Resumo A urticária crónica espontânea (UCE) é uma dermatose comum e angustiante caracterizada por pápulas pruriginosas, angioedema ou ambos. Atualmente, não existe cura para a UCE e o seu tratamento sintomático é frequentemente insuficiente. O Omalizumab, um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, continua a ser o único fármaco biológico licenciado para a UCE, quase uma década após a sua aprovação. No entanto, o conhecimento crescente dos mecanismos fisiopatológicos desta doença conduziu a recentes avanços no seu tratamento, com vários fármacos em investigação, tanto em contexto pré-clínico como clínico. Estes incluem medicamentos biológicos, como o dupilumab (anti-IL-4Rα), o secukinumab (anti-IL-17), o tezepelumab (anti-thymic stromal lymphopoietin [TSLP]), o ligelizumab (anti-IgE), o lirentelumab (anti-Siglet 8) e o barzovolimab (anti-cKIT), bem como “pequenas moléculas,” como os inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTK) (Remibrutinib) e um antagonista do recetor X2 acoplado à proteína G relacionado com Mas (MRGPRX2). Neste trabalho, revemos as opções terapêuticas atuais e futuras para a UCE, com base no conhecimento atual sobre a patogénese da doença.

Abstract Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common and distressing skin disease characterized by itchy wheals, angioedema, or both. There is currently no cure for CSU and symptomatic treatment is often insufficient. Omalizumab, a humanized anti-immunoglobulin (Ig) E monoclonal antibody, remains the only biological drug licensed for CSU, almost a decade after its approval. However, growing knowledge of the pathophysiological mechanisms of this disease has led to recent advances in its treatment, with several drugs in investigation both in pre-clinical and clinical settings. These include biologicals, such as dupilumab (anti-IL-4Rα), secukinumab (anti-IL-17), tezepelumab (anti-TSLP), ligelizumab (anti-IgE), lirentelumab (anti-Siglet 8), and barzovolimab (anti-cKIT), as well as “small molecules,” such as Bruton tyrosine kinase (BTK) inhibitors (remibrutinib) and a Mas-related G protein-coupled receptor X2 (MRGPRX2) antagonist. Here, we review the current and future therapeutic options for CSU, based on what is known about the pathogenesis of the disease.

Resumo A fotossensibilidade iatrogénica é uma reação adversa relativamente frequente, embora nem sempre reconhecida devido ao seu polimorfismo clínico e às dificuldades em realizar testes para provar a causalidade dos fármacos. Pretende-se rever os mecanismos da fotossensibilidade relacionados com a exposição a fármacos tópicos e sistémicos (fototoxicidade, fotoalergia, auto-imunidade e ativação da fotocarcinogénese), as principais manifestações clínicas agudas e tardias (queimadura solar aguda ou eczema, pseudoporfiria, fotoonicólise, discromia, telangiectasia, lúpus eritematoso subagudo, lesões pré-cancerosas e neoplasias cutâneas), os principais fármacos responsáveis [anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), antimicrobianos, como fluoroquinolonas e tetraciclinas, psicotrópicos, anticancerígenos e drogas cardiovasculares] e os procedimentos de diagnóstico mais adequados (testes fotoepicutâneos e testes de fotoprovocação oral).

Abstract Drug photosensitivity is a relatively frequent adverse event, although not always recognized due to its clinical polymorphism and difficulties in performing tests to prove drug causality. The aim of this report is to review the mechanisms of photosensitivity related with topical and systemic drugs (phototoxicity, photoallergy, autoimmunity, and enhanced photocarcinogenesis), the main acute and delayed clinical manifestations (acute sunburn or eczema, pseudoporphyria, photo-onycholysis, dyschromia, telangiectasia, subacute lupus erythematosus, pre-cancerous lesions, and cutaneous neoplasia), the main culprits [non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), antimicrobials, like fluoroquinolones and tetracyclines, psychotropic, anticancer, and cardiovascular drugs] and the most adequate diagnostic procedures (photopatch and drug photoprovocation tests).

