RESUMO Introdução: Um débito de sangue de acesso arteriovenoso (AV) (Qa) de 400 mL/min é geralmente suficiente para uma hemodiálise (HD) eficaz, mas alguns acessos continuam se desenvolvendo e se tornam acessos de alto débito (AAD). Alguns autores postularam que um AAD poderia desviar uma porção significativa do sangue dialisado do débito cardíaco, o que poderia diminuir a eficiência da HD e levar à sobrecarga de volume. Objetivo: O objetivo do nosso estudo foi avaliar se o AAD está associado à redução da eficiência da HD e/ou à sobrecarga de volume em pacientes prevalentes em HD. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo de 1 ano, e avaliada a eficiência da HD pela porcentagem de sessões em que o Kt/V > 1,4 e a sobrecarga de volume avaliada pela bioimpedância. Resultados: O estudo incluiu 304 pacientes prevalentes em HD, com média de idade de 67,5 anos; 62,5% eram do sexo masculino; 36,2% eram diabéticos, com uma mediana de tempo em HD de 48 meses. Dezesseis por cento dos pacientes apresentavam AAD (definida como Qa > 2 L/min). Na análise multivariada, os pacientes com AAD apresentaram maior risco de sobrecarga de volume (OR = 2,67; IC95% = 1,06-6,71) e sobrecarga severa de volume (OR = 4,06; IC95% = 1,01-16,39) e atingiram o peso seco com menor frequência (OR = 0,37, IC 95% = 0,14-0,94). No entanto, o AAD não foi associado uma menor razão Kt/V. Conclusão: Nossos resultados sugerem que pacientes com AAD apresentam maior risco de sobrecarga de volume. No entanto, ao contrário do que foi postulado, o AAD não foi associado à diálise menos eficiente, medida pelo Kt/V. Ensaios clínicos randomizados são necessários para esclarecer essas questões.

ABSTRACT Introduction: An arteriovenous (AV) access flow (Qa) of 400 mL/min is usually sufficient for an effective hemodialysis (HD), but some accesses continue developing and become high flow accesses (HFA). Some authors postulated that an HFA might shift a significant portion of dialyzed blood from the cardiac output, which could decrease HD efficiency and lead to volume overload. Objective: The aim of our study was to evaluate if HFA is associated with reduced HD efficiency and/or volume overload in prevalent HD patients. Methods: We performed a 1-year retrospective study and assessed HD efficiency by the percentage of sessions in which the Kt/V > 1.4 and volume overload by bioimpedance spectroscopy. Results: The study included 304 prevalent HD patients with a mean age of 67.5 years; 62.5% were males, 36.2% were diabetics, with a median HD vintage of 48 months. Sixteen percent of the patients had a HFA (defined as Qa > 2 L/min). In multivariate analysis, patients with HFA presented higher risk of volume overload (OR = 2.67, 95%CI = 1.06-6.71) and severe volume overload (OR = 4.06, 95%CI = 1.01-16.39) and attained dry weight less frequently (OR = 0.37, 95%CI = 0.14-0.94). However, HFA was not associated with lower Kt/V. Conclusion: Our results suggest that patients with HFA have higher risk of volume overload. However, contrarily to what has been postulated, HFA was not associated with less efficient dialysis, measured by Kt/V. Randomized controlled trials are needed to clarify these questions.

A rejeição subclínica após transplante renal está associada a pior desfecho, que é prevenível se reconhecida precocemente. As biópsias protocoladas surgiram como uma opção para identificar e tratar a rejeição subclínica, embora o timingideal para realização da mesma não esteja estabelecido. Avaliámos retrospectivamente uma coorte de 52 doentes transplantados renais de novo de 2007 a 2010, com baixo risco clínico e imunológico. Obtivemos 2 grupos baseados na realização ou não de biópsia precoce protocolada do enxerto: Grupo A - 32 doentes (61,5%) foram submetidos a biópsia protocolada previamente à alta hospitalar, e Grupo B - 20 doentes (38,5%) em que a biópsia protocolada foi dispensada, por motivos diversos. Analisámos dados demográficos, complicações da biópsia, função do enxerto, episódios de rejeição e sobrevida do enxerto e dos doentes durante um período de seguimento de 63,3 meses (50,3-83,7). Os doentes do grupo A e do grupo B eram diferentes no que diz respeito ao género (mais mulheres no grupo A), tempo prévio em diálise (maior no grupo A), human leucocyte antigen mismatch (maior no grupo A) e protocolo de indução (mais doentes submetidos a timoglobulina do que basiliximab no grupo A). As biópsias protocoladas documentaram alterações histológicas em quatro doentes (12,5%) do grupo A (2 rejeições celulares e 2 borderline), todas tratadas. Registaram-se dois hematomas moderados peri renais (3,9% das biópsias). Apesar do risco mais elevado do grupo A, função renal à altura da alta era melhor do que no grupo B (p < 0,05 para creatinina sérica e eGFR). Durante o seguimento dos doentes, o número de rejeições foi idêntico nos dois grupos. No final do seguimento (mediana de 63,3 meses), a proteinúria e a função renal eram semelhantes nos dois grupos. No modelo de regressão multivariada, e apesar das diferenças clínicas iniciais, os doentes submetidos a biópsias protocoladas apresentaram resultados excelentes, semelhantes aos doentes de risco mínimo, não biopsados (p = 0,5). O momento da realização da biópsia protocolada precoce deve ser ajustado de acordo com o risco clínico e imunológico do doente

