RESUMO A asma grave é definida como sendo refratária à terapêutica máxima otimizada ou que é apenas controlada por terapêutica com efeitos secundários não toleráveis. Os agentes biológicos constituem alternativas em doentes com asma grave com inflamação tipo 2. Descrevemos o caso de uma doente com asma grave com inflamação tipo 2 de longa evolução, em que predominavam a ausência de controlo de sintomas e a necessidade de corticoterapia sistémica e concomitantemente insuficiência respiratória crónica característica diferenciadora relativamente a outros casos de asma grave.

ABSTRACT Severe asthma is defined as either refractory to traditional therapies or controlled only with therapies that have intolerable side effects. Biological agents are known to offer treatment alternatives to patients with type 2 inflammation severe asthma. We describe the case of a woman with a long history of type 2 inflammation severe asthma, with uncontrolled symptoms and need of systemic corticosteroid therapy as prevailing features, and with respiratory failure that differentiated her from other patients with severe asthma.

RESUMO Objetivo: A identificação de obstrução persistente das vias aéreas é fundamental para o diagnóstico de DPOC. As diretrizes da GOLD sugerem um critério fixo - relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 70% - para definir obstrução, embora outras diretrizes sugiram que a relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < o limite inferior da normalidade (LIN) é o critério mais preciso. Métodos: Estudo observacional com indivíduos ≥ 40 anos de idade com fatores de risco para DPOC encaminhados ao nosso laboratório de função pulmonar para espirometria. Também foram registrados sintomas respiratórios. Calculamos a prevalência de obstrução e de ausência de obstrução das vias aéreas segundo o critério GOLD (GOLD+ e GOLD−, respectivamente) e segundo o critério LIN (LIN+ e LIN−, respectivamente). Avaliamos também o grau de concordância entre os dois critérios. Resultados: Foram incluídos 241 indivíduos. Obstrução das vias aéreas foi identificada segundo o critério GOLD em 42 indivíduos (17,4%) e segundo o critério LIN em 23 (9,5%). A concordância global entre os dois critérios foi boa (k = 0,67; IC95%: 0,52-0,81), embora tenha sido menor entre os indivíduos ≥ 70 anos de idade (k = 0,42; IC95%: 0,12-0,72). A proporção de obesos foi menor na categoria GOLD+/LIN+ do que na categoria GOLD+/LIN− (p = 0,03), assim como a mediana de DLCO (p = 0,04). Conclusões: A utilização do critério GOLD parece estar associada a uma maior prevalência de DPOC. A concordância entre os critérios GOLD e LIN também parece ser boa, embora seja mais fraca em indivíduos mais velhos. A utilização de diferentes critérios para definir obstrução das vias aéreas parece identificar indivíduos com diferentes características. É essencial compreender o significado clínico da discordância entre esses critérios. Até que mais dados estejam disponíveis, recomendamos uma abordagem holística e individualizada e também um acompanhamento cuidadoso dos pacientes com resultados discordantes para obstrução das vias aéreas.

ABSTRACT Objective: The identification of persistent airway obstruction is key to making a diagnosis of COPD. The GOLD guidelines suggest a fixed criterion-a post-bronchodilator FEV1/FVC ratio < 70%-to define obstruction, although other guidelines suggest that a post-bronchodilator FEV1/FVC ratio < the lower limit of normal (LLN) is the most accurate criterion. Methods: This was an observational study of individuals ≥ 40 years of age with risk factors for COPD who were referred to our pulmonary function laboratory for spirometry. Respiratory symptoms were also recorded. We calculated the prevalence of airway obstruction and of no airway obstruction, according to the GOLD criterion (GOLD+ and GOLD−, respectively) and according to the LLN criterion (LLN+ and LLN−, respectively). We also evaluated the level of agreement between the two criteria. Results: A total of 241 individuals were included. Airway obstruction was identified according to the GOLD criterion in 42 individuals (17.4%) and according to the LLN criterion in 23 (9.5%). The overall level of agreement between the two criteria was good (k = 0.67; 95% CI: 0.52-0.81), although it was lower among the individuals ≥ 70 years of age (k = 0.42; 95% CI: 0.12-0.72). The proportion of obese individuals was lower in the GOLD+/LLN+ category than in the GOLD+/LLN− category (p = 0.03), as was the median DLCO (p = 0.04). Conclusions: The use of the GOLD criterion appears to be associated with a higher prevalence of COPD. The agreement between the GOLD and LLN criteria also appears to be good, albeit weaker in older individuals. The use of different criteria to define airway obstruction seems to identify individuals with different characteristics. It is essential to understand the clinical meaning of discordance between such criteria. Until more data are available, we recommend a holistic, individualized approach to, as well as close follow-up of, patients with discordant results for airway obstruction.