RESUMO A urticária crónica (UC) é uma doença complexa, multifatorial, com diferentes fenótipos e endótipos, comum na prática clínica e que tem um impacto significativo na qualidade de vida do doente. O diagnóstico é essencialmente clínico. Os exames complementares podem contribuir para despistar fatores etiológicos/de agravamento e/ou comorbilidades, mas são escassos os biomarcadores de diagnóstico e/ou prognóstico e/ou resposta à terapêutica. Assim, na primeira consulta de um doente com UC, o Grupo Português de Estudos de Urticária (GPEU propõe a realização de um interrogatório sistematizado, uniformizado e que permita identificar parâmetros associados a maior gravidade e que conduzam à otimização da terapêutica ou à orientação de exames complementares de diagnóstico.

ABSTRACT Chronic urticaria (CU) is a complex, multifactorial disease, with different phenotypes and endotypes, common in clinical practice, which has a significant impact on the patient’s quality of life. The CU diagnosis is essentially clinical. Additional tests may be necessary to screen for etiological/aggravating factors and/or comorbidities but currently, biomarkers of diagnosis and/or prognosis and/or therapy response are scarce. Thus, in the first evaluation of a CU patient, the Portuguese Group of Urticaria Studies (GPEU) proposes a systematic, standardized questionnaire, which allows for the identification of parameters associated with greater severity and which leads to the optimization of therapy or the guidance of complementary diagnostic tests.

Resumo As fluoroquinolonas atuam como substâncias fotossensibilizantes, potenciando os efeitos da radiação UVA na pele. A radiação UVA desencadeia lesões tanto no ADN como nos restantes organelos celulares por reações de tipo I e tipo II (major e minor), cujos produtos de reação altamente reativos são capazes de alterar a composição química das bases de nucleótidos, induzir quebras da cadeia, oxidar macromoléculas e organelos. A reposta celular pode desencadear mecanismos de apoptose, provocando uma reação de fototoxicidade na pele, que pode ser reconhecida clinicamente como eritema, lesões bolhosas ou eczematosas, pseudoporfiria, onicólise ou pústulas subcorneas. Além disso, as células com lesões em oncogenes e/ou genes supressores tumorais podem não ser capazes de promover a apoptose e, desta forma, originar uma célula tumoral. Tem havido uma crescente evidência na literatura de que fármacos fotossensibilizantes aumentam o potencial fotocarcinogénico da radiação UV. Além de fotocarcinogénica, a radiação UV é imunossupressora, o que pode justificar que células tumorais proliferem sem controlo. O estado de imunossupressão parece ser também agravado pelas fluorquinolones. Estes fármacos provaram ser fotogenotóxicos e fotocarcinogénicos em estudos in vitro e em animais. Os estudos clínicos parecem sugerir um risco aumentado de aparecimento de cancro de pele em doentes a tomar fluoroquinolonas, havendo um aparente incremento do risco em tratamentos mais longos. O presente artigo conclui uma possível associação entre a toma de fluoroquinolonas e risco de cancro cutâneo, mas também evidencia uma lacuna de estudos na literatura. Desta forma, é importante reforçar as medidas preventivas face à exposição solar.

Abstract Fluoroquinolones are photosensitizing drugs in humans, as they can enhance effects of ultraviolet A (UVA) radiation on the skin. UVA causes lesions both to deoxyribonucleic acid and other cellular organelles by Type I and Type II reactions (major and minor). The resulting photoproducts are highly reactive and can change the chemical composition of nucleotide bases, induce strand breaks and disrupt macromolecules and organelles. The cellular response can trigger apoptosis, causing a phototoxic skin reaction, recognized clinically as erythema, bullous or eczematous lesions, pseudoporphyria, onycholysis or subcorneal pustules. Moreover, cells with defects in oncogenes and/or tumor suppressor genes may be unable to promote apoptosis and thus give rise to a tumor cell. There has been growing evidence in the literature that photosensitizing drugs increase the photocarcinogenesis potential of UV radiation. In addition to being photocarcinogenic, UV radiation is immunosuppressive, which may explain why tumor cells multiply without control. The immunosuppression seems to be enhanced by fluoroquinolones. These drugs have proven to be photogenotoxic and photocarcinogenic in vitro and in animals. Clinical studies seem to suggest an increased risk of skin cancer in patients taking fluoroquinolones, with an even higher risk with longer courses of treatment. This article suggests a possible association between fluoroquinolones and skin cancer but also highlights a gap in the literature. Thus, it is important to increase preventive measures regarding sun exposure.

