Abstract Introduction: Treatment decision in patients with asymptomatic carotid artery stenosis (ACS) is a matter of current debate with a recent shift towards isolated best medical treatment (BMT) as treatment of choice in most patients. However, poor medical compliance is one of the main constraints to the success of BMT. We hypothesized that more invasive treatment approaches can influence how patients perceive the severity of their illness and hence, treatment compliance. Methods: A cross-sectional study was performed including patients with asymptomatic >50% carotid artery stenosis (NASCET method) followed-up as outpatients in a Vascular Surgery department from January 2017 to December 2021. Optimal BMT was defined according to the European Society of Vascular Surgery Carotid Atherosclerotic Disease 2023 guidelines. Demographic and risk factor patient data was attained and subsequently a Portuguese translation of the Morisky medication-taking adherence scale (MMAS-4) questionnaire was given to all patients. Several additional questions developed by our group were also applied. Results: A total of 320 patients were identified (186 under BMT alone and 134 submitted to BMT and carotid endarterectomy - CEA). Most patients were male in both groups (75%) and the mean age was similar. Furthermore, patients undergoing CEA presented higher rates of current smoking (51.4% vs 15.9%; p<0.001) and lower rates of antiplatelet (80.0% vs. 92.8%; p=0.029) and statin (78.6% vs. 94.2%; p=0.007) prescription. Patients in the CEA group also presented with significantly lower medical compliance (40.3% vs. 24.5%, p<0.001) despite being more aware of their current medication´s name and therapeutic purpose. Conclusion: In conclusion, physicians seem to be more aggressive in controlling risk factors in BMT-only patients when compared to CEA-submitted patients. However, patients subjected to CEA may be more aware of ACS, despite having poorer medical adherence.

Resumo Introdução: A doença oclusiva íliofemoral TASC C e D pode limitar o tratamento endovascular de aneurismas aortoilíacos. Em doentes de alto risco cirúrgico, intervenções híbridas sequenciais e inventivas podem ser a resposta para alcançar o tratamento definitivo. Caso clínico: Um doente do sexo masculino de 68 anos, com múltiplas comorbidades, apresentou-se na consulta externa com ocorrência simultânea de aneurismas ilíacos comuns bilaterais e doença oclusiva ílio-femoral grave associada a isquemia crítica do membro inferior direito. Tendo em vista a exclusão dos aneurismas ilíacos, a preservação do fluxo pélvico e revascularização do membro ameaçado, optamos por uma intervenção híbrida em três estádios. Primeiro, começamos com uma angioplastia ilíaca externa direita associada endarterectomia femoral ipsilateral tendo em vista a criação de um acesso arterial adequado. Numa segunda intervenção, implantamos uma endoprótese aortoilíaca bifurcada por este acesso. Para prevenir a isquemia pélvica, o fluxo do ramo contralateral foi direcionado para a artéria ilíaca interna esquerda com uma combinação de stents revestidos autoexpansíveis e expansíveis por balão. Finalmente, com um bypass femoro-tibial posterior completámos a revascularização do membro. Aos 1,5 anos de seguimento, não verificamos nenhuma complicação e o doente permanece assintomático. Conclusão: Em doente com condições médicas desfavoráveis e aneurismas aortoilíacos associados a doença oclusiva aorto-ilíaca complexa uma abordagem híbrida estadiada como a descrita pode ser uma alternativa viável, com boa durabilidade e associada excelentes resultados clínicos.

Abstract Introduction: Severe ilio-femoral occlusive disease can limit the endovascular treatment of aorto-iliac aneurysms. In high surgical risk patients, inventive and staged hybrid interventions can be the answer to achieve definitive treatment. Clinical Case: A 68-year-old male, with multiple comorbidities, presented with simultaneous occurrence of bilateral common iliac aneurysms and severe ilio-femoral occlusive disease associated with right critical limb-threatening ischemia. In order to exclude the iliac aneurysms, preserve pelvic flow and revascularize the threatened limb we decided for a three-staged hybrid intervention. First, we began with a right external iliac angioplasty with femoral endarterectomy to create adequate arterial access. In a second intervention, we implanted a bifurcated aortoiliac endograft through this access. In order to prevent pelvic ischemia, contralateral leg outflow was directed to the left internal iliac artery with a combination of self-expandable and balloon-expandable covered stents. Finally, a right femoro-posterior tibial artery bypass completed the revascularization. At 1,5-year follow-up, no complications are reported and the patient is asymptomatic. Conclusion: In patients with poor medical condition and complex aorto-iliac aneurysmal and occlusive disease, a staged hybrid approach like the one described in this case-report can be feasible and associated with durable midterm patency and excellent clinical outcome.

Resumo A formação de pseudoaneurismas após cirurgia gastrointestinal é rara. A maioria ocorre após cirugia do tracto biliar e cirurgia pancreática. Os pseudoaneurismas podem ter consequências potencialmente fatais, tais como rotura e hemorragia. Por esse motivo, esta entidade deve ser diagnosticada e tratada rapidamente.

Abstract Pseudoaneurysms after gastro-intestinal tract surgery are rare. Most of them occur after biliary tract and pancreatic surgery. They can lead to potentially serious consequences, such as rupture, hemorrhage and death. For these reasons, pseudoaneurysms should be diagnosed and treated as soon as possible.

Resumo A doença quística da adventícia é uma condição rara. Afecta sobretudo a artéria poplítea, com poucos casos relatados que afectem a artéria radial. Esta doença é caracterizada pela acumulação de um conteúdo mucinoso na camada adventícia.

