ABSTRACT Although technically simple, surgical correction of patent ductus arteriosus can have serious complications. In this context, acute ventricular failure must be remembered, as its prompt diagnosis and proper management can change clinical outcomes.

Abstract Scimitar syndrome is a rare congenital anomaly characterized by partial or complete anomalous pulmonary venous drainage of the right (rarely left) lung into the inferior vena cava. This anomalous vein resembles the curved Turkish sword “scimitar”[1]. Only few cases were reported with two scimitar veins[2]. “Myocardial bridge” constitutes a portion of the myocardial tissue that bridges a segment of the coronary artery, mostly the left anterior descending coronary artery . For the first time, a combination of double scimitar vein and a myocardial bridge was described in this study.

Abstract Ascending aortic aneurysm is usually associated with aortic valve diseases, especially aortic stenosis. The standard technique involves the substitution of the dilated aortic segment with a Dacron tube and replacement of the aortic valve with a regular prosthesis. The correction of ascending aortic aneurysm with aortic valve replacement using the new sutureless and rapid deployment prosthesis was performed by a minimally invasive approach and for the first time in a Brazilian Center.

FUNDAMENTO: As cardiopatias são doenças de alta prevalência, sendo a cardite reumática uma doença de grande relevância em países em desenvolvimento. As alterações em câmaras cardíacas esquerdas se associam à disfunção endotelial, com aumento dos níveis de endotelina-1 (ET-1) e consequências sobre a circulação pulmonar, muitas vezes determinando a hipertensão pulmonar (HP). No entanto, a presença de ET-1 e seus receptores na própria valva mitral, promovendo alterações vasculares pulmonares e aumentando a deformação valvar reumática, ainda é um assunto não abordado na literatura. OBJETIVO: Determinar, mediante técnicas moleculares, a expressão dos genes da endotelina e dos seus receptores em valvas mitrais reumáticas. MÉTODOS: 27 pacientes submetidos à troca valvar mitral tiveram seu tecido valvar analisado, a fim de determinar a presença de genes de ET-1 e seus receptores A e B. Foram feitas análises histológica e molecular das valvas (divididas em fragmentos M1, M2 e M3) e colhidos dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes. Foram divididos em três grupos: valvopatia mitral, mitroaórtica e pacientes reoperados. RESULTADOS: O estudo mostrou a manifestação do gene da ET-1 em 40,7% dos espécimes e de seu receptor A em todas as amostras, com manifestação minoritária do gene do receptor B (22,2%). CONCLUSÃO: Todos os pacientes expressaram a presença do gene do receptor A. Não houve diferença estatística quanto à gravidade da doença, expressa em classe funcional, e aos subgrupos estudados (valvopatas mitrais, mitroaórticos e pacientes reoperados), ou quanto à expressão dos genes da ET-1 e seus receptores entre os subgrupos estudados (valvopatas mitrais, mitroaórticos e pacientes reoperados).

BACKGROUND: Cardiopathies are high prevalence conditions. Among them, rheumatic carditis is of high relevance in developing countries. Left cardiac chamber changes are associated to endothelial dysfunction and ET-1 levels increase. Pulmonary circulation is then affected, and not seldom leading to pulmonary hypertension (PH). However, the presence of ET-1 and its receptors in the mitral valve itself - promoting pulmonary vascular changes, with increased rheumatic valvular deformation - has not been discussed in the literature. OBJECTIVE: To determine the expression of endothelin gene and its receptors in rheumatic mitral valves through techniques of molecular genetics. METHODS: Twenty-seven patients submitted to mitral valve replacement had their valvular tissue examined to determine the presence of ET-1 genes and their A and B receptors. Histological and molecular analysis of the valves was performed (divided into M1, M2 and M3 fragments), with patients' clinical and epidemiological data collected. Patients were divided into 3 groups (mitral valvopathy, mitroaortic valvopathy, and reoperation patients). RESULTS: The study showed endothelin-1 gene expression in 40.7% specimens and A receptor in all samples; receptor gene B had lower expression (22.2%). CONCLUSION: All patients showed A receptor gene expression. No statistically significant difference was observed in regard to condition severity, expressed according to functional class, and subgroups (mitral valvopathy, mitroaortic valvopathy, and reoperation patients).