Resumo A necrobiose lipoidica é uma doença granulomatosa idiopática, frequentemente associada a diabetes mellitus. Histologicamente, caracteriza-se por granulomas em paliçada que envolvem a derme profunda, estando a epiderme geralmente poupada. Descrevemos o caso de uma variante rara de necrobiose lipoidica, denominada necrobiose lipoidica perfurante, numa localização atípica - uma antiga cicatriz cirúrgica no cotovelo - numa doente de 70 anos, não diabética. O exame histopatológico demonstrou infiltrado granulomatoso em paliçada, ocupando toda a espessura da derme, com uma área de invaginação epidérmica e eliminação transepitelial de material necrótico. Clinicamente, a necrobiose lipoidica perfurante distingue-se pela presença de múltiplos rolhões ou pequenas placas hiperqueratóticas, sobrepostas a uma lesão típica de necrobiose lipoidica, correspondendo ao material necrótico em eliminação pela epiderme. Devido à sua raridade, o tratamento da necrobiose lipoidica perfurante é ainda desafiante. A nossa doente foi medicada com pomada de propionato de clobetasol 0,05% uma vez por dia, demonstrando melhora significativa.

Abstract Necrobiosis lipoidica (NL) is an idiopathic granulomatous disease, frequently associated with diabetes mellitus. Histologically, it is characterized by palisaded granulomas involving the deep dermis, but the epidermis is usually spared. We describe a case of perforating NL (PNL), a rare variant of NL, occurring in an atypical location–an old surgical scar on the elbow–in a 70-year-old, non-diabetic, female patient. Histopathological examination of a skin biopsy demonstrated a palisading granulomatous infiltrate involving the full dermis, with an area of epidermal invagination and transepithelial elimination of necrotic material. Clinically, the particularity of PNL is the presence of multiple hyperkeratotic plugs or plaques, within a typical lesion of NL, which correspond to the necrobiotic material being eliminated through the epidermis. Treatment of PNL is still challenging, mainly due to its rarity. Our patient was treated with clobetasol propionate ointment 0.05% one daily, with significant improvement.

RESUMO Introdução: O crómio tem sido identificado como responsável por dermatites de contato irritativas ou alérgicas ocupacionais. Para minimizar o seu impacto, foram implementadas medidas regulatórias que limitam o seu uso, cujo impacto deve ser monitorizado ao longo do tempo. Material e Métodos: Estudo retrospetivo realizado entre 2009 e 2018 no Serviço de Dermatologia dos CHUC para avaliar a tendência temporal da sensibilização ao crómio em testes epicutâneos com dicromato de potássio a 0,5% vas, de acordo com a idade, sexo e sua relação ocupacional. Resultados: Foram estudados 3277 indivíduos, 2369 mulheres (72,29%) e 908 homens (27,71%), dos quais 621 (18,95%) tinham critérios para dermatite de contato ocupacional. A sensibilização ao crómio foi encontrada em 118 (3,60%) pacientes, 64 mulheres (54,4%) e 54 homens (45,76%). Destes, o sexo masculino foi significativamente mais frequente (45,76% vs 27,03%; p <0,001), assim como dermatite ocupacional (31,35% vs 18,47%; p <0,001), dermatite das mãos (53,54% vs 23,52%; p <0,001) e idade acima de 40 anos (70,34% vs 56,76%; p = 0,003). Discussão / Conclusão: Os resultados mostram uma alta prevalência (3,60%) de sensibilização ao crómio. Na nossa amostra, não houve diminuição estatisticamente significativa da sensibilização ao crómio ao longo dos anos, contudo, a elevada prevalência de outras fontes de exposição, como no couro, sugere que o foco é agora outro diferente dos casos classicamente relacionados a essa alergia (cimento na construção civil).