Abstract Adventitial cystic disease (ACD) is a rare condition. It affects mostly the popliteal artery, with few cases reported affecting the radial artery. This condition is characterized by accumulation of mucinous content at the adventitious layer.

Endovascular aneurysm sealing (EVAS) com o auxílio do sistema Nellix é um método alternative para o tratamento de aneurismas da aorta abdominal (AAA). Os endoleaks tipo 1a podem ocorrer em até 10% dos casos de reparação endovascular de AAA (EVAR). A incidência destes endoleaks pode ir até 3,1%, Segundo descrito na literatura. O diagnostico precoce e classificação destes endoleaks são cruciais para evitar casos de rutura do saco aneurismático, previamente descritos. Deste modo, os autores reportam um caso de um endoleak tipo 1a, vinte e quatro meses após realização de EVAS, tratado com sucesso por via endovascular. Trata-se de um homem de 82 anos de idade, que foi submetido à reparação de um AAA de 55 mm através de EVAS em 2014. A angiografia final demonstrou a exclusão do aneurisma e a ausência de endoleaks. O seguimento pós operatório foi feito como habitual, através da realização de AngioTCs, que demonstravam um correcto posicionamento da prótese, sem sinais de endoleaks e com diminuição progressiva do saco aneurismático. O AngioTC realizado em 2016 demonstrou a presença de novo de um endoleak tipo 1a, associado a um crescimento significativo do saco aneurismático. Face a isto, os autores optaram pela realização de um procedimento endovascular através da embolizaçao do saco com 0,018” detachable coils e Onyx 34. A angiografia final demonstrou a permeabilidade dos componentes da Nellix e a exclusão do endoleak. A incidência e o significado de um endoleak tipo 1a após EVAS foi previamente estudada na literatura, com alguns casos reportados, e a história natural de um endoleak tipo 1a após EVAS pode levar a rutura do saco aneurismático e consequente morte. A embolização do endoleak com coils e Onyx apresentou-se, neste caso, como uma alternativa eficaz e segura para alcançar o sucesso terapêutico e clínico.

Endovascular aneurysm sealing (EVAS) using the Nellix system is an alternative method for abdominal aortic aneurysm (AAA) repair. Type 1 endoleaks are not an uncommon complication following conventional endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), occurring in up to 10 % of cases. The incidence of these endoleaks following Nellix EVAS was determined to be up to 3,1% in short-term follow-up. Early detection and classification of this issue is crucial to avoid the potential of sac rupture, previously described. As so, we report a successful endovascular treatment of type 1a endoleak, twenty-four months after a Nellix EVAS implantation. An 82 year-old male underwent a Nellix endovascular repair for a 55 mm infra-renal aortic aneurysm in 2014. Final angiography showed successful aneurysm exclusion with no endoleaks. Regular follow-up using computed tomography angiography (CTA) showed a relatively satisfying good stentgraft positioning, no signs of endoleaks and shrinkage of the aneurysm sac. CTA of 2016 showed a new type 1a endoleak associated wit a significant growth of the aneurysm sac. The authors performed prompt embolization of the endoleak with 0,018” detachable coils and Onyx 34. Final angiography showed patency of the endografts with satisfactory exclusion of the endoleak. The incidence and significance of type 1 endoleaks following Nellix EVAS was previously studied in literature, with some cases reported and the natural history of untreated type 1 endoleak after EVAS might lead to sac rupture and death. The embolization of the endoleak with coils and Onyx appears to be a safe and effective management choice to achieve technical and clinical success in the treatment of these cases.

Introduction: Guidewire fracture is a rare complication of percutaneous coronary intervention (PCI). Retained fragments can cause thrombosis, dissection, perforation of the vessel or embolize. When is impossible to withdraw or to trap the fragment during the procedure, management is debatable between surgical removal or conservative approach. When choosing to leave the fragment in place, the patient remains at risk for all of the aforementioned complications. Clinical Case: 65-year-old male patient submitted to PCI with stenting of distal right coronary artery in 2017. A proximal optimization technique was performed, with a guidewire placed in the posterior descending artery (PDA). After stenting, the protection guidewire became entrapped and after several retrieval attempts, it fractured. Wire fragment remained within the RCA and ascending aorta with a free mobile distal part in the beginning of the innominate artery. Multiple attempts went in vain for wire retrieval and a conservative approach was adopted. Two and a half years later, the patient felt a sudden chest pain and then collapsed. He was transferred to our Hospital for emergent surgery due to cardiac tamponade. Intra-operatively, cardiac surgeons found the guidewire perforating the posterior descending artery. When trying to pull it out, the guidewire fractured again. Post-intervention CTA revealed migration of the fragmented guidewire now it was entrapped in a tortuous initial portion of the right internal carotid artery and a small pseudoaneurysm was visible at the distal portion of the wire. Surgical approach was performed revealing the presence of the wire within the carotid medial wall, in a subintimal plane. The 7 cm fragment was successfully withdrawn, through a common carotid transverse incision. Pseudoaneurismectomy was performed and carotid artery bifurcation reconstruction with internal carotid artery re-implantation into the bifurcation, end-to-end anastomosis. The patient had an uneventful postoperative course. Conclusion: Although leaving the wire in place remains an option, coronary guidewire fractured fragments can be associated not only with immediate complications but also with potential adverse events in the long run.