FUNDAMENTO: Las cardiopatías son enfermedades de alta prevalencia, siendo la carditis reumática una enfermedad de gran relevancia en países en desarrollo. Las alteraciones en cámaras cardíacas izquierdas se asocian a la disfunción endotelial, con aumento de los niveles de endotelina-1 (ET-1) y consecuencias sobre la circulación pulmonar, muchas veces determinando la hipertensión pulmonar (HP). Mientras que, la presencia de ET-1 y sus receptores en la propia válvula mitral, promoviendo alteraciones vasculares pulmonares y aumentando la deformación valvar reumática, aún es un asunto no abordado en la literatura. OBJETIVO: Determinar, mediante técnicas moleculares, la expresión de los genes de la endotelina y de sus receptores en válvulas mitrales reumáticas. MÉTODOS: 27 pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral tuvieron su tejido valvar analizado, a fin de determinar la presencia de genes de ET-1 y sus receptores A y B. Fueron hechos análisis histológico y molecular de las valvas (divididas en fragmentos M1, M2 y M3) y recogidos datos clínicos y epidemiológicos de los pacientes. Fueron divididos en tres grupos: valvopatía mitral, mitroaórtica y pacientes reoperados. RESULTADOS: El estudio mostró la manifestación del gen da ET-1 en 40,7% de los sujetos y de su receptor A en todas las muestras, con manifestación minoritaria del gen del receptor B (22,2%). CONCLUSIÓN: Todos los pacientes expresaron la presencia de gen del receptor A. No hubo diferencia estadística en cuanto a la gravedad de la enfermedad, expresada en clase funcional, y a los subgrupos estudiados (valvopatías mitrales, mitroaórticos y pacientes reoperados), o en cuanto a la expresión de los genes de la ET-1 y sus receptores entre los subgrupos estudiados (valvopatías mitrales, mitroaórticos y pacientes reoperados).

OBJETIVO: Estudar as indicações e os resultados da artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea. MÉTODOS: Entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008, a artéria axilar foi utilizada em 48 pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular. A idade média foi 62 ± 11 anos e 33 (69%) pacientes eram do sexo masculino. A artéria axilar foi abordada por incisão infraclavicular e a cânula introduzida no tubo de Dacron de 8 milímetros suturado nos bordos da artéria. RESULTADOS: As indicações foram calcificação da aorta (N=18, 38%), dissecção da aorta (N=15, 31%), aneurisma da aorta ascendente e/ou arco aórtico (N=11, 23%) e prévio a reesternotomia (N=4, 8%). A presença de calcificação da aorta levou mais frequentemente à mudança de tática intra-operatória do que as outras indicações (100% versus 10%, P<0,0001) que seguiram o planejamento cirúrgico pré-operatório. A condução da circulação extracorpórea (parada circulatória total em 55% e convencional no restante) transcorreu sem problemas em todos os casos, exceto um (taxa de sucesso de 98%) em decorrência de estenose do tronco braquiocefálico não diagnosticada previamente. Complicação local se limitou a linfocele em três (6,2%) pacientes. CONCLUSÕES: A artéria axilar é uma alternativa à impossibilidade de canulação da aorta ascendente na instalação de circulação extracorpórea. O tipo de indicação do uso da artéria axilar pode determinar mudanças intra-operatórias do planejamento cirúrgico