ABSTRACT Introduction: Chromium has been responsible for occupational skin disease, both irritant and/or allergic contact dermatitis. In order to minimize this problem, regulatory measures limiting its use have been implemented. The impact of these regulations should be monitored over time. Material and Methods: A retrospective study from 2009 to 2018 was carried out in the Department of Dermatology to assess the temporal trend of chromium sensitization evaluated by patch testing with potassium dichromate 0.5% pet, particularly considering age, sex and its relationship with occupational activity. Results: 3277 individuals were studied, 2369 females (72.29%) and 908 males (27.71%). Of those 621 (18.95%) fulfilled criteria for occupational contact dermatitis. Chromium allergy was found in 118 (3.60%) patients, 64 females (54.4%) and 54 males (45.76%). We found that male patients were significantly more frequent (45.76% vs 27.03%; p<0.001), as well as occupational dermatitis (31.35% vs 18.47%; p<0.001), hand dermatitis (53.54% vs 23.52%; p<0.001) and age above 40 years (70.34% vs 56.76%; p=0.003). Discussion/Conclusion: The results show a high prevalence (3.60%) of chromium positive patch tests. In our study, there has not been a significant decrease in sensitization to chromium over the years. Interestingly cases classically related to this allergy (cement in the building industry) are no longer the main cause of the problem. We found other sources such as leather as a main cause of allergic sensitization, suggesting a change of the panorama.

RESUMO Introdução: A urticária crónica é uma doença dermatológica complexa de natureza multifatorial. Apresenta uma alta prevalência em todo o mundo e dela decorre um impacto significativamente negativo na vida dos doentes. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da urticária crónica na qualidade de vida dos doentes portugueses, assim como no seu bem-estar mental. Métodos: Este estudo observacional consistiu na avaliação de doentes portugueses, seguidos em consulta externa de urticária no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra, tendo como instrumento de estudo os seguintes questionários: avaliação da atividade clínica da doença (UAS7), controlo da urticária (UCT), questionário de qualidade de vida em dermatologia (DLQI), questionário de qualidade de vida na urticária (CU--Q2oL) e escala hospitalar de depressão e ansiedade (HADS). Estes resultados foram analisados e os dados relativos à qualidade de vida e ao estado de ansiedade e depressão foram relacionados com os parâmetros sociodemográficos da amostra assim como com os aspetos clínicos da urticária. Resultados: Foram estudados 112 doentes, maioritariamente do sexo feminino (80%) com idade média de aproximadamente 46 anos, sofrendo a maioria de urticária crónica leve (de acordo com UAS7) e mal controlada (85%), segundo a classificação da UCT. Usando ambas as escalas CU-Q2oL e DLQI, obtivemos valores médios para cada, respetivamente 48,98 (±19,53), e 7,23 (±7,67), que demonstraram um alto impacto da qualidade de vida destes doentes, assim como uma relação significativa como os valores de HADS, encontrados nos doentes ansiosos (45 doentes) e deprimidos (22 doentes). Encontrou-se uma forte correlação positiva entre as escalas DLQI e CU-Q2oL e, de acordo a sua análise, o prurido, número de pápulas, qualidade do sono e sentimento de vergonha causada pelas lesões cutâneas são os parâmetros de qualidade de vida mais afetados na amostra em estudo. A qualidade de vida destes doentes varia significativamente com o género, grau de instrução, severidade clínica e grau de controlo da doença. Apesar de nem sempre relacionada diretamente, a atividade clínica da doença permanece como o fator mais significativo na qualidade de vida. Ansiedade e depressão apresentaram uma relação considerável com a qualidade de vida, no entanto não foi encontrada relação significativa entre o estado psicológico e a severidade da doença. Discussão: Os questionários de autopreenchimento incluídos neste estudo revelaram-se bastante práticos e eficazes na avaliação clínica de doentes com urticária cónica. As características sociodemográficas dos participantes assim como a sua influência nos níveis de qualidade de vida está de acordo com a literatura consultada. Novos resultados foram encontrados relativamente ao grau de instrução. Os parâmetros de qualidade de vida mais afetados na nossa amostra são em parte discordantes com estudos realizados em outras populações, o que destaca a importância do ambiente em que o doente se insere. Esta investigação vem ainda corroborar estudos anteriores no concerne ao impacto significativo da atividade clínica da urticária e do estado emocional na sua qualidade de vida da pessoa. Conclusão: Nos doentes portugueses com urticária crónica, é essencial estabelecer-se uma abordagem integrada que englobe tanto o controlo clínico da urticária, como o controlo da sintomatologia psicológica a ela associada.

