Abstract Purpose: Incisional hernia (IH) is a frequent complication of median laparotomy. The use of prophylactic mesh to reduce IH incidence has gained increasing attention. We hypothesized that in an animal model, linea alba prophylactic reinforcement with a three-dimensional T-shaped polypropylene mesh results in greater abdominal wall resistance. Methods: Study was performed in 27 rabbits. After abdominal midline incision, animals were divided into three groups according to the laparotomy closure method used: (1)3D T-shaped coated mesh; (2)3D T-shaped uncoated mesh; and (3) closure without mesh. After 4 months, each animal’s abdominal wall was resected and tensiometric tests were applied. Results included IH occurrence, adhesions to the mesh, and wound complications. Results: There was no significant difference between the groups in maximum tensile strength (p=0.250) or abdominal wall elongation under maximum stress (p=0.839). One rabbit from the control group developed IH (p=1.00). Small intestine and colon adhesions occurred only in the uncoated mesh group (p<0.001) and the degree of adhesions was higher in this group compared to the coated mesh group (p<0.05). Conclusion: Use of the current 3D T-shaped prophylactic mesh model did not result in a significant difference in tensiometric measurements when compared with simple abdominal wall closure in rabbits.

OBJECTIVES: Liver transplantation has not increased with the number of patients requiring this treatment, increasing deaths among those on the waiting list. Models predicting post-transplantation survival, including the Model for Liver Transplantation Survival and the Donor Risk Index, have been created. Our aim was to compare the performance of the Model for End-Stage Liver Disease, the Model for Liver Transplantation Survival and the Donor Risk Index as prognostic models for survival after liver transplantation. METHOD: We retrospectively analyzed the data from 1,270 patients who received a liver transplant from a deceased donor in the state of São Paulo, Brazil, between July 2006 and July 2009. All data obtained from the Health Department of the State of São Paulo at the 15 registered transplant centers were analyzed. Patients younger than 13 years of age or with acute liver failure were excluded. RESULTS: The majority of the recipients had Child-Pugh class B or C cirrhosis (63.5%). Among the 1,006 patients included, 274 (27%) died. Univariate survival analysis using a Cox proportional hazards model showed hazard ratios of 1.02 and 1.43 for the Model for End-Stage Liver Disease and the Model for Liver Transplantation Survival, respectively (p <0.001). The areas under the ROC curve for the Donor Risk Index were always less than 0.5, whereas those for the Model for End-Stage Liver Disease and the Model for Liver Transplantation Survival were significantly greater than 0.5 (p <0.001). The cutoff values for the Model for End-Stage Liver Disease (≥29.5; sensitivity: 39.1%; specificity: 75.4%) and the Model for Liver Transplantation Survival (≥1.9; sensitivity 63.9%, specificity 54.5%), which were calculated using data available before liver transplantation, were good predictors of survival after liver transplantation (p <0.001). CONCLUSIONS: The Model for Liver Transplantation Survival displayed similar death prediction performance to that of the Model for End-Stage Liver Disease. A simpler model involving fewer variables, such as the Model for End-Stage Liver Disease, is preferred over a complex model involving more variables, such as the Model for Liver Transplantation Survival. The Donor Risk Index had no significance in post-transplantation survival in our patients.

Aproximadamente metade dos pacientes portadores de câncer colorretal apresenta metástases hepáticas durante a evolução de sua doença que afetam diretamente o prognóstico e são diretamente responsáveis por 2/3 dos óbitos relacionados à doença. Nas últimas duas décadas o tratamento das metástases hepáticas de câncer colorretal (MHCCR) proporcionou ganho expressivo na sobrevida quando todas as opções terapêuticas são colocadas à disposição do paciente. Nesse contexto, o tratamento cirúrgico persiste como a única possibilidade de cura com índices de sobrevida em cinco anos de 25 a 58%. No entanto, apenas 1/4 dos pacientes tem doença ressecável ao diagnóstico. Por essa razão, um dos pontos fundamentais no manejo atual dos pacientes com MHCCR é o desenvolvimento de estratégias que possibilitem a ressecção completa das lesões hepáticas. O advento e aperfeiçoamento dos métodos ablativos expandiram as possibilidades da terapêutica cirúrgica, além disto, o surgimento de novos esquemas quimioterápicos e a introdução das terapias-alvo proporcionou altas taxas de resposta e alteraram definitivamente o manejo destes pacientes. O tratamento multimodal e a utilização da experiência de diversas especialidades médicas permitiram que o tratamento das MHCCR se aproximasse cada vez mais do tratamento ideal, ou seja, individualizado. Baseado em uma extensa revisão da literatura e na experiência de alguns dos centros especializados mais importantes do Brasil, o Clube do Fígado de São Paulo iniciou um trabalho de discussão multi-institucional que resultou nas recomendações que se seguem. Essas recomendações, no entanto, não visam ser absolutas, mas sim ferramentas úteis no processo de decisão terapêutica desse grupo complexo de pacientes.