OBJECTIVES: To determine indications and results of axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass. METHODS: From January 2005 through December 2008, axillary artery cannulation was used in 48 patients. Mean age was 62 ± 11 years and 33 (69%) patients were males. Axillary artery was approached by infraclavicular incision and the cannula introduced in a 8 millimeter Dacron side graft. RESULTS: Indications were calcified aorta (N=18, 38%), aortic dissection (N=15, 31%), ascending and/or aortic arch aneurysm (N=11, 23%) and prior to reoperative median sternotomy (N=4, 8%). Changes in intraoperative planning occurred most often in patients with calcified aorta (100% versus 10%, P<0.0001) than in patients with other indications, which follow their preoperative plan. Cardiopulmonary bypass (deep hypothermic circulatory arrest in 55% and conventional in the remaining) was uneventfully conducted in all patients but one (success rate 98%) due to undiagnosed inominate artery stenosis. Local complication was lymphatic drainage in three (6.2%) patients. CONCLUSIONS: Axillary artery is an alternative cannulation site in patients unsuitable to aortic cannulation. The type of indication may determine intraoperative changes in surgical planning

OBJETIVO: A crescente complexidade de pacientes encaminhados a cirurgia cardíaca exige maior eficiência dos serviços que prestam assistência, no sentido de manter a mesma qualidade. O objetivo é examinar o impacto, em curto prazo, da adoção de um modelo organizacional nos resultados cirúrgicos. MÉTODOS: No período entre janeiro de 2006 a junho de 2007, 367 pacientes adultos consecutivos foram submetidos à cirurgia cardiovascular. Os dados pré, intra e pós-operatórios foram colhidos prospectivamente e armazenados em um banco de dados institucional. Modelo organizacional foi implementado em agosto de 2006 e se baseou em trabalho multiprofissional integrado centralizado no paciente, medicina baseada em evidências com condutas padronizadas e resolução de conflitos interpessoais. Os desfechos estudados foram mortalidade hospitalar e eventos combinados (óbito, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal aguda), por meio de regressão logística multivariada. RESULTADOS: Após a adoção do modelo, houve redução da mortalidade hospitalar (de 12% para 3,6%, risco relativo= 0,3; P=0,003) e de eventos combinados (de 22% para 15%, risco relativo= 0,68; P=0,11). Operações realizadas anteriormente à implementação do modelo estiveram associadas independentemente com maior mortalidade (OR=2,5; P=0,04), ajustada para características préoperatórias e complexidade pelo EuroSCORE. Outros preditores de mortalidade foram idade > 65 anos (OR=6,36; IC95% 2,57 - 17,21; P<0,0001) e o tempo de circulação extracorpórea > 145 minutos (OR=8,57; IC95% 3,55 - 21,99; P<0,0001). CONCLUSÃO: A rápida melhora dos resultados cirúrgicos depende da composição de serviços de cirurgia cardíaca embasados em modelos organizacionais semelhantes ao proposto.

OBJECTIVE: Increasing complexity of patients referred to cardiac surgery demands more effective heart centers, in order to maintain the same quality. The aim of this study is to examine the short-term effect of adoption of an organizational model on surgical outcomes. METHODS: From January 2006 to June 2007, 367 consecutive adult patients underwent cardiovascular surgery. Pre-, intra- and postoperative data were prospectively collected and transferred to an institutional database. Organizational model was established in August 2006, and based on integrated multiprofessional team work patient-centered, evidence-based medicine with standardized patient care and personal conflict management. The outcomes studied were hospital mortality and combined adverse events (death, stroke, acute myocardial infarction and acute renal failure), by using multivariate logistic regression analysis. RESULTS: After establishment of such model, there was reduction of hospital mortality (from 12% to 3.6%, relative risk= 0.3; P=0.003) and combined events (from 22% to 15%, relative risk=0.68; P=0.11). Operations performed previously to the model were independently associated with higher mortality (OR=2.5; P=0.04), adjusted to preoperative characteristics and Euroscore risk stratification system. Other predictors of mortality were age > 65 years (OR=6.36; 95%CI 2.57 - 17.21; P<0.0001) and cardiopulmonary bypass time > 145 minutes (OR=8.57; 95%CI 3.55 - 21.99; P<0.0001). CONCLUSION: Marked improvements in surgical outcomes depend on development of cardiac surgery centers based on organizational models similar to the model proposed in this study.