Introdução: Ao longo da última década, a abordagem endovascular tem assumido um papel preponderante no tratamento dos aneurismas das artérias viscerais (AAVs). Esta mudança de paradigma tem em conta a eficácia, a segurança e o facto de o tratamento endovascular ser menos invasivo quando comparada com a cirurgia clássica. Reportamos a experiência do nosso centro no tratamento endovascular de AAVs. Métodos: Revimos retrospectivamente os casos de AAVs tratados no nosso centro de 2009 a 2019. Resultados: De 2009 a 2019, foram tratados dezanove aneurismas viscerais (idade média 62,5 anos, 53% do sexo feminino). Os segmentos arteriais afetados foram: a artéria esplénica (52%, n = 10), a artéria renal (21%, n = 4), a artéria hepática (11%, n = 2), a artéria mesentérica superior (11%, n = 2) e o tronco celíaco (5%, n = 1). O diâmetro aneurismático médio foi de 26,9 ± 5,4 mm [intervalo de 21 a 39 mm]. A maioria dos AAVs corresponderam a achados assintomáticos (74%). Foram encontrados aneurismas concomitantes em 15,8% dos casos. As técnicas endovasculares utilizadas foram as seguintes: exclusão do aneurisma com recurso a stent recoberto (n = 9), embolização do saco aneurismático com coils (n = 6), embolização assistida por stent (n = 2), exclusão segmentar da artéria (n = 2). O tempo médio de follow-up foi de 46,8 meses [intervalo 1,1-128 meses]. Foi constatada oclusão precoce da artéria mesentérica superior em um caso (após embolização assistida por stent), sem sintomatologia de isquemia intestinal. Foi também constatada uma trombose renal após embolização de aneurisma renal com coils, sem agravamento da função renal. Conclusão: Atualmente, a abordagem endovascular é considerada como tratamento de primeira linha no contexto dos aneurismas viscerais. Ainda que limitada, esta série demonstra resultados favoráveis e em linha com o reportado na literatura.

Introduction: Over the past decade, endovascular treatment (EVT) is taking over visceral arterial aneurysms treatment considering its effectiveness, safety and minimal invasiveness. Methods: We retrospectively evaluated our department experience in visceral arterial aneurysms endovascular approach from 2009 to 2019. Results: From 2009 to 2019, nineteen visceral artery aneurysms were submitted to EVT (mean age 62,5 years, 53% women). The addressed arterial segments were: the splenic artery (52%, n=10) followed by the renal artery (21%, n = 4), the hepatic artery (11%, n = 2), the superior mesenteric artery (11%, n = 2) and the celiac arrtery (5%, n = 1). Average diameter was 26,9 ± 5,4 mm [range 21-39 mm]. The majority were asymptomatic incidental findings (74%). Concomitant aneurysms were found in 3 patients (15,8%). EVT included: stent-graft exclusion (n = 9), aneurysm-sac coil embolization (n = 6), stent-assisted coil embolization (n=2) and segmental artery exclusion (n=2). Median radiological follow-up was 46,8 months [range 1,1-128 months]. Early SMA occlusion was reported in one case after stent-assisted coil embolization, however without ischemic symptoms. End-organ loss was reported in one case (renal artery coil embolization, without overall renal function worsening). Conclusion: Nowadays, endovascular approach is the first-line intervention for most visceral arterial aneurysms. Although still limited, the reported results are favourable and are in line with the current literature.

Introdução: A prevalência estimada de Diabetes Mellitus (DM) em Portugal é de 13,3% na população adulta. Ao longo da sua vida cerca de 15-25% dos diabéticos desenvolvem úlcera no membro inferior. A DM é uma doença vascular única que facilita a infeção e tem predileção para o atingimento de artérias abaixo do joelho. Neste contexto, a revascularização por técnicas endovasculares dos doentes com pé diabético neuroisquémico (PDNI) é hoje considerada, pela maioria dos autores, como de primeira linha, mostrando consistentemente maiores taxas de salvamento de membro. Estima-se que a mortalidade dos doentes com PDNI atinja os 50% aos 5 anos (após revascularização, com viabilidade do membro mantida), aumentando para 50% aos 2 anos sem revascularização e consequente amputação major. Com este estudo, os autores pretendem descrever a sua experiência na revascularização distal endovascular no tratamento de doentes com PDNI. Métodos: Estudo restrospectivo que inclui todos os doentes diabéticos submetidos a revascularização endovascular de artérias distais (janeiro 2010 - dezembro 2017) - 464 membros em 326 doentes. Foram avaliados os dados demográficos, co-morbilidades e processos clínicos. O objetivo primário é avaliar o sucesso técnico, a taxa de salvamento de membro assim como as taxas de amputação major e amputação minor. Como objetivos secundários os autores pretendem descrever a população tratada, os tratamentos endovasculares efetuados assim como caraterizar a evolução adquirida nos últimos anos nestas técnicas. Resultados e conclusões: O sucesso técnico foi alcançado em 85% dos procedimentos. Foi necessária revascularização concomitante do setor ilíaco em 0,7% e do setor femoro-poplíteo em 63,2% dos casos. O acesso femoral anterógrado foi obtido em 91,3% dos casos. Foi necessária punção distal retrógrada em 7,6% dos procedimentos. A revascularização angiossómica foi obtida em 60,9% dos casos. No setor femoro-poplíteo, foi efetuada ATP em 56,3% dos procedimentos e recanalização, ATP e stenting em 42,4%. Durante o follow-up, 14,1% dos doentes foi submetido a amputação major e 36,4% a amputação minor. A sobrevida livre de amputação major aos 12 meses foi de 80,1% e a taxa de cicatrização aos 12 meses de 63,2%. A sobrevida global aos 12 meses foi de 79,8%. Encontrou-se associação entre a revascularização angiossómica (p=0,014) e o número de eixos distais permeáveis (p=0,01) com a presença de salvamento de membro e a diminuição no tempo até à cicatrização. Encontrou-se adicionalmente associação entre o estadio de disfunção renal e a ausência de cicatrização (p=0,04). A taxa de reintervenção foi de 20,4%. Os resultados do presente estudo sobre a revascularização endovascular de eixos distais em doentes diabéticos enfatiza a necessidade de um investimento apropriado nesta população, aumentando o sucesso na revascularização possibilitando a preservação de um maior número de membros.