ABSTRACT Introduction: Chronic urticaria is a complex multifactorial dermatological disease. It is highly prevalent throughout the world and contributes to lower patients’ quality of life. The purpose of this study is to evaluate the impact of chronic urticaria on the quality of life (QoL) and mental status in Portuguese patients. Methods: This observational study included the evaluation of Portuguese patients from the consultation of chronic urticaria in the Coimbra University Hospital Centre, using several questionnaires including: weekly urticaria activity score (UAS7), Urticaria Control Test (UCT), Dermatology Life Quality Index (DLQI), Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire (CU-Q2oL) and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The results of the questionnaires were posteriorly analysed, and the quality of life and mental status assessed in these patients were correlated with sociodemographic parameters and clinical aspects of chronic urticaria. Results: We studied 112 patients, mainly female (80%), with an average age of 46 years, mostly classified with mild urticaria activity, according to UAS7, and the majority (85%) were poorly controlled, regarding the UCT classification. Using both CU-Q2oL and DLQI we obtained mean values of 48.98 (±19.53) and 7.23 (±7.67), respectively, that show a high impact on the QoL. CU also interferes with mental status values in HADS concordant with anxiety (in a total of 45 patients) and depression (in 22 patients). A strong and positive correlation was found between both instruments used to measure quality of life, with pruritus, number of papules, quality of sleep and the embarrassment caused by cutaneous lesions as the mostly affected parameters in our sample. QoL varies significantly with gender, degree of instruction, clinical severity of symptoms and level of disease control. Although not always directly related, clinical activity of the disease remains the most significant factor of patients' QoL. Anxiety and depression show a significantly relationship with quality of life, however it was not found a significant correlation with the urticaria clinical activity. Discussion: Patient-Reported Outcomes (PRO) proved to be a practical and effective tool in daily clinic assessment of Portuguese patients suffering from chronic urticaria. The variation of quality of life according to sociodemographic characteristics is in conformity with literature. Moreover, new results were achieved regarding the level of instruction. The mostly impaired domains in our sample’s QoL are not totally identical to previous studies, which suggests a meaningful effect of the geographic location. This investigation supported the significant influence of clinical activity of the urticaria and psychological well-being in QoL as previously published. Conclusion: In Portuguese patients with chronic urticaria, it is essential to establish an integrated approach that encompasses the clinical control of urticaria, but also the control of the associated psychological symptomatology.

RESUMO Introdução: As resinas epóxi, amplamente utilizadas em diversos setores industriais, estão entre as principais causas de dermatite de contacto alérgica. A industria de produção de turbinas eólicas é um dos setores que utiliza largamente estes produtos. Este estudo teve como objetivo avaliar a prevalência de alergia de contacto a resina epóxi e seus componentes entre trabalhadores da produção de pás de turbinas eólicas com suspeita de dermatite de contacto. Métodos: Realizámos uma análise retrospetiva dos resultados dos testes epicutâneos realizados entre 2012 e 2019 a trabalhadores da produção de pás de turbinas eólicas com dermatite e caracterizámos os seus dados demográficos e clínicos, os resultados dos testes epicutâneos e o impacto ocupacional da dermatite de contato alérgica nesses trabalhadores. Resultados: Dos 3049 doentes submetidos a testes epicutâneos no período de 2012-2019, identificámos treze trabalhadores da produção de pás de turbinas eólicas, predominantemente do sexo masculino (69,2%). Todos manipulavam colas, resinas e/ou tintas na sua atividade laboral diária. Sete (53,8%) apresentavam uma conjugação de dermatite das mãos e dermatite por exposição airborne, dois (15,4%) apresentavam dermatite exclusivamente das mãos e quatro (30,8%) dermatite predominantemente por exposição airborne. Todos os doentes tinham testes epicutâneos positivos para resina epóxi e dez (76,9%) também apresentaram positividade para 1,6-hexanediol diglicidiléter. Dois doentes (15,4%) também tiveram reação ao pó de resina já endurecida. Quatro doentes (30,8%) tiveram que abandonar o trabalho e três (23,1%) foram transferidos para outro posto de trabalho sem exposição a resina epóxi. A evicção da exposição resultou numa melhoria significativa. Conclusão: Com este estudo, confirmamos que a resina epóxi e seus componentes são a principal causa de dermatite entre os trabalhadores da produção de pás de turbinas eólicas e que o eczema ocorre por contato direto e por exposição airborne.