Paciente de 47 anos de idade, com diagnóstico de coarctação da aorta, foi submetido ao implante de tubo extra-anatômico por toracotomia esquerda. Dez anos após o procedimento, o paciente retorna com hipertensão arterial de difícil controle relacionada a coarctação da aorta residual, obstrução do tubo e múltiplos aneurismas de artérias colaterais entre a artéria subclávia e a aorta. O paciente foi submetido então a correção extra-anatômica entre a aorta ascendente e a descendente por esternotomia mediana, com auxílio de circulação extracorpórea convencional. Sua recuperação pós-operatória foi boa, e houve involução completa de todas as artérias colaterais aneurismáticas após a operação.

A 47 year-old man with aortic coarctation had undergone extra-anatomic bypass through a left thoracotomy. He presented 10 years later with uncontrolled arterial hypertension due to residual aortic coarctation, graft obstruction and multiple collateral artery aneurysms between the subclavian artery and the aorta. He underwent extra-anatomic correction between the ascending aorta to descending aorta through a median sternotomy with the aid of conventional cardiopulmonary bypass. His postoperative recovery was unremarkable, and there was complete involution of all aneurysmal collateral arteries after the operation.

FUNDAMENTO: O suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana é um método de ressuscitação de distúrbios hemodinâmicos, pulmonares ou ambos, consagrado em centros internacionais. OBJETIVOS: Descrever diversos aspectos relacionados ao suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana em um serviço de cirurgia cardiovascular nacional e determinar seus resultados imediatos e tardios. MÉTODOS: Entre outubro de 2005 e janeiro de 2007, 10 pacientes foram submetidos a suporte circulatório e/ou respiratório em candidatos ou submetidos a cirurgia cardiovascular pediátrica, com idade mediana de 58,5 dias (40% de neonatos) e peso mediano de 3,9 kg. O suporte foi mantido com a intenção de recuperação e desmame, de acordo com critérios clínicos e ecocardiográficos diários. O suporte foi descontinuado nos pacientes sem indicação de transplante, com incapacidade de recuperação e com sobrevida limitada, de acordo com julgamento multidisciplinar. RESULTADOS: O suporte circulatório foi utilizado no pós-operatório de operações corretivas ou paliativas em 80% e no pré-operatório no restante. Instabilidade hemodinâmica grave irresponsiva (40%), falência miocárdica na saída de circulação extracorpórea (20%) e parada cardíaca no pós-operatório (20%) foram as indicações mais freqüentes. O tempo médio de permanência em suporte circulatório foi de 58 ± 37 horas. O suporte foi retirado com sucesso em 50% e 30% obtiveram alta hospitalar. A sobrevida atuarial foi de 40%, 30% e 20% aos 30 dias, 3 meses e 24 meses, respectivamente. CONCLUSÃO: O suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana foi um método eficaz e útil na ressuscitação de distúrbios cardiovasculares e pulmonares graves no perioperatório de cirurgia cardiovascular pediátrica.

BACKGROUND: Extracorporeal membrane oxygenation is a well-documented resuscitation method in patients with severe hemodynamic and/or respiratory impairment. OBJECTIVE: To describe several aspects related to the use of extracorporeal membrane oxygenation in a pediatric heart center and determine its immediate and late outcomes. METHODS: Between October 2005 and January 2007, 10 patients who were submitted to pediatric cardiac surgery underwent extracorporeal membrane oxygenation implant. Median age was 58.5 days (40% neonates) and median body weight was 3.9 kg. Circulatory assistance was initiated aiming at the recovery and the weaning protocols followed daily clinical and echocardiographic criteria. Support was discontinued when transplant was contraindicated, when the patient was unable to recover or when survival was considered to be limited by a multidisciplinary team. RESULTS: Extracorporeal membrane oxygenation was employed after corrective or palliative heart surgery in 80% and preoperatively in the remaining ones. It was most often indicated for irresponsive hemodynamic instability (40%), post-cardiotomy shock (20%) and post-cardiac arrest (20%). The mean duration on support was 58 ± 37 hours. Weaning was successfully in 50% of the cases and 30% were discharged home. Actuarial survival was 40%, 30% and 20% at 30 days, 3 months and 24 months, respectively. CONCLUSION: Extracorporeal membrane oxygenation is an effective and useful tool for the resuscitation of patients presenting severe hemodynamic and/or respiratory failure in the perioperative period of pediatric cardiovascular surgery.