Introduction: Currently, the prevalence of Diabetes Mellitus (DM) in Portugal is 13,3% in adult population. Patients with DM have a 15-25% lifetime risk of developing a foot ulcer. Additionally, diabetic angiopathy is a unique vascular disease that has predilection for below-the-knee arteries. Meanwhile, endovascular techniques have been revolutionizing the revascularization of neuroischemic diabetic foot (NIDF) patients, showing consistently higher limb salvage rates. The survival of NIDF patients reaches 50% at 5 years after revascularization and limb salvage, but decreases to 50% at 2 years after a major amputation. With this study, the authors intend to describe their experience on endovascular revascularization for the treatment of NIDF patients. Methods: Retrospective institutional review of consecutive patients requiring endodistal revascularization (January 2010 December 2017) - 464 limbs in 326 patients. We evaluated demographics and co-morbidities data and performed statistic analysis to determine factors and outcomes as limb salvage, major and minor amputation rates. The primary outcome was to evaluate the technical success, the limb salvage, the rate of major and minor amputation and the global survival of this population. The secondary outcomes were to characterize the population, the endovascular procedures performed and the evolution over the last years. Operative reports were reviewed to analyze the endovascular procedures and techniques. Results and conclusions: The technical success was achieved in 85% of the procedures. The iliac sector was only treated in 0,7% of the procedures and femoro-popliteal sector in 63,2%. Antegrade femoral approach, was obtained in 91, 3% of the procedures. A complementary retrograde distal approach was performed in 7,6% of procedures. Direct angiossomic revascularization was obtained in 60,9% of the cases. In the femoral and popliteal arteries, PTA was performed in 56,3% of the procedures and recanalization, PTA and stenting in 42,4%. During FU, 14,1% of patients was submitted to major amputation and 36,4% to minor amputation. The major amputation free-survival rate was 80,1% at 12 mo and the rate of healing at 12 mo was 63,2%. The 12 mo global survival was 79,8%. Direct angiossomic revascularization (p=0,014) and the number of tibial arteries recanalized (p=0,01) were both associated with a higher limb salvage rate and a faster healing of the ulcer. In the opposite side, there was an association between the increasing of renal dysfunction and poor healing (p=0,04). The endovascular reintervention rate was 20,4%. The results of the author’s study on endodistal revascularization, highlights the need to prioritize investigation and revascularization in NIDF patients to improve the outcome of foot ulcer, giving the possibility of salvaging a greater number of limbs.

Introdução: A Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) e Colite Isquémica (CI) são duas entidades clínicas indissociáveis que podem aparecer no mesmo doente, simultaneamente ou em períodos temporais distintos. No entanto, a maioria dos doentes com CI não apresentam causa vascular obstrutiva major identificável, por oposição à IMA. Segundo o American College of Gastroenterology (ACG), a exclusão de IMA por angio-tomografia computorizada deve ser realizada em todos os doentes com critérios de CI severa. Este estudo teve como objetivos determinar se existe uma associação entre a gravidade da CI e a presença de IMA e identificar preditores de IMA na CI severa. Métodos: Foram selecionados todos os doentes admitidos com o diagnóstico de CI, no período de 2010 a 2014. Resultados: Durante o período estudado foram selecionados 241 doentes, 213 com CI isolada e 28 com CI+IMA. A gravidade da CI foi estratificada de acordo com os critérios do ACG, não se identificando casos de IMA concomitante na CI ligeira, enquanto 1,5% dos doentes com CI moderada e 56,8% dos doentes com CI severa apresentaram IMA concomitante. O grupo CI severa foi comparado com o grupo IMA+CI severa. A presença de hematoquézias foi mais frequente no grupo CI isolada (p<0,001), enquanto obstipação foi mais comum no grupo IMA+CI (p=0,021). À admissão, o valor de hemoglobina e de lactatos foram mais elevados no grupo IMA+CI (13,8±1,9 Vs 11,4±2,2; p<0,001 e 7,6±4,6 Vs 2,4±1,3; p=0,001, respetivamente). Fibrilação auricular, doença coronária e CI do colon direito foram mais prevalentes no grupo IMA+CI (p<0,05). Outros achados clínicos foram avaliados, sem diferenças significativas entre os grupos. Conclusões: A identificação de associação entre CI e IMA incentiva a investigação de uma causa vascular oclusiva major na CI severa. Os nossos resultados, baseados na análise de 241 doentes, vêm suportar a recomendação do ACG para a realização de Angio-tomografia computorizada em todos os doentes com CI severa. Elevação de lactatos, CI isolada ao colon direito, fibrilação auricular e doença coronária são fatores preditores de IMA em doentes com CI severa neste estudo.