Approximately half of patients with colorectal cancer present with liver metastases during the course of their disease, which directly affect prognosis and is responsible for two thirds of deaths related to the disease. In the last two decades the treatment of liver metastases from colorectal cancer (CRCLM) provided significant gain in survival when all treatment options are available to the patient. In this context, surgical treatment remains as the only chance of cure, with five-year survival rates of 25-58%. However, only 1/4 of the patients have resectable disease at diagnosis. For this reason, one of the key points in the current management of patients with CRCLM is the development of strategies that facilitate complete resection of liver lesions. The advent and refinement of ablative methods have expanded the possibilities of surgical therapy. The emergence of new chemotherapy regimens and the introduction of targeted therapies has provided high response rates and has permanently altered the management of these patients. The multimodal therapy and the involvement of different medical specialties has increasingly enabled CRCLM treatment to approached the ideal treatment, i.e., an individualized one. Based on an extensive review of literature and on experience from some of the most important specialized centers of Brazil, the São Paulo Liver Club began a process of multi-institutional discussions that resulted in the recommendations that follow. These recommendations, however, are not intended to be absolute, but useful tools in the therapeutic decision process for this complex group of patients.

Hepatectomia pode combinar desde a captação pequeno tumor periférico para operações de grande porte como trissegmentectomia ou ressecções central. Os pacientes podem ser saudáveis, com doença hepática localizada ou cirróticos com alto risco operatório. A avaliação pré-operatória do risco de insuficiência hepática pós-operatório é fundamental para determinar o procedimento cirúrgico adequado. A natureza da doença hepática, a sua gravidade e a operação realizada devem ser considerados para correta preparação pré-operatória. A ressecção hepática deve ser avaliada em relação ao parênquima residual, especialmente em cirróticos, pacientes com hipertensão portal e grandes ressecções. O racional para a utilização de volumetria hepática é medida pelo cirurgião. Child-Pugh, MELD e retenção de verde de indocianina são medidas de avaliação da função do fígado que pode ser usado em hepatectomia pré-operatório. Extremo cuidado deve ser tomado em relação à possibilidade de complicações infecciosas com alta morbidade e mortalidade no período pós-operatório. Vários centros estão desenvolvendo a cirurgia de fígado no mundo, com diminuição do número de complicações. O desenvolvimento da técnica cirúrgica, anestesia, doenças infecciosas, oncologia, terapia intensiva, possível ressecção em pacientes considerados inoperáveis no passado, irão proporcionar melhores resultados no futuro.

Hepatectomy can comprise excision of peripheral tumors as well as major surgeries like trisegmentectomies or central resections. Patients can be healthy, have localized liver disease or possess a cirrhotic liver with high operative risk. The preoperative evaluation of the risk of postoperative liver failure is critical in determining the appropriate surgical procedure. The nature of liver disease, its severity and the operation to be performed should be considered for correct preparation. Liver resection should be evaluated in relation to residual parenchyma, especially in cirrhotic patients, subjects with portal hypertension and when large resections are needed. The surgeon should assess the rationale for the use of hepatic volumetry. Child-Pugh, MELD and retention of indocyanine green are measures for assessing liver function that can be used piror to hepatectomy. Extreme care should be taken regarding the possibility of infectious complications with high morbidity and mortality in the postoperative period. Several centers are developing liver surgery in the world, reducing the number of complications. The development of surgical technique, anesthesia, infectious diseases, oncology, intensive care, possible resection in patients deemed inoperable in the past, will deliver improved results in the future.