O angiossarcoma primário do coração é uma doença rara, de diagnóstico difícil e de prognóstico reservado, freqüentemente associado ao hemopericárdio recidivante. Relatamos um caso de uma mulher de 30 anos, portadora de angiossarcoma atrial direito, com ruptura espontânea para a cavidade pericárdica, diagnosticada à toracotomia exploradora de urgência, indicada por tamponamento cardíaco. Trata-se do 8º caso descrito na literatura. São discutidos detalhes clínicos e revisão bibliográfica.

Primary cardiac angiosarcoma is a rare disease of difficult diagnosis and poor prognosis frequently associated with recurring hemopericardium. We report the case of a 30-year-old female with a right atrial angiosarcoma and spontaneous rupture to the pericardial cavity, who was diagnosed during an emergency exploratory thoracotomy, whose indication was cardiac tamponade. This is the 8th case reported in the literature. Clinical findings are discussed and a literature review is provided.

Homem de 44 anos, com dor torácica crônica há um ano, apresentou dois episódios de acidentes vasculares encefálicos isquêmicos, desencadeados pela oclusão e trombose das artérias carótida e subclávia esquerdas, em aneurisma sifilítico gigante de arco aórtico roto. O paciente foi submetido à correção cirúrgica com sucesso via esternotomia mediana, utilizando-se proteção cerebral anterógrada e perfusão corporal distal contínuas. Aspectos referentes à técnica operatória utilizada e ampla revisão bibliográfica das diferentes formas de apresentação do comprometimento cardiovascular na sífilis terciária são discutidos.

A case of a 44 years old man with chronic chest pain since one year and two episodes of stroke, secondary to a giant ruptured syphilitic aortic arch aneurysm and left carotid and left subclavian arteries occlusion, is reported. The patient has been successfully operated through a median sternotomy and antegrade selective cerebral and distal corporeal continuous perfusion. Technical details of the total surgical correction performed and bibliographic review, concerning different aspects of tertiary syphilitic cardiovascular compromise are discussed.

Foram estudados os resultados precoces do uso do enxerto livre de artéria radial (AR) para a revascularização do miocárdio em 20 pacientes operados no período de maio a novembro de 1996. Pertenciam ao sexo masculino 16 (80%) com média de idades de 57,1 anos (35 a 69). Foi utilizada a esternotomia mediana com o auxílio da circulação extracorpórea e a cardioplegia sangüínea intermitente em todos os casos. A AR foi retirada do membro superior não dominante e utilizada como parte aorto-coronária em 100% dos casos. Foi realizado um total de 64 enxertos, com média de 3,2 por pacientes (2 a 5). A AR foi anastomosada ao ramo diagonal 9 (45%) vezes, ao ramo marginal esquerdo da artéria circunflexa 6 (30%), à coronária direita 4 (20%) e ao ramo interventricular anterior 1 (5%). A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi utilizada em 100% dos pacientes, a artéria torácica interna direita (ATID) em 7 (35%), e a veia safena em 13 (65%). O diltiazen oral foi utilizado no período per-operatório para a prevenção do espasmo arterial. Não houve mortalidade hospitalar ou durante o seguimento de até 10 meses. Foi realizado estudo cineangiocoronáriográfico no período pós-operatório imediato em 17 (85%) pacientes, que mostrou fluxo normal na AR em 16 (94,1%). Não houve seqüelas no membro superior do doador. Os resultados observados são semelhantes aos obtidos com a revascularização do miocárdio pelas técnicas usuais no Serviço, sem incremento na morbimortalidade precoce. A normalidade precoce do enxerto de artéria radial mostrou-se comparável ao da artéria torácica interna esquerda, coincidindo com os recentes relatos da técnica.