lntroduction: Acute mesenteric ischemia (AMI) and colonic ischemia (CI) may be quite intricate and appear in the same patient simultaneously or in different time frames. However, in the majority of patients with CI a specific occlusive vascular lesion cannot be identified, as opposed to AMI. According to the American College of Gastroenterology (ACG), CT angiography should be performed in all patients with severe CI in order to exclude AMI. The main purposes of this study were to stratify CI severity to determine if there was an association with the presence of AMI, and to identify determinants of AMI in severe CI. Methods: The clinical data of all patients admitted with the diagnosis of CI from 2010 to 2014 were retrospectively reviewed. Results: A total of 241 patients were included, 213 with isolated CI and 28 with CI+AMI. CI was stratified according to ACG severity classification. No cases of concomitant AMI were found in mild CI, 1.5% of patients with moderate CI and 56.8% of patients with severe CI had simultaneously AMI. The severe isolated CI was compared with the severe CI+AMI group. Hematochezia was found more frequently in isolated CI (p<0.001) whereas constipation and isolated right CI were more common in the CI+AMI group (p=0,021). At admission haemoglobin level was significantly higher in the CI+AMI (13.8±1.9 Vs 11.4±2.2; p<0.001) as was lactate level (7.6±4.6 Vs 2.4±1.3; p=0.001). Atrial fibrillation, coronary disease and isolated right colon ischemia were more common in the CI+AMI group (p<0.05). Other clinical findings were evaluated with no significant difference between groups. Conclusions: The knowledge of an association between CI and AMI prompts to look for underlying occlusive disease in patients with severe CI. Our results based on the analysis of 241 patients with CI support the ACG recommendation for CT angiography in all patients with severe CI. Elevated lactate level, right isolated CI, atrial fibrillation and coronary disease are predictors of AMI in patients with severe CI in this study.

Introdução: A democratização da reparação aórtica endovascular (EVAR) alterou significativamente a estratégia terapêutica do aneurisma da aorta abdominal (AAA), devido ao seu carácter minimamente invasivo e à menor morbi-mortalidade perioperatória associada. No entanto, complicações específicas, como o endoleak tipo 1a (T1aE) e o endoleak tipo 2 persistente (pT2E), foram associadas a outcomes adversos, sendo o mais grave a rotura aneurismática. Apresentamos um caso de rotura de AAA pós EVAR devido a T1aE e pT2E tratado na nossa instituição. Caso Clínico: Trata-se de um doente do sexo masculino, de 73 anos, submetido a EVAR noutra instituição por AAA infrarrenal sem intercorrências. Cerca de 7 anos após-EVAR, o doente é observado no Serviço de Urgência da nossa instituição por quadro de dor abdominal e síncope com recuperação espontânea. Um AngioTC foi realizado e revelou crescimento do saco aneurismático, hiperdensidade espontânea do trombo, elevada densidade da gordura retroperitoneal direita e um pT2E com origem em artérias lombares. Foi decidida intervenção cirúrgica aberta mas intra-operatóriamente, após a abertura do saco aneurismático, foram detetados tanto pT2E quanto T1aE. Foi então submetido a aneurismectomia parcial, laqueação dos óstios das artérias lombares, preenchimento do saco anerismático com produtos pró-trombóticos a selar o colo proximal e encerramento do saco de aneurisma com ajuste do colo proximal. O doente teve alta clínica 15 dias após o procedimento. A AngioTC realizado 1 mês após o procedimento revelou ausência de endoleaks e estabilidade do tamanho do saco aneurismático preenchido com produtos pró-trombóticos. No follow-up a 2 anos, o doente manteve-se assintomático e os achados da AngioTC permaneceram inalterados. Discussão: A rotura pós-EVAR é um desafio terapêutico significativo para cirurgiões vasculares. Neste caso, os achados pré-operatórios da AngioTC levaram à decisão terapêutica de endoaneurismorrafia de colaterais. O achado intra-operatório de T1aE no contexto da rotura aneurismática e instabilidade hemodinâmica, forçou-nos a uma solução inventiva com o objetivo de recuperar a selagem adequada do colo proximal. Esta foi essencialmente uma variante do banding proximal previamente descrito para T1aE. A explantação da endoprótese foi considerada demasiado time-consuming e agressiva num doente já instável. Resultados do follow-up a 2 anos são encorajadores

Introduction: Endovascular aortic repair (EVAR) has significantly altered the therapeutic strategy for abdominal aortic aneurysm (AAA), due to less invasiveness and lower perioperative morbi-mortality. However, specific complications such as type 1a endoleak (T1aE) and persistent type 2 endoleak (pT2E) have been associated with adverse outcomes including aneurismal rupture. We present a case of AAA rupture due to both T1aE and pT2E treated in our institution. Case Report: The patient is a 73-year-old male, submitted to EVAR at another institution for infra-renal AAA with no apparent complications. He was admitted in the emergency department, 7 years post-EVAR, with abdominal pain and loss of consciousness with spontaneous recovery. A CTA was performed and revealed aneurysmal sac growth, spontaneous hiperdensity of the thrombus, high density in the fat in the right retroperitoneum and a pT2E. Intra-operatively, after opening the aneurysmal sac, both pT2E and T1E were detected. He was submitted to partial aneurismectomy, suture of the ostia of the lumbar arteries, filling of the aneurysm sac with prothrombotic products and closure of the aneurysm sac with adjustment of the proximal sealing zone. The patient was discharged 15 days post-procedure. CTA performed 1 month after the procedure revealed no endoleak, aneurismal sac stability filled with prothrombotic products. At 2-year follow-up the patient remained asymptomatic and the CTA findings remained unchanged. Discussion: Rupture post-EVAR is a significant therapeutic challenge for vascular surgeons. In this case, pre-operative CTA findings lead to plan an open surgery with endoaneurismorrhaphy of collaterals. Intra-operative finding of T1aE in the context of aneurismal rupture and hemodynamic instability, forced us into an inventive solution aiming to regain proximal sealing. This was essentially a variant of previously described proximal banding for T1aE. Endoprosthesis explantation was considered too time-consuming and aggressive in an already unstable patient. Results at 2-year follow-up were encouraging.