ABSTRACT Introduction: Epoxy resins, widely used in several industrial sectors, are among the main causes of allergic contact dermatitis. The wind turbine production industry is one of the sectors that uses these products widely. This study aimed to assess the prevalence of contact allergy to epoxy resin and its components among wind turbine blades production workers with suspected contact dermatitis. Methods: We performed a retrospective analysis of the patch test results performed between 2012 and 2019 in wind turbine blades produc-tion workers with dermatitis and characterized their demographic and clinical data, patch test results and the occupational impact of allergic contact dermatitis on these workers. Results: Out of the 3049 patients patch tested in the period 2012-2019, we identified thirteen wind turbine blades production workers, pre-dominantly male (69.2%). All of them handled glues, resins and/or paints in their daily work activities. Seven (53.8%) had a combination of hand dermatitis and airborne dermatitis, two (15.4%) had exclusively hand dermatitis and four (30.8%) had predominantly airborne dermatitis. All patients had positive patch test for epoxy resin and ten patients (76.9%) had also reaction for 1,6-hexanediol diglycidylether. Two patients (15.4%) also had a reaction to the already hardened resin powder. Four (30.8%) patients had to quit their jobs due to allergic contact derma-titis and three (23.1%) were transferred to another workstation without exposure to epoxy resin. Avoidance of exposure resulted in a significant improvement. Conclusion: With this study, we confirmed that epoxy resin and its components are the main cause of dermatitis among wind turbine blades production workers, that eczema occurs by direct contact and by airborne exposure.

RESUMO A disrupção da barreira cutânea é um dos achados característicos da dermatite atópica (DA), que inclui alterações no envelope cor-nificado, lamela lipídica, tightjunctions e microbioma cutâneo. Estas alterações estão também presentes na pele não lesada de doentes com DA, o que sugere que os defeitos da barreira epidérmica possam ser a etapa inicial no desenvolvimento da DA e, eventualmente, de outras doenças atópicas (marcha atópica). A evidência atual indica que a fisiopatologia da DA envolve uma interação entre esta barreira cutânea disfuncional e uma resposta imunitária inata e adaptativa predominantemente do tipo 2, que contribuem para a disrupção da barreira epidérmica através da ação de citocinas do tipo 2. Neste contexto, as anomalias da barreira permitem uma maior penetração dos alergénios ambientais e alimentares, que aumentam a suscetibilidade à sua sensibilização. Durante o processo de sensibilização, a linfopoietina do estroma tímico (TSLP) polariza as células dendríticas da pele para uma resposta T-helper 2, desempenhando também um papel chave na sensibilização da alergia alimentar, asma e rinite alérgicas. Nesta revisão, os autores descrevem o conhecimento atual da fisiopatologia da barreira epidérmica, a sua alteração na DA e influência no de-senvolvimento de comorbilidades atópicas e o papel da terapêutica de reparação da barreira na prevenção da progressão da marcha atópica.

ABSTRACT Impaired skin barrier is one of the hallmarks of atopic dermatitis (AD), with abnormalities in the cornified envelope, lipid lamellae, tight junctions and cutaneous microbiome. These findings are also present in nonlesional skin of AD individuals, suggesting that epidermal barrier defects may be the initial step towards the development of AD and eventually other atopic diseases (atopic march). It is currently known that pathophysiology of AD involves an interplay between this dysfunctional skin barrier and a predominantly type 2 skewed innate and adaptive immune responses, which further disrupt the skin barrier through type 2 cytokines. In this setting, there is enhanced penetration of environmental and food allergens through a deficient barrier, leading to an increased susceptibility to sensitization. During the sensitization process, thymic stromal lymphopoietin (TSLP) polarizes skin dendritic cells to a T-helper 2 response, and TSLP seems to be a key cytokine in the sensitization of food allergy, allergic asthma and rhinitis. In this review, the authors describe the current knowledge of the pathophysiology of the epidermal barrier, its disruption in AD and how it may be involved in the development of atopic comorbidities and the role of barrier repair therapy on the prevention of the atopic march progression.