Twenty patients underwent myocardial revascularization with a radial artery (RA) between May and November 1996. The mean age was 57.1 years (35 to 69) and 16 patients (80%) were male. Midsternotomy, extracorporeal circulation and antegrade blood cardioplegia were always used. A total of 64 grafts, 3.2 per patient (2 to 5), were performed: in 9 patients (45%) to the diagonal branch, in 6 (30%) to the obtuse marginal branch, in 4 (20%) to the right coronary artery and 1(5%) to the left anterior descending artery. The left internal mammary artery (LIMA) was also used in every patient, the right IMA in 7 (35%) and additional saphenous vein grafts in another 13 (65%). Calcium channel blockers were used orally to prevent RA spasm. There were no hospital deaths nor during follow up of 10 months. Seventeen immediate coronary angiographies have been performed. RA grafts were patent in 16 (94.1%). There was no ischemic sequelae of the superior limb secondary to graft harvesting. Our results are similar to many other recent published series, and no morbidity or mortality increase has been noticed with RA used for Coronary artery bypass grafting.

A artéria radial (AR) foi estudada sob o ponto de vista anatômico, histológico, imunohistoquímico e ultramicroscópico. Paralelamente, foram analisados os resultados de seu emprego na revascularização do miocárdio de 269 pacientes. No total, 319 artérias coronárias foram revascularizadas pela AR. Houve predomínio do sexo masculino (80,7%) e da raça branca (93,7%). A artéria torácica interna esquerda (ATIe) foi empregada em 246 pacientes. Outros 17 já haviam sido previamente revascularizados com a ATIe, perfazendo um total de 97,8%. A artéria torácica interna direita (ATId) foi empregada em 59 (21,9%) pacientes, a artéria gastroepiplóica direita (AGEd) em 17 (6,3%) pacientes e em 161 (59,8%) foram também realizadas 1 a 4 pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,4. Não houve complicações isquémicas ou infecciosas no membro em que a AR foi retirada. Os estudos imuno-histoquímicos e ultramicroscópicos permitiram observar o grande espessamento da membrana limitante elástica interna da AR e o predomínio de fibras colágenas sobre as elásticas na camada média. As principais complicações pósoperatórias foram a fibrilação atrial em 21 (7,8%) pacientes, insuficiência respiratória em 21 (7,8%), alterações no ECG e/ou elevação de CKMB em 12 (4,5%) pacientes. O balão intra-aórtico foi utilizado em 6 (2,2%) pacientes. O cateterismo no pós-operatório precoce foi realizado em 21 pacientes. Em 1 paciente houve dissecção sem oclusão do óstio da AR pelo cateter, 1 (4,7%) apresentou sinais de espasmo da AR; nos demais a AR encontrava-se pérvia e sem lesões. Houve 6 (2,2%) óbitos hospitalares, sendo 3 por acidente vascular cerebral, 2 por baixo débito cardíaco e 1 paciente teve morte súbita. Nos últimos meses temos visado à revascularização miocárdica com o emprego máximo de enxertos arteriais. Como tática especial usamos a AR para anastomoses seqüenciais com as artérias de parede inferior e lateral do ventrículo esquerdo. A anastomose do coto proximal é realizada na ATIe que, por sua vez, é habitualmente anastomosada ao ramo interventricular anterior (RIA). As artérias AGEd e ATId in situ ou, como enxerto livre, têm complementado o procedimento. Dentre 64 pacientes operados nos últimos 3 meses com a utilização da AR, 62 (96,9%) receberam pelo menos 2 enxertos arteriais, 27 (42,2%) receberam pelo menos 3 enxertos arteriais e 8 (12,5%) pacientes receberam 4 ou 5 enxertos arteriais. Em 29 (45,3%) deles a AR foi anastomosada à ATIe ou ATId. Acreditamos que essa técnica reduza a excessiva pressão conseqüente à anastomose direta da AR na aorta e que o maior fluxo decorrente das anastomoses seqüenciais auxilie na manutenção da perviabilidade da AR. A despeito de considerarmos o enxerto pediculado da ATIe o principal método de revascularização do miocárdio, os resultados preliminares indicam que a AR constitui uma excelente via complementar na busca da revascularização completa do miocárdio com enxertos arteriais.