O acidente vascular cerebral (AVC) isquémico agudo no contexto de lesões síncronas, define-se como a combinação de estenose da artéria carótida interna (ACI) extra-craniana com trombo intracraniano. Apesar de corresponder a cerca de 10-20% de todos os AVC, a sua abordagem permanece controversa e variável de acordo com a experiência do centro. Na literatura, é consensual que a lesão com implicação imediata mais importante na apresentação clínica aguda é o trom- bo intracraniano. A revascularização intracraniana deve ser o mais célere possível, estando demonstrada a superioridade da trombectomia mecânica com stentretriever na oclusão de grande vaso da circulação anterior quando comparadas com a trombólise isolada. No entanto, no contexto de lesão aterosclerótica carotídea síncrona, é controverso o benefício e perfil de segurança do stent carotídeo emergente concomitante. O objetivo da presente revisão foi avaliar a importância clínica e os riscos associados a revascularização emergente da artéria carótida interna com recurso a angioplastia e stenting no contexto de lesões síncronas. Com esse objetivo foi realizada uma revisão da literatura existente utilizando a base de dados da Medline. Ultrapassar uma lesão da ACI extra-craniana e colocação de stent emergente parece ter uma elevada taxa de recanaliza- ção, mas é um procedimento time-consuming, podendo assim atrasar o tempo para a recanalização distal e potencialmen- te condicionar resultados neurológicos menos favoráveis. Na literatura, não existe evidência de uma melhoria do outcome do doente com o recurso a stent emergente no que concerne a recanalização intracraniana (Thrombolysis in Cerebral Infarction≥2b), outcome clínico (modified Rankin Scale≤2) e taxa de mortalidade aos 90 dias. Adicionalmente, expõe o doente a risco de complicações como AVC associado ao procedimento e hemorragia intracraniana. Conclui-se assim não existir atualmente evidência na literatura que suporte a realização de stenting carotídeo emergen- te no contexto de AVC devido a lesões síncronas.

Acute ischemic stroke as a result of tandem occlusion, is defined as a combination of internal cervical carotid artery (ICA) stenosis with synchronous intracranial thrombus and accounts for about 10-20% of all strokes. Nevertheless, their approach remains controversial and variable according to the center's experience. The aim of any stroke treatment must be to successfully revascularize as soon as possible. In tandem occlusion, the primary cause of symptoms and clinical outcome is thrombus in the intracranial arteries rather than the occlusion of the cervical ICA. Today, standard of care for such intracranial lesions is mechanical thrombectomy with stent retriever combined with thrombolysis. However, distal access is hampered by the ICA stenosis/occlusion. The objective of this review was to evaluate the clinical importance and risks associated with emergent revascularization of the internal carotid artery using angioplasty and stenting in tandem occlusions. With this purpose a revision of existing literature was performed using Medline database. Surpassing an extra-cranial ACI lesion with subsequent stent placement seems to have a high recanalization rate, but it is time-consuming, thus delaying the time for distal recanalization and potentially conditioning less favorable neurological outcomes. In the literature, there is no evidence of patient outcome improvement with emergent stent placement in regard to intracranial recanalization (Thrombolysis in Cerebral Infarction≥2b), clinical outcome (modified Rankin Scale ≤2) and mortality rate at 90 days. Additionally, emergent stent placement exposes the patient to the additional risk of stroke associated with the procedure and intracranial hemorrhage. We therefore conclude that currently, there is no evidence in the literature to support emergent carotid stenting in stroke due to tandem occlusions.

Introdução: Atualmente, oaneurismadaaortaabdominalemrotura(AAAr) continuaaapresentarumaelevadataxademorta- lidade associada e consequentemente a decisão de prosseguir ou recusar tratamento cirúrgico é extremamente complexa. Os algoritmos de previsão de risco de mortalidade por AAAr desenvolvidos antes da globalização do tratamento endo- vascular de aneurisma da aorta abdominal (EVAR) em rotura tiveram a sua validade questionada numa era em que quer a cirurgia aberta (CA) quer o EVAR estão disponíveis. Em 2017, foram publicados dois novos algoritmos de previsão de risco, ambos baseados em variáveis clínicas facilmente obtidas e validados numa população submetida quer a CA quer a EVAR. O objetivo deste trabalho foi descrever a evolução da experiência no tratamento de AAAr na nossa instituição e validar a aplicabilidade dos algoritmos supracitados na nossa prática. Métodos: Os dados clínicos de todos os doentes admitidos entre 2010 a 2016 com o diagnóstico de AAAr foram avaliados retrospetivamente e foi realizada análise estatística usando SPSS V.22. Resultados: Foi incluído um total de 71 doentes, 19 dos quais submetidos a EVAR e 52 a CA. Houve um aumento significa- tivo ao longo do tempo de procedimentos de EVAR, e em 2015 a taxa anual de EVAR excedeu a de CA. A população de pacientes submetidos a EVAR e CA é sobreponível em fatores como género, idade e co-morbilidades com exceção do tabagismo, mais comum no grupo EVAR (73,7% Vs 36,5%; p = 0,005). Não foram registrados casos de morte intraoperatória no grupo EVAR, por oposição a 17% no grupo CA (p = 0,049). A mortalidade aos 30 dias atingiu 49% no grupo CA e 31,6% no grupo EVAR (p> 0,05). Vários preditores de mortalidade pré-operatórios foram identificados: tabagismo (p = 0,005), instabilidade hemodinâmi- ca pré-operatória (p = 0,003) e razão internacional normalizada (INR) à admissão (p <0,0001). Identificou-se como predi- tor de mortalidade pós-operatório a instabilidade hemodinâmica pós-operatória (p<0,0001) Realizou-se uma regressão logística binária e concluiu-se que o INR elevado e a instabilidade pós-operatória foram preditores de risco independen- tes de outcome (p <0,05). Os modelos de previsão de mortalidade supracitados foram aplicados à nossa população e a mortalidade estimada corre- lacionou-se significativamente com a mortalidade real (mortalidade estimada 41% e 45,3% Vs mortalidade real 45%, ambos com p <0,0001). A correlação de Pearson foi aplicada para comparar os scores e concluiu um coeficiente de correlação de 0.775 (p <0,001), descrevendo uma correlação linear positiva significativa entre scores. Conclusões: Nos últimos anos, o EVAR tornou-se cada vez mais o procedimento de escolha para rAAA na nossa insti- tuição. Nesta população, ambos os algoritmos de previsão de pontuação foram aplicados retrospetivamente e ambos previram com acuidade a mortalidade na população estudada (p <0,001).