RESUMO Introdução: Atualmente, a compreensão sobre a etiopatogenia da urticária crónica espontânea é escassa. Devido à carência de dados sobre a sua etiologia, o tratamento disponível tem apenas como objetivo o controlo sintomático, com a maioria dos doentes a serem resistentes à primeira e segunda linha terapêutica (anti-H1 de segunda geração). Tendo em conta o seu impacto no doente e o difícil controlo sintomatológico, surgiu a necessidade de investigar marcadores de resposta ao tratamento da urticária crónica espontânea. Métodos: Realizou-se uma revisão sobre biomarcadores que permitem guiar na prática clínica a escalada terapêutica destes doentes, permitindo um controlo mais eficaz e precoce da urticária. Resultados: Na urticária crónica espontânea (UCE) têm sido investigados muitos biomarcadores, mas são ainda escassos e por vezes contraditórios os resultados sobre a sua capacidade de prever a resposta à terapêutica. A maioria dos estudos é concordante na menor reatividade aos anti-H1 perante níveis de PCR ou D-dímeros elevados e nas formas de UCE autoimunes. Neste último caso, se predominarem anticorpos IgG anti-FcεRI ou anti-IgE (autoimunidade tipo IIb), os doentes habitualmente têm o teste do soro autólogo e o teste de ativação dos basófilos positivos, basopenia, eosinopenia e IgE sérica total baixa ou muito baixa, e a resposta ao omalizumab costuma ser pobre e/ou lenta, mas tendencialmente favorável à ciclosporina. Se predominar a IgE anti-self (autoimundade tipo I ou autoalergia) a IgE sérica total é normal ou elevada, na ausência dos marcadores característicos da autoimunidade IIb, e a resposta à ciclosporina é pobre, mas bastante favorável e rápida ao omalizumb. A elevação dos D-dímeros prediz uma reposta desfavorável aos três fármacos. Conclusão: Na UCE resistente aos anti-histamínicos de segunda geração, habitualmente com PCR e D-dímeros elevados, os doentes que respondem favoravelmente à ciclosporina e lentamente ao omalizumab têm normalmente uma autoimunidade tipo IIb subjacente e os doentes refratários à terapêutica com ciclosporina e que respondem rapidamente ao omalizumab têm subjacente uma autoimunidade tipo I ou autoalérgica. Estes subtipos podem ser indiretamente avaliados pelos níveis séricos de IgE total, pelos valores de basófilos e eosinófilos circulantes e pelos testes do soro autólogo e de ativação dos basófilos. Contudo, são ainda necessários mais estudos para estabelecer biomarcadores mais precisos que auxiliem na seleção da escalada terapêutica.

ABSTRACT Introduction: At present, the understanding about chronic spontaneous urticarial (CSU) is relatively scarce, particularly with regard to its etiopathogenesis. Due to the lack of data on etiology, the available treatment is only aimed at symptomatic control, with the majority of patients being resistant both to the first and second lines of therapy. Taking into account the impact that CSU may have on the patient and the current difficulties in its control, investigation of biomarkers that predict response to treatment if highly needed. Methods: A review was conducted on biomarkers that allow guiding the therapeutic escalation of these patients in clinical practice, allowing a more effective and early control of urticaria. Results: Many biomarkers are being studied to predict response to therapy, but definitive results are still missing. Nevertheless, most studies point out that a high C-reactive protein or D-dimer, as well as autoimmune-based urticaria, are usually linked to a poor response to anti-H1. In which concerns the two subtypes of auto-immunity involved in CSU, if IgG anti-FcεRI or anti-IgE predominates (autoimmunity type IIb), patients usually have a positive autologous serum skin test (ASST), a positive basophil activation test (BAT), basopenia, eosinopenia and low or very-low total serum IgE, and response to omalizumab will be slow and/or poor, but there is tendency to a favourable outcome on cyclosporine. If IgE anti-self predominates (autoimmunity type I or autoallergy), response to cyclosporine will be poor, but positive and rapid to omalizumb, and these patients usually have a normal or high IgE that will increase after omalizumab therapy, whereas the other parameters typical of type IIb are absent. High D-dimer predicts an unfavourable response to the three therapies. Conclusion: In CSU resistant to second-generation antihistamines, patients who respond favourably to cyclosporine and slowly to omalizumab have mostly underlying type IIb autoimmunity, whereas patients refractory to cyclosporine therapy, but who respond rapidly to omalizumab, have underlying type I or auto-allergic autoimmunity. These subtypes can be indirectly evaluated by total serum IgE, blood cell count, ASST and BAT, but more studies with large cohorts are needed to have more correct predictive data on patients’ response to therapy in CSU.