Subclinical rejection following renal transplant is associated with worse outcomes, which can be prevented if recognized early. Protocol allograft biopsies have emerged as an option to identify and allow treatment of subclinical rejection, but optimal timing for their performance is not established. We retrospectively evaluated a cohort of 52 low immunological risk patients, who were submitted, from 2007 to 2010, to de novo renal transplant. We separated them into two groups depending on performing an early graft protocol biopsy before hospital discharge: Group A - 32 patients (61.5%) performed a protocol biopsy, and group B - 20 patients (38.5%) did not, the biopsy being considered not essential for various reasons. We analysed patients’ demographics, biopsy complications, graft function, rejection episodes, and patient and graft survival for a median follow-up time of 63.3 months (50.3-83.7). Group A and group B differed in gender (more female patients were biopsied), dialysis vintage (higher in group A), human leucocyte antigen mismatch (higher in group A), and induction protocol (more patients submitted to thymoglobulin than to basiliximab in group A). Protocol biopsy detected histological changes in four patients (12.5%) in group A (2 cellular and 2 borderline rejections), and all were treated accordingly. Moderate peri-graft hematoma was reported in two cases (3.9%). Despite the increased risk in group A, renal function at discharge was better than in group B (p < 0.05 for serum creatinine and eGFR). During follow-up, rejection episodes were similar in the two groups. By the end of follow-up (median 63.3 months), proteinuria and renal function were similar between the two groups. Using a multivariate regression model, and despite the initial differences, at the end of follow-up, patients submitted to early protocol biopsies had similar excellent prognosis as the very low-risk patients who were not biopsied. (p = 0.5). Following our results, we propose that timing of early protocol biopsy should be individualized according to the patient’s clinical and immunological risk

A calcifilaxia e uma vasculopatia obliterativa devastadora e rara que leva a isquemia e necrose subcutanea. Afeta principalmente doentes com doenca renal cronica sendo responsavel por elevada morbilidade e mortalidade. No presente trabalho apresentamos dois casos clinicos recentemente acompanhados no nosso servico, fazendo uma revisao bibliografica sobre este topico. O primeiro caso refere-se a uma mulher de 80 anos com doenca renal cronica estadio 5, calcifilaxia e tumor de Brown associados a hiperparatiroidismo primario. O segundo caso refere-se a uma mulher de 59 anos admitida por sindrome nefrotica associada a amiloidose com um quadro de calcifilaxia subito e catastrofico que terminou com o obito da paciente. A compreensao da patogenese da calcifilaxia podera melhorar a sobrevivencia destes doentes e, eventualmente, ajudar a elucidar a fisiopatologia da calcificação vascular em geral. Informar os medicos para a prevencao e detecao precoce da calcifilaxia e crucial. Apenas aumentando o conhecimento dos fatores de risco, fisiopatologia, resposta ao tratamento e prognostico seremos capazes de otimizar a profilaxia bem como a terapia de doentes com calcifilaxia e diminuir a elevada mortalidade associada a esta entidade.

Calciphylaxis is a rare and devastating obliterative vasculopathy, leading to ischemia and subcutaneous necrosis. In most cases it affects patients with renal disease and is associated with high morbidity and mortality. We present two case reports followed recently in our department, and a literature review on this topic. Case one refers to an 80-year-old Caucasian woman with chronic kidney disease stage 5 and primary hyperparathyroidism with secondary brown tumour and calciphylaxis. Case two refers to a 59-year-old Caucasian woman admitted with severe nephrotic syndrome associated with amyloidosis, that developed a catastrophic picture of calciphylaxis, ending in the patient’s death. There is a critical need to understand the pathogenesis of calciphylaxis. Its comprehension is the only way to improve the survival of these patients, and may help to elucidate the pathophysiology of vascular calcification in general. Educating physicians in the prevention and early detection of calciphylaxis is crucial. Only by increasing the knowledge about risk factors, pathophysiology, response to treatment and outcome, will we be able to improve prophylaxis and therapy of patients with calciphylaxis, decreasing the high mortality of this entity.