Introduction: Despite significant advancements, ruptured abdominal aortic aneurysm (rAAA) remains a life-threatening condition, and the decision whether or not to proceed with surgical intervention is extremely difficult in daily practice. Previous risk prediction models of rAAA mortality developed before EVAR was an option, had their validity questioned in an era where both open repair (OR) and EVAR are available. In 2017, Healey CT et al and von Meijenfeldt GC et al (Dutch Aneurysm Score) published two new mortality prediction models, both based on easily obtained clinical variables and validated in a population submitted to either OR or EVAR. The purpose of this paper was to describe the evolving experience in rAAA management in our centre, and to validate the applicability of the aforementioned scores in our practice. Methods: The clinical data of all patients admitted in our hospital from 2010 to 2016 with the diagnosis of rAAA were retrospectively reviewed and statistical analysis using SPSS V.22 was performed. Results: A total of 71 patients were considered, including 19 EVARs and 52 ORs. There was a significant increase over time in repairs performed by EVAR, and in 2015 the annual rate of EVAR exceeded that of OR. The population of patients submitted to EVAR and OR were comparable in gender, age and co-morbidities with the excep-tion of smoking, more common in the EVAR group (73.7% Vs 36.5%; p=0.005). No cases of intra-operative mortality were registered in the EVAR group, as opposed to 17% in the OR group (p=0,049). 30-day mortality reached 49% in the OR group and 31,6% in the EVAR group (p>0.05). Several pre-operative predictors of outcome were identified: smoking (p=0.005), pre-operative hemodynamic instability (p=0.003) and international normalized ratio (INR) at admission (p<0.0001). As for post-operative preditors of outcome, hemodynamic instability in the ICU was statistically significant (p<0,0001). Binary logistic regression concluded elevated INR and post-operative instability were independent risk predictors of outcome (p<0.05). The mortality score prediction models aforementioned were applied to our population and estimated mortality signifi-cantly correlated with real mortality (estimated mortality 41% and 45.3% Vs real mortality 45%; both p<0.0001). Pear-son correlation was applied to compare scores and concluded a correlation coefficient of 0.775 (p<0.001), describing a significant positive linear correlation between scores. Conclusions: In recent years, EVAR has increasingly become the procedure of choice for rAAA in our institution. With this evolving approach to rAAA, both score prediction models were retrospectively applied and both accurately predicted mortality in the study population (p<0.001).

Introdução e objetivo: A migração de uma endoprótese pós-correção de um aneurisma é uma complicação rara, sendo ainda escassos os casos reportados no setor aórtico torácico. Reportamos um caso tratado de migração de uma endoprótese no contexto pós-TEVAR. Métodos e Resultados: Reportamos o caso de um doente submetido previamente a TEVAR, há cerca de 15 anos, admitido na urgência por toracalgia. Após constatação da migração da endoprótese, com desinserção da mesma ao nível do colo, foi proposto para uma nova intervenção endovascular. Foi submetido a reposicionamento parcial do segmento proximal da endoprótese, através de manobras de endotração com um balão e um guia through-and-through, e colocação de uma extensão proximal. O procedimento decorreu sem intercorrências. Até aos oito meses de seguimento pós-procedimento não foram reportadas complicações. Discussão e Conclusão: O tratamento da migração de uma endoprótese, quando associada a um endoleak tipo Ia ou a desinserção da mesma a nível do colo, pode corresponder a uma urgência vascular, assim como a um desafio técnico.

Introduction and Purpose Endograft migration after EVAR is rare. There are even fewer reports in the literature describing endograft migration treatment in the thoracic aorta. We report a successful treatment of a migrated endograft after TEVAR. Methods and Results We report the case of a patient previously submitted to TEVAR, about 15 years ago. He was admitted in the Emergency Department for chest pain. After detecting the endograft migration with detachment from the neck, he was submited to a new endovascular procedure. We performed a partial repositioning of the proximal segment of the endograft with endotraction maneuvers using a balloon and a through-and-through guidewire, and we placed a proximal extention. The procedure was uneventful. Up to eight months of follow-up no complications were reported. Discussion and Conclusion Treatment of an endograft migration, specially when related to a type Ia endoleak or detachment from the neck, can be regarded as a vascular emergency as well as a technical challenge.