Introdução: O hematoma do recto abdominal é uma entidade rara e causa incomum de dor abdominal. Apesar de habitualmente benigno, é potencialmente fatal, sobretudo em doentes idosos e hipocoagulados. Pretendemos estudar a ocorrência e apresentação clínica desta entidade, focando a sua relação com a terapêutica hipocoagulante. Material e Métodos: Análise retrospetiva de uma série de casos observados num serviço de Medicina de um hospital terciário universitário e revisão da literatura. Foram incluídos doentes com diagnóstico de hematoma do recto abdominal de 2010 a 2018. Resultados: No período de estudo foram identificados 9 casos em 14 730 admissões, com idade média de 78 ± 9 anos, 6 do sexo feminino. Todos apresentaram hematoma do recto abdominal espontâneo. Quarenta e quatro por cento foram graves, segundo a classificação de Berná e a mortalidade foi de 11%. A apresentação mais frequente foi dor abdominal com queda de hemoglobina (média de 3,7 ± 1,8 g/dL) e confirmou-se o diagnóstico por tomografia computorizada. Todos os doentes estavam hipocoagulados. Os doentes sob dicumarínicos apresentaram INR supra-terapêutico (média 6,0 ± 2,6) e um factor precipitante (tosse), ao contrário dos doentes sob heparina de baixo peso molecular. Foi necessário reverter a anticoagulação em 6 casos. Cinco doentes tiveram alta hipocoagulados, sem recorrência de hematoma do recto abdominal. Discussão/Conclusão: O hematoma do recto abdominal deve ser considerado no diagnóstico diferencial de dor abdominal em doentes anticoagulados. Apesar de ser uma complicação rara da terapêutica hipocoagulante, pode resultar num desfecho fatal. A administração correcta da heparina de baixo peso molecular, o controlo rigoroso do INR e a elevada suspeita clínica poderão contribuir para uma menor morbi-mortalidade

Introduction: Rectus sheath hematoma is a rare entity and seldomly the cause of acute abdominal pain. Although mostly benign, it can be fatal especially in older anticoagulated patients. We aim to study the occurrence and clinical presentation of this entity, focusing on its relationship with anticoagulant therapy. Material and Methods: Retrospective case series of patients admitted to an Internal Medicine Unit of a tertiary university hospital and revision of the literature. Patients with the diagnosis of rectus sheath hematoma from 2010 to 2018 were included. Results: In the study period, there were nine cases of rectus sheath hematoma in 14 730 admissions, with median age of 78 ± 9 years, of which 6 were women. All patients presented with spontaneous rectus sheath hematoma. Forty-four percent were severe, according to the Classification of Berná, and the mortality rate was 11%. Abdominal pain and a fall in the haemoglobin level (mean of 3.7 ± 1.8 g/dL) were the most common clinical manifestations and diagnosis was confirmed by computed tomography. All patients were under anticoagulants. Those treated with dicoumarins had a supratherapeutic INR (mean 6.0 ± 2.6) and a precipitating factor (cough), contrary to those under low-molecular weight heparin. Anticoagulation was reversed in 6 cases. Five patients were discharged under anticoagulants and had no rectus sheath hematoma recurrence. Discussion/Conclusion: Rectus sheath hematoma must be considered in the differential diagnosis of patients with abdominal pain under anticoagulant therapy. Although a rare complication, it can have a fatal outcome. Efforts to guarantee a correct administration of low-molecular weight heparin, rigorous INR control and high clinical suspicion with early diagnosis are necessary to avoid it.