Cirurgias realizadas em pacientes com reserva funcional hepática reduzida podem apresentar altos índices de morbi-mortalidade. Uma triagem pré-operatória ideal visa detectar a doença hepática pré-existente, sem necessidade de métodos invasivos. A história clínica e o exame físico fornecem pistas importantes. A quantificação da função hepática de rotina não é necessária, a menos que exista alguma alteração na história ou exame físico. A doença hepática causa diversos efeitos na cirurgia e anestesia. A indução anestésica, hemorragias, hipoxemia, hipotensão, drogas vasoativas e até a posição do paciente na mesa cirúrgica podem provocar diminuição na oxigenação e maior risco de disfunção hepática no intra e pós-operatório. A cirurgia de emergência é um grande preditor de mau prognóstico assim como a sepse e as reoperações. Para uma correta preparação pré-operatória, deve-se levar em consideração a natureza da doença hepática, sua gravidade e o tipo de cirurgia a ser realizada. Algumas ações devem ser tomadas no pré-operatório para diminuir as chances de complicações em pacientes portadores de hepatopatias submetidos a procedimentos cirúrgicos. O combate à coagulopatia, encefalopatia, ascite, disfunção renal e pulmonar, peritonite bacteriana espontânea e varizes de esôfago deve ser precoce e agressivo. Doentes Child-Pugh C e MELD > 15 não devem ser submetidos a cirurgias eletivas. Doentes Child-Pugh B e com MELD de 10 a 15 podem ser submetidos a pequenos procedimentos cirúrgicos em caso de extrema necessidade e com cautela. Finalmente doentes Child-Pugh A e MELD < 10 podem ser operados.

Patients with impaired hepatic functional reserve when submitted to surgeries may have high rates of morbidity and mortality. Pre-existing liver disease should be detected without need for invasive METHODS. Clinical history and physical examination provide important clues. Laboratory liver function is not necessary unless there are changes in history or physical examination. Liver disease has many effects on surgery and anesthesia. A decrease in oxygenation and increased risk of liver dysfunction can be caused by anesthesia, hemorrhage, hypoxemia, hypotension, vasoactive drugs or the patient's position on the operating table during and after surgery. Emergency surgery is a major predictor of poor prognosis as well as sepsis and reoperations. The nature of liver disease, severity and type of surgery to be performed should take into account for a correct preoperative preparation. Some actions must be taken at preoperative to decrease chances of complications in patients with liver disease undergoing surgical procedures. Very close attention should be given to coagulopathy, encephalopathy, ascites, renal and pulmonary dysfunction, spontaneous bacterial peritonitis and esophageal varices. Patients with Child-Pugh score C and MELD>15 should not undergo elective surgery. Patients with Child-Pugh score B and MELD 10 to 15 may undergo minor surgical procedures with care in cases of extreme necessity. Patients with Child-Pugh score A and MELD<10 may be submitted to elective surgery.