As lesões do setor venoso profundo durante a cirurgia de varizes dos membros inferiores são raras. Poderão ter repercussão grave em termos da qualidade de vida do doente, pelo que as intervenções reconstrutivas são fortemente recomendadas. Reportamos o caso clínico de um doente referenciado para a nossa Instituição, após uma lesão extensa do setor venoso femoral. Foi submetido a uma reconstrução cirúrgica através de trombectomia mecânica do membro, por apresentar uma trombose venosa extensa profunda, e realização de uma interposição de enxerto com prótese. Aos dois anos de seguimento não foram reportadas complicações, mantendo-se o doente assintomático, sem sinais ou sintomas significativos de síndrome pós-trombótico, verificando-se permeabilidade da prótese.

Deep venous sector injuries during lower limb varicose vein surgery are rare. They can have serious repercussions in terms of the patient's quality of life, so reconstructive interventions are strongly recommended. We report a case of a patient referred to our Institution after an extensive lesion of the femoral venous sector. We performed a reconstructive surgery, through mechanical thrombectomy, as he presented an extensive deep vein thrombosis, and by performing an interposition graft bypass. After two years of follow no complications were reported. The patient is asymptomatic, with no significant signs or symptoms of post thrombotic syndrome. The interposition graft is still patent.

Introdução: A rotura de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) é um evento frequentemente fatal, responsável por cerca de 1% da mortalidade global. Estudos publicados constatam que o rastreio é custo-efetivo em doentes do sexo masculino com idade superior a 65 anos, com uma redução de 44% da mortalidade específica por AAA. Estudos na literatura, incluindo o UK Small Aneurysm Trial participants, concluíram não existir beneficio a longo prazo do tratamento eletivo precoce de AAA (40-55mm). No entanto, estes estudos foram realizados previamente à vulgarização do tratamento endovascular de aneurisma (EVAR). Uma vez que a realização de EVAR é mais simples em doentes com AAA de menores dimensões, estudos comparativos entre tratamento expectante e EVAR estão em curso. O objetivo deste estudo foi identificar a percentagem de casos de roturas que ocorrem antes da idade de rastreio bem como antes do limiar de tamanho para tratamento eletivo. Pretendeu-se também identificar preditores de rotura fora do limiar para rastreio ou tratamento eletivo. Métodos: Foram selecionados os doentes admitidos no nosso centro com o diagnóstico de rotura de AAA entre janeiro de 2007 e dezembro de 2015 e procedeu-se à análise estatística dos dados. Resultados: Foram selecionados um total de 60 doentes, 52 do sexo masculino e 8 do sexo feminino. A idade média à data da rotura foi de 74,6±9,5 anos. Onze doentes (18,3%) dos doentes tinham idade inferior a 65 anos, 21% dos doentes do sexo masculino. O diâmetro transversal médio à data da rotura foi de 72,8±20 mm. 12 doentes (20%) apresentavam dimensões inferiores a 55 mm à data da rotura, sendo que apenas em um caso se confirmou uma etiologia infeciosa. Em mulheres a prevalência de roturas antes dos 55 mm atingiu 37.5%, por oposição a 15.4% no sexo masculino, sem diferença estatisticamente significativa. A rotura ocorreu em diâmetros significativamente inferiores em fumadores (p<0,05) Discussão: Dados deste estudo demonstram que 21% dos doentes do sexo masculino sofrem rotura de AAA antes de atingirem o limiar de idade para rastreio. Também se constatou que 20% dos doentes tratados em contexto de rotura não tinham atingido o limiar de diâmetro para reparação eletiva. A rotura ocorreu em aneurismas significativamente mais pequenos em doentes fumadores (p<0,05).

Introduction: The rupture of an abdominal aortic aneurysm (AAA) is frequently fatal and accounts for nearly 1% of all deaths. Data from literature states that screening is cost effective in male patients over the age of 65 with a 44% reduction in AAA related mortality. UK small aneurysm trial participants and other trials concluded that there was no long-term survival benefit of early elective open repair of small AAA (40-55mm). However when these trials began, endovascular aneurysm repair (EVAR) was not an option. Since many consider that EVAR is easier in smaller aneurysms, trials of early endovascular repair versus surveillance for small AAA are ongoing. The purpose of this study was to identify the proportion of abdominal aortic aneurysm ruptures that occur before the screening age or threshold diameter for operative repair is reached. Methods:The clinical data of all patients admitted in our hospital with the diagnosis of ruptured AAA from January 2007 to December 2015 were retrospectively reviewed. Results:A total of 60 patients were included in this study, 52 males and 8 females. Mean age at rupture was 74.6±9.5years. Eleven patients (18.3%) were younger than 65 years, with 21.1% of males and no females under the age of 65. Mean aneurysm diameter at rupture was 72.8±20mm. 12 patients (20%) had aneurysm size inferior to 55mm at rupture, and only in one of those infectious etiology was confirmed by histologic analysis. Female rupture below 55 mm reached 37.5% and male rupture reached 15.4%, with no statistically significant difference probably because of the small number of female patients. Between male patients, rupture occurred at a significantly inferior diameter in smokers (p<0,05). CONCLUSIONS: The data from this study show that a 21% of men would not make it to the screening age of 65 before AAA rupture. It also shows that 20% of patients treated for ruptured AAA were below 55 mm diameter. Data from this study also support the previous finding that aneurysm size at the time of rupture is significantly smaller in male smokers.