The aim of our study is to determine the microscopical anatomy imunohistochemistry and electronical scanning analysis of the radial artery (RA); 269 patients underwent myocardial revascularization with a RA graft were studied, performing 319 RA anatomoses; 80.7% patients were male and 93.7% Caucasians. The left internal thoracic artery (LITA) was used in 246 patients at the present surgery and 17 LITA were used before (redo-operation), performing 97.8%. LITA conduits employed altogether. The patients received another additional conduits: 59 (21.9%) right internal thoracic arteries (RITA); 17 (6.3%) right gastroepiploic arteries (RGEA); 161 (59.8%) saphenous vein grafts. An average of 3.4 anastomoses/patient were constructed. There was no post-operative complications such as ischemia or infection envolving the hand with interruption of the RA supply. The RA immunohistochemistry and electronical scanning microscopy showed that the internal elastic layer is developed and the media layer presented muscular fibers sheafs surrounded by collagen fibers more than elastic fibers. The post-operative complications include respiratory distress (21 -7.8%), atrial fibrillation (21 -7.8%), and enzymatic or electrocardiographic signs (12-4.5%) of acute myocardial infarction. Six (2.2%) patients needed mechanical support with intraortic balloon pump. Early angiographic controls have been performed in 21 patients. One patient developed RA dissection during the angiographic study; in all other patients the RA patency was 100%. The overall in-hospital mortality rate was 2.2% (6 patients). Recently, different arrangements of the arterial grafts were adopted to achieve a more complete myocardial revascularization. The RA are frequently employed to sequential anastomosis with the inferior and lateral left ventricular coronaries. The RA proximal anastomosis is often performed with the LITA. Both the RGEA and the RITA are used as complementar arterial grafts. From 64 patients submitted to myocardial revascularization with RA last 3 months, 2 arterial conduits were performed in 62 (96.9%) patients, 3 arterial conduits were performed in 27 (42.2%) patients and 4 or 5 arterial conduits were performed in 8 (12.5%). Although the pedicled internal thoracic artery graft remains the primary arterial conduit for myocardial revascularization, the radial artery is an excellent additional bypass conduit.