RACIONAL: A hipertensão portal com sua principal complicação, a hemorragia digestiva alta varicosa, são importantes causas de morbimortalidade em cirróticos. A cirurgia de Teixeira-Warren é uma derivação portal seletiva, adotada em doentes Child-Pugh A e B para tratamento da hemorragia varicosa por hipertensão portal não responsiva à terapêutica clínico-endoscópica após o quadro agudo. O índice de congestão portal baseia-se em valores obtidos pela ultra-sonografia Doppler abdominal e encontra-se elevado em pacientes com hipertensão portal. OBJETIVO: Verificar se o índice de congestão portal e o grau de insuficiência hepática (Child-Pugh) são fatores preditivos de recidiva hemorrágica após a cirurgia de Teixeira-Warren. MÉTODO: Em estudo longitudinal retrospectivo analisaram-se 62 prontuários de cirróticos operados pela técnica de Teixeira-Warren na Santa Casa de São Paulo. Foram submetidos a avaliação quanto ao índice de congestão portal pré-operatório 36 doentes, e 58 quanto à classe Child-Pugh. Os doentes foram divididos em grupos - com recidiva e ausência de recidiva hemorrágica - sendo analisada a diferença estatística quanto aos valores do índice e Child-Pugh pré-operatórios, relacionando-os à recidiva hemorrágica pós-operatória. RESULTADOS: Dos doentes que apresentaram recidiva hemorrágica, 69% eram Child B e possuíam índice de congestão portal médio de 0,09. Já entre aqueles que não ressangraram, 62% eram Child A e o índice de congestão portal médio foi de 0,076. A diferença foi estatisticamente significante para a classe Child-Pugh, porém, o mesmo não ocorreu para o índice de congestão portal. CONCLUSÃO: O índice de congestão portal no pré-operatório não foi fator preditivo de recidiva hemorrágica em cirróticos submetidos a cirurgia de Teixeira-Warren. Doentes classificados como Child-Pugh B possuem maior chance de recidiva hemorrágica pós-derivação esplenorrenal distal em relação aos Child-Pugh A.

BACKGROUND: Bleeding from esophagogastric varices is the worst and most lethal complication of cirrhotic portal hypertension. Distal splenorenal shunt (Warren’s surgery) is used in the therapeutic of this patients, Child A and B, with rebleeding after clinical endoscopic therapy. The portal vein congestion index is elevated in cirrhotic portal hypertension and could predict rebleeding after Warren’s surgery in these patients. AIM: To verify if the portal vein congestion index or liver function (Child-Pugh) at preoperative are predictive factors of rebleeding after Warren’s surgery. METHODS: Sixty-two cirrhotic patients were submitted to Warren’s surgery at "Santa Casa" Medical School and Hospital - Liver and Portal Hypertension Unit, São Paulo, SP, Brazil. Fifty-eight were analyzed for Child-Pugh class and 36 for portal vein congestion index, divided in two groups: with or without rebleeding and statistical analysis was performed. RESULTS: In the rebleeding group, 69% were Child B, with portal vein congestion index = 0.09. The group without rebleeding show us 62% patients Child A with portal vein congestion index = 0.076. The difference was significant for Child-Pugh class but not to portal vein congestion index. CONCLUSION: Portal vein congestion index was not predictive of rebleeding after Warren’s surgery, but cirrhotics Child B have more chance to rebleed after this surgery than Child A.

RACIONAL: A cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplenectomia é utilizada no tratamento da complicação hemorrágica varicosa dos esquistossomóticos hepatoesplênicos com hipertensão do sistema portal, no Serviço de Fígado e Hipertensão Portal da Santa Casa de São Paulo. Envolvendo a esplenectomia, os riscos infecciosos e alterações imunológicas imputados a ela têm importância significativa. A esplenectomia subtotal e o auto-implante esplênico foram alternativas descritas para minimizar as conseqüências da esplenectomia nesses doentes. OBJETIVO: Avaliar o estado imunológico dos esquistossomóticos hepatoesplênicos e qual a alteração imunológica imposta pelo procedimento nesses doentes. MÉTODO: Vinte e oito esquistossomóticos com hipertensão portal e episódio hemorrágico varicoso foram estudados prospectivamente antes, 15 e 30 dias e 3 e 6 meses após a desconexão ázigo-portal com esplenectomia. Realizou-se contagem de linfócitos T, B, células CD4+ e CD8+ através de anticorpos monoclonais e dosagem das imunoglobulinas A, M, G e frações C3 e C4 do sistema complemento por imunodifusão radial. RESULTADOS: Obteve-se diminuição importante de todas as células, aumento de IgG e níveis normais de IgM, IgA, C3 e C4 no pré-operatório. A relação CD4+/CD8+ foi normal. Seis meses após a cirurgia, houve aumento significativo do número de linfócitos T, CD4+, CD8+ e linfócitos B. A relação CD4+/CD8+ manteve-se normal, sem variação. Houve aumento significativo nos níveis de C3. IgA, IgM, IgG e C4 também aumentaram, mas sem diferença significativa. CONCLUSÃO: Os linfócitos T, suas subpopulações CD4+ e CD8+, e os linfócitos B estão diminuídos no pré-operatório. Decorridos 6 meses da desconexão ázigo-portal com esplenectomia houve aumento do número de linfócitos T, das subpopulações CD4+ e CD8+, e dos linfócitos B. Após a desconexão ázigo-portal com esplenectomia não houve alteração das dosagens de imunoglobulinas nem diminuição do sistema complemento.

