aumentou a sensibilidade, mas diminuiu a especificidade. O poder discriminatório foi baixo para todos os índices, que não se mostraram preditores de desfechos no médio prazo pós-ICP. CONCLUSÃO: Nesta comparação, os pontos de corte dos índices antropométricos que melhor se correlacionam com desfechos pós-ICP não coincidiram com os da literatura. Esses pontos de corte, por um lado, ganharam sensibilidade (ou especificidade), mas, por outro, perderam especificidade (ou sensibilidade) e não se mostraram preditores de desfechos no médio prazo pós-ICP. Nossos dados sugerem que, para valor prognóstico, limites específicos para cada população e doença necessitam ser estabelecidos.

BACKGROUND: No evidence supports obesity cutoff points recommended by literature for the Brazilian population. Some female/male known cutoff points are: waist circumference (WC) 80/90cm, waist-to-hip ratio (WHR) 0.80/0.90, conicity index (CI) 1.18/1.25, body mass index (BMI) 30. These cutoff points need to be validated for the Brazilian population as prognostic after percutaneous coronary intervention (PCI). OBJECTIVE: To verify cutoff points of obesity anthropometric indexes in this population and to compare them to International Diabetes Federation values for Latin America in determining MACE after PCI. METHODS: 308 patients (mean age 61.92 ± 11.06 years old, 60.7% men) undergoing successful PCI. Six months after, patients were contacted for clinical follow-up. MACE included death, acute myocardial infarction, cardiac surgery, reintervention or evidence of myocardial ischemia in a non-invasive test. Patients were divided into 2 groups: group 1 (with MACE, n = 91), Group 2 (without MACE, n = 217). In order to obtain cutoff points, ROC curves were plotted based on anthropometric indexes and MACE. RESULTS: The cutoff points obtained for women were: WC 102cm, WHR 0.93, CI 1.18 and BMI 24.53. Compared with IDF values, WC and WHR obtained had more specificity (76.83% X 31.71% and 43.9% X 7.32%), BMI had more sensibility (66.67% X 20.51%). For men, the cutoff points were: WC 102 cm, WHR 0.94, CI 1.24 and BMI 24.98. WC and WHR had more specificity (69.63% X 45.19% and 7.41% X 2.94%). BMI and CI had more sensibility (65.38% X 28.85% and 55.77% X 53.85%). CONCLUSION: Cutoff points of anthropometric indexes of this population that better correlate with MACE are different than the literature. Our results suggest that, for prognostic information, we need specific anthropometric cutoff points for each population or disease.

OBJETIVO: Investigar potenciais preditores clínicos, ecocardiográficos e/ou hemodinâmicos de regressão de sinais eletrocardiográficos (ECG) de sobrecarga atrial esquerda (SAE) após valvoplastia mitral percutânea (VMP) com sucesso. MÉTODOS: Estudaram-se 24 pacientes (75% do sexo feminino, idade média 37,1 ± 11,9 anos) com estenose mitral moderada a grave, ritmo sinusal (RS) e sinais de SAE no ECG, submetidos a VMP entre 2002 e 2004. Pelo menos seis meses após o procedimento (388,2 ± 192,9 dias), os pacientes retornaram para acompanhamento clínico, eletro e ecocardiográfico. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1(n = 8; 33,3%), ainda com sinais ECG de SAE, e Grupo 2 (n = 16; 66,6%), com onda P normal. Realizou-se análise multivariada de variáveis clínicas, ECG, ecocardiográficas e hemodinâmicas. RESULTADOS: A área valvar mitral (AVM) aumentou de 1,12 ± 0,15 para 1,9 ± 0,35cm² imediatamente após o procedimento (p< 0,0001), e diminuiu para 1,89 ± 0,41cm² no acompanhamento (p = NS). O diâmetro do átrio esquerdo variou de 4,8 ± 0,29 cm pré-procedimento para 4,28 ± 0,48cm na reavaliação (p = 0,0001). A duração da onda P diminuiu de 0,12 ± 0,01 seg pré-VMP para 0,09 ± 0,02 seg no controle (p = 0,0001). Uma AVM > 1,7 cm² no acompanhamento foi o único preditor independente de onda P normal após VMP (p = 0,02). CONCLUSÃO: Alterações ECG sugestivas de SAE regridem na maioria dos pacientes com estenose mitral e RS submetidos a VMP com sucesso. Uma AVM > 1,7 cm² no controle tardio é preditor independente para essa normalização.

OBJECTIVE: To investigate potential clinical, echocardiographic and/or hemodynamic predictors of the regression of electrocardiographic (ECG) signs of left atrial enlargement (LAE) after successful percutaneous mitral valvuloplasty (PMV). METHODS: We studied 24 patients (75% female, mean age =37.1 ± 11.9 years) with moderate to severe mitral stenosis (MS), sinus rhythm (SR) and ECG signs of LAE who underwent successful PMV between 2002 and 2004. At least 6 months after the procedure (388.2 ± 192.9 days), the patients returned for clinical, ECG and echocardiographic follow-up. They were then divided in 2 groups: patients of group 1 (n = 8; 33.3%) still had ECG signs of LAE, and patients of group 2 (n = 16; 66.6%), had normal P wave. A multivariate analysis of clinical, ECG, echocardiographic and hemodynamic variables was performed. RESULTS: The mitral valve area (MVA) increased from 1.12 ± 0.15 cm2 to 1.9 ± 0.35 cm² immediately after the procedure (p < 0.0001) and decreased to 1.89 ± 0.41 cm² at follow-up (p = NS). Left atrium diameter decreased from 48 ± 2.9mm pre-procedure to 43 ± 4.8mm at follow-up (p = 0.0001). P-wave duration decreased from 0.12 ± 0.01 sec pre-PMV to 0.09 ± 0.02 sec at follow-up (p = 0.0001). An MVA > 1.7 cm² at follow-up was the only independent predictor of a normal P-wave after PMV (p=0.02). CONCLUSION: ECG changes suggestive of LAE regress in the majority of patients with MS and sinus rhythm that undergo a successful PMV. An MVA>1.7 cm² at late follow-up was found to be an independent predictor of such normalization.

The patient is a male with risk factors for coronary artery disease, who was referred for cardiac catheterization after acute myocardial infarction in the inferior wall. The patient underwent transluminal coronary angioplasty in the right coronary artery with successful stent implantation.

Aneurysm of the left main coronary artery is a rare angiographic finding, with few cases described in the international literature. We report the case of a 42-year-old male with a previous history of acute myocardial infarction, whose coronariography indicated triple vessel coronary disease and an aneurysm of the left main coronary artery. A review of the etiology, clinical aspects, and surgical management of coronary arterial aneurysm is presented.