RESUMO A ressuscitação hídrica do paciente em falência circulatória aguda tem como um de seus objetivos aumentar o volume sistólico e, consequentemente, o débito cardíaco, para melhor oxigenação dos tecidos. Contudo, isso não se verifica em cerca de metade dos pacientes, que são considerados não respondedores a fluidos. A avaliação da resposta a fluidos antes de sua administração pode selecionar os pacientes que devem ter benefício e evitar o risco de sobrecarga nos restantes. Os parâmetros dinâmicos de avaliação da resposta a fluidos têm se revelado promissores enquanto fatores preditores. Entre estes, a medição ecocardiográfica da variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior é um método de fácil aplicação, que tem sido difundido na avaliação hemodinâmica em unidades de cuidados intensivos. No entanto, a aplicabilidade desta técnica tem muitas limitações, e os estudos, até à presente data, são heterogêneos e pouco consistentes em alguns grupos de pacientes. Realizamos uma revisão sobre a utilização da variação respiratória do diâmetro da veia cava inferior, medida por ecocardiografia transtorácica, na decisão de administrar fluidos ao paciente em falência circulatória aguda, em cuidados intensivos, incluindo potencialidades e limitações da técnica, de sua interpretação e a evidência existente.

ABSTRACT The fluid resuscitation of patients with acute circulatory failure aims to increase systolic volume and consequently improve cardiac output for better tissue oxygenation. However, this effect does not always occur because approximately half of patients do not respond to fluids. The evaluation of fluid responsiveness before their administration may help to identify patients who would benefit from fluid resuscitation and avoid the risk of fluid overload in the others. The dynamic parameters of fluid responsiveness evaluation are promising predictive factors. Of these, the echocardiographic measurement of the respiratory variation in the inferior vena cava diameter is easy to apply and has been used in the hemodynamic evaluation of intensive care unit patients. However, the applicability of this technique has many limitations, and the present studies are heterogeneous and inconsistent across specific groups of patients. We review the use of the inferior vena cava diameter respiratory variation, measured via transthoracic echocardiography, to decide whether to administer fluids to patients with acute circulatory failure in the intensive care unit. We explore the benefits and limitations of this technique, its current use, and the existing evidence.

A tuberculose mamária é uma doença rara. Neste contexto, os autores apresentam o caso clínico de uma doente de 64 anos, cuja mamografia de rotina revelou nódulo na mama direita que levou a investigação etiológica. Através dos exames complementares efectuados não foi possível fazer o diagnóstico diferencial entre carcinoma da mama e lesão granulomatosa, tendo-se decidido iniciar terapêutica antibacilar, com a informação do resultado histológico de punção aspirativa do nódulo, sugestiva de tuberculose da mama. Na avaliação clínico-laboratorial, não se encontrou outro foco de infecção de tuberculose. A evolução imagiológica foi favorável, pelo que a doente prosseguiu o tratamento. Os autores salientam a baixa incidência da tuberculose primária da mama e fazem uma breve referência a esta patologia, cuja percentagem de identificação microbiológica e anatomopatológica é reduzida.

Tuberculosis of the breast is an uncommon disease. The authors present a case of an asymptomatic 64 year-old patient whose mammography showed a right breast nodule which needed aetiological investigation. Complementary diagnostic exams did not lead to a differential diagnosis between granulomatous lesion and breast carcinoma; nodule aspiration results suggested tuberculosis of the breast but were unclear and so tuberculosis antibiotics were initiated. No other tuberculosis infectious focus was found at clinical-laboratory evaluation. Imagiology progress was favourable, so patient continued treatment. The authors highlight the low rate of primary tuberculosis of the breast and make a brief reference to the pathology, which has a low rate of microbiological and pathological-anatomical identification.