BACKGROUND: Surgical treatment of hemorrhagic complication in schistosomal portal hypertension in our hospital is an esophagogastric devascularization procedure with splenectomy. Infectious risks and immunological alterations imputed to splenectomy may have significant importance. To minimize the consequences of spleen absence, the use of subtotal splenectomy and spleen auto-transplantation were stimulated. AIM: To verify the immunologic alterations imposed by this procedure in our patients. METHOD: Twenty-eight patients with schistosomal portal hypertension and previous history of upper digestive bleeding due to esophagogastric varices rupture underwent elective esophagogastric devascularization and splenectomy. They were prospectively studied before esophagogastric devascularization procedure with splenectomy, 15 and 30 days, 3 and 6 months after the procedure. T and B-lymphocytes, CD4 and CD8 subpopulations were determinated by monoclonal antibodies. Immunoglobulins A, M, G and C3, C4 components of the complement were determinated by radial immunodiffusion. RESULTS: We observed important reduction of all immune cells, increase of IgG and normal levels of IgM, IgA, C3 and C4 at preoperative. CD4/CD8 relation was normal. Six months after esophagogastric devascularization procedure with splenectomy, significant increase in T-lymphocytes, CD4, CD8 and B-lymphocytes were observed. CD4/CD8 relation remained normal. We noted significant increase in C3. IgA, IgM, IgG and C4 had increased, but without significant difference. CONCLUSION: Esophagogastric devascularization procedure with splenectomy determines an increase in T and B-lymphocytes, CD4 and CD8 subpopulations without compromising immunoglobulins and components of complement levels.

OBJETIVO: Estabelecer os fatores preditores determinados no pré-operatório envolvidos na recidiva hemorrágica dos cirróticos submetidos à cirurgia de Warren. MÉTODOS: Cinqüenta e sete cirróticos com boa reserva funcional hepática e antecedente de hemorragia digestiva alta que não responderam ao tratamento clínico-endoscópico, foram submetidos à cirurgia de Teixeira-Warren (derivação espleno-renal distal). Eles foram divididos em dois grupos: 1 = 31 (apresentaram recidiva hemorrágica no pós-operatório) e 2 = 26 (não apresentaram novo sangramento). O grupo 1 foi novamente dividido em dois grupos, segundo a época de recidiva: grupo 1.A = 12 com recidiva hemorrágica até a alta hospitalar e 1.B = 19 com recidiva hemorrágica após a alta. Onze doentes faleceram no período perioperatório e os 46 restantes foram seguidos ambulatorialmente por um período de 3,2 anos em média, sendo analisados os aspectos clínicos, laboratoriais como a dosagem de albumina e bilirrubinas séricas, ultra-sonográficos como o fluxo e calibre portais, e endoscópicos no pré e pós-operatório, bem como dados do intra-operatório como o volume de cristalóides infundido durante a cirurgia. RESULTADOS: As dosagens de albumina sérica e bilirrubinas totais foram em média de 3,33 mg% e 1,7 mg% no grupo 1, e 3,56 mg% e 1,16 mg% no grupo 2. O fluxo e o calibre portais foram em média 0,24 cm/s e 1,34 cm no grupo 1, e 0,18 cm/s e 1,21 cm no grupo 2, respectivamente. No grupo 1.A, o volume de cristalóide infundido durante a cirurgia foi em média de 3,692 ml contra 2,166 ml no grupo 1.B. CONCLUSÃO: A dosagem pré-operatória de albumina, bilirrubinas totais, valor do fluxo e calibre portais foram fatores preditores para recidiva hemorrágica em pacientes cirróticos submetidos à cirurgia de Warren. O volume de cristalóide infundido no intra-operatório foi fator preditor para ressangramento precoce.