Os enxertos com a artéria radial foram utilizados há mais de 20 anos e praticamente abandonados após constatação de elevadas taxas de oclusão ou estenose em estudos pós-operatórios. Mais recentemente, seu emprego foi reiniciado associado ao uso dos bloqueadores dos canais de cálcio. Nos últimos 6 meses, em 30 pacientes realizamos 31 enxertos aorto-coronários com a artéria radial. Concomitantemente, a artéria torácica interna esquerda foi empregada em todos (100%) os pacientes, a artéria torácica interna direita em 9 (30%) pacientes e em 24 (80%) também foram realizadas pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,5.0 enxerto de artéria radial foi realizado para a artéria diagonal em 10 (33,3%) pacientes, artéria circunflexa em 8 (26,6%), artéria coronária direita em 8 (26,6%), artéria diagonalis em 4 (13,3%) e artéria interventricular anterior em 1 (3,3%). Quatorze (46,6%) pacientes tinham antecedentes de infarto do miocárdio e em 2 (6,6%) tratava-se de reoperação. Em 3 pacientes realizou-se a endarterectomia coronária e uma dessas artérias recebeu enxerto com artéria radial. A artéria radial esquerda foi utilizada em 28 (93,4%) pacientes e a direita em 2 (6,6%). A artéria radial foi anastomosada à aorta ascendente como enxerto livre, diretamente com sutura contínua de Polipropileno 7-0. Completada a anastomose, a pinça da aorta era removida, para avaliação do fluxo sangüíneo através da artéria radial. Todos os pacientes receberam nifedipina no intra e no pós-operatório, quando se associou o AAS. O calibre da artéria radial variou de 2,5 mm a 3,75 mm e nenhum paciente apresentou sinais de isquemia ou outras alterações na mão. Não houve mortalidade nesta série, nem complicações per-operatórias conseqüentes ao uso do enxerto. O cateterismo precoce, antes da alta hospitalar, foi realizado em 7 (23,3%) pacientes e em todos o enxerto encontrava-se pérvio e sem espasmo (um deles para a artéria submetida a endarterectomia). A artéria radial parece constituir uma alternativa de grande importância na revascularização do miocárdio, especialmente após o advento dos bloqueadores dos canais de cálcio. Entretanto, é necessário maior número de estudos e o seguimento a longo prazo dos pacientes, para conclusões definitivas.

The radial artery (RA) was used as a conduit for coronary artery bypass many years ago. Some years later, the graft was abandoned due to of a high incidence of narrowing or occlusion. The advent of new antispastic drugs led us to reinvestigate the use of the RA for coronary artery bypass grafting. Since May 1994,30 patients underwent myocardial revascularization using 31 RA grafts (1 patient received 2 grafts) at our Service. The left internal thoracic artery (LITA) was concomitantly used in all (100%) patients, the right internal thoracic artery (RITA) in 9 (30%) patients and a saphenous vein graft in 24 (80%) cases. A mean of 3.5 graft per patient was performed. The RA was anastomosed to the diagonal (n=10/33,3%), circunflex (n=8/26.6%), right coronary (n=8/26.6%), diagonalis (n=4/13.3%) and anterior interventricular artery (n=1/3.3%). Two (6.6%) patients presented for redo coronary surgery and 14 (46%) had prior myocardial infarction. Two patients underwent associated ventricular aneurismectomy and 3 coronary endarterectomy. The left RA was used in 28 (93.4%) patients, and the right RA in the 2 (6.6%) remaining. The RA was used as a free graft. The proximal end of the RA was directly anastomosed to the ascending aorta using a 7-0 Polypropylene suture. After complete, the aortic clamp was removed and the blood flow throught the RA was tested. The distal anastomosis was then performed using a running 7-0 Polypropylene suture. All patientes received diltiazem started intraoperatively and continued at the follow-up period, when the AAS was associated. There was no mortality in this series. Angiographic controls were obtained in 7 (23.3%) patients before the Hospital discharge, with all patent grafts without any abnormality. We have not observed any ischemic symptoms of the hand in this series. We believe that the RA is a valuable alternative procedure to the myocardial revascularization, specially after the advent of new antispastic drugs. However, a larger study including late control angiograms is still required to establish definitive conclusions.

O comprometimento valvar direto do coração pela endocardite infecciosa, com indicação cirúrgica, tem sido classicamente tratada por excisão da valva e tecidos adjacentes comprometidos, associada ou não a implante de prótese. Dois casos de operação conservadora em endocardite infecciosa da valva tricúspide com 42 e 3 meses de evolução são descritos. Os autores discutem as vantagens de, quando possível, não retirar toda a valva tricúspide na endocardite bacteriana.

Valve replacement and excision without using a prosthesis are the two mostfrequently used surgical techniques for the treatment of infective endocarditis of the tricuspid valve. Conservative operation with preservation of the native valve and resection of the infected tissue is a more recent approach, which is becoming the procedure of choice whenever feasible, specialy in intravenous drug abusers. Two cases of tricuspid valve reconstruction with good results are reported. One of the patients has also been aorto coronary bypassed at the same operation time.