RESUMO Os autores descrevem o caso de um homem de 84 anos hospitalizado por pneumonia bacteriana que foi posteriormente diagnosticado com COVID-19 e observado com exantema flexural. Com terapêutica de suporte o rash desapareceu em 7 dias e o doente recuperou completamente. Na mesma altura surgiram dois outros casos de infeção por SARS-CoV-2 na mesma enfermaria. O estudo histopatológico e imunopatológico de biópsia de pele mostrou um infiltrado inflamatório perivascular de predomínio linfoplasmocitário ligeiro na derme superficial, predominantemente CD4+, um ligeiro epidermotropismo, espongiose e paraqueratose focal, compatível com um exantema viral ou uma erupção maculopapular medicamentosa. Os autores pretendem contribuir para uma melhor compreensão das manifestações da infeção pelo SARS-CoV-2 e alertar para a importância da identificação precoce de alterações cutâneas possivelmente associadas a COVID-19.

ABSTRACT We report a case of a 84-year-old male hospitalized for bacterial pneumonia who, during hospitalization, developed a flexural exanthema in parallel with a positive swab for SARS-CoV-2. Supportive therapy was instituted, the rash disappeared in 7 days and the patient fully recovered. At the same time, two other cases of SARS-CoV-2 infection occurred in the same ward. Histopathology and immunohistochemistry of a skin biopsy showed a scarce predominantly perivascular lymphocytic infiltration in the upper dermis, predominantly by CD4+ T cells, a slight epidermotropism, spongiosis and focal parakeratosis, compatible with a viral exanthema or a maculopapular drug eruption. Patch testing with possible culprit drugs were negative. We seek to add value in understanding all the manifestations of SARS-CoV-2 infection and to draw attention to the importance of early identification of skin manifestations in association with COVID-19.

RESUMO As reações de fotossensibilidade caracterizam-se por uma resposta alterada à radiação não-ionizante, apresentando diversos padrões morfológicos, que refletem as suas diferentes etiologias. Relatamos o caso de um doente observado por dermatose fotossensível refratária a múltiplos tratamentos. Excluídas possíveis causas exógenas e após demonstração de uma dose de eritema mínimo diminuída para UVB, o estudo analítico com vista a iniciar azatioprina revelou serologia positiva para VIH, revelando elevada carga viral e contagens TCD4+ reduzidas. Neste seguimento, iniciou de imediato terapêutica anti-retroviral, com resolução rápida e completa do quadro. Estima-se que 5% dos doentes VIH-positivos apresentem fotossensibilidade em algum momento da sua evolução. Mais frequentemente associada a fármacos utilizados no tratamento, a sensibilidade à luz solar tem também sido ocasionalmente descrita como manifestação inicial da infeção, como no presente caso. Os autores pretendem alertar para a associação entre fotossensibilidade e infeção por VIH que, embora tenha vindo a ser crescentemente reconhecida, está ainda pouco caracterizada.

ABSTRACT Photosensitivity is characterized by an abnormal response to non-ionizing radiation, disclosing a variety of morphological patterns, which reflect their different etiologies. We describe the case of a man presenting with a photosensitive dermatosis with no apparent exogenous cause and refractory to multiple treatments. Phototests revealed a reduction in minimal erythema dose to UVB. Laboratory tests in order to start azathioprine, showed a positive test for HIV and a diagnosis of AIDS (high viral load and low TCD4+ cells). A few months after starting antiretroviral therapy photosensitivity resolved completely. Photosensitivity affects up to 5% of HIV-positive patients, mostly due to drug photosensitivity, but it has also been reported as the presenting sign. The authors emphasize the clinical association between HIV infection and photosensitivity which has been increasingly recognized, although it is still poorly characterized from a clinical and photobiological point of view.