BACKGROUND: Establish the predictive factors of rebleeding in cirrhotic patients submitted to the Warren's surgery. METHODS: 57 cirrhotic patients with good hepatic functional reserve and previous variceal bleeding that had not responded to clinical, endoscopic treatment were submitted to the Warren's surgery (distal splenorenal shunt). They were divided in two groups: I (31 had presented rebleeding at postoperative care) and II (26 had not presented new bleeding). Group I was again divided into 2 groups according to time of rebleeding: Group I.A (12 that presented rebleeding until hospital discharge) and Group I.B (19 that presented rebleeding after hospital discharge). We analyzed the clinical, endoscopic, laboratorial and Doppler-ultrasound information at the pre- and postoperative moments and also intrasurgery data that were compared between the established groups. RESULTS: Serum albumin and bilirubins were 3.33 mg% and 1.7 mg% in group I, 3.56 mg% and 1.16 mg% in group II. Portal flow and diameter were 0.24 cm/s and 1.34 cm in group I, and 0.18 cm/s and 1.21 cm in group II, respectively. In group I.A the volume of crystalloid given during surgery was 3.692 ml against 2.166 ml in group I.B. CONCLUSION: Albumin and total bilirubins dosages in the preoperative period, added to the value of the flow and portal diameter were predictive factors for rebleeding in cirrhotic patients submitted to the Warren's surgery. The volume of crystalloid given during the surgery was a predictive factor for early rebleeding.

OBJETIVO: Comparar os dados obtidos pela ultra-sonografia com doppler no pré-operatório de esquistossomóticos submetidos à desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE), calculando o índice de congestão portal, e sua correlação com a trombose portal no pós-operatório. MÉTODOS: Foram estudados 65 pacientes submetidos à DAPE por hipertensão portal esquistossomótica com antecedente de hemorragia digestiva, divididos em dois grupos: Grupo A (28 pacientes que não desenvolveram trombose portal pós-operatória) e Grupo B (37 pacientes com trombose portal no pós-operatório). Analisaram-se através de ultra-sonografia com doppler no pré-operatório os seguintes parâmetros da veia porta: diâmetro, área, velocidade média de fluxo do sangue, fluxo de sangue, e estabeleceu-se o índice de congestão portal. RESULTADOS: O diâmetro, área e o fluxo da veia porta foram maiores no grupo B (média de 1,52 cm; 1,77 cm² e 2533,12 ml/min) em relação ao grupo A (média de 1,33 cm; 1,44 cm² e 1609,03 ml/min) com p = 0,03; 0,03 e 0,04 respectivamente. O índice de congestão portal não foi estatisticamente significativo na comparação dos dois grupos (p = 0,07). CONCLUSÃO: O índice de congestão portal obtido no pré-operatório através da ultra-sonografia com doppler não se mostrou preditivo de trombose portal no pós-operatório dos doentes estudados.

BACKGROUND: The study compared the preoperative portal vein congestion index estimated by Doppler ultrasound and the postoperative portal vein thrombosis of patients submitted to esophagogastric devascularization and splenectomy (EDS). METHODS: 65 patients with portal hypertension due to schistosomiasis and previous gastrointestinal bleeding submitted to EDS were divided into two groups: GROUP A (28 patients without postoperative portal vein thrombosis) and GROUP B (37 patients with postoperative portal vein thrombosis). The following parameters of preoperative Doppler ultrasound of the portal vein were analyzed: diameter, area, mean blood flow velocity and blood flow, whereupon the congestion index was calculated. RESULTS: The diameter, area and blood flow of the portal vein were greater in group B (mean of 1.52 cm; 1.77 cm² and 2533.12 ml / min) than in group A (mean of 1.33 cm; 1.44 cm² and 1609.03 ml / min) with p = 0.03; 0.03 and 0.04 respectively. Difference of the congestion index was not statistically significant between the two groups (p = 0.07). CONCLUSIONS: The portal vein congestion index at the preoperative of EDS estimated by Doppler ultrasound was not predictive of portal vein thrombosis in the postoperative of patients with portal hypertension due to schistosomiasis.