FUNDAMENTO: As síncopes por hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) podem ser pouco diagnosticadas por causa da baixa desconfiança diagnóstica ou do medo de complicações da própria massagem do seio carotídeo. OBJETIVO: Investigar o papel da hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) em desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta e nove pacientes com idade média de 50±24 anos, encaminhados para investigação de desmaios não-convulsivos e quedas inexplicadas, foram submetidos ao Teste da Mesa Inclinada (TI) sem ("passivo") e com provocação farmacológica ("sensibilizado"). Exames clínicos e complementares não revelaram causa óbvia para as queixas. Cinqüenta e cinco voluntários com idade média de 57±21 anos sem história de epilepsia, desmaios e quedas serviram de controles. Todos os participantes foram submetidos ao TI precedido por estimulação digital dos seios carotídeos a zero e a 60º. RESULTADOS: A estimulação dos seios carotídeos foi positiva em 4 controles. O diagnóstico clínico de HSC foi endossado por resposta positiva à estimulação carotídea a 60º em 28 pacientes, em sua maioria homens idosos. A estimulação carotídea foi positiva a 0º em apenas três desses pacientes. Não houve diferença estatística no TI entre os pacientes com e sem HSC. CONCLUSÃO: A estimulação dos seios carotídeos a 60º deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes com desmaios não-convulsivos ou quedas inexplicadas, uma vez que os exames cardiovasculares de rotina, incluindo o TI, não foram úteis para estabelecer o diagnóstico nesses casos. Novos estudos em indivíduos normais são necessários para estabelecer o significado da resposta positiva à estimulação carotídea na ausência de história de desmaios ou quedas.

BACKGROUND: Syncope due to carotid sinus hypersensitivity (CSH) may be underdiagnosed due to a low level of diagnostic suspicion and fear of complications caused by massage of the carotid sinus. OBJECTIVE: To investigate the relevance of carotid sinus massage in the diagnosis of non-convulsive faints and unexplained falls. METHODS: Two-hundred and fifty-nine patients with a mean age of 50±24 years referred for the investigation of non-convulsive faints or unexplained falls were evaluated with a head up tilt table test (HUTT) without ("passive") and with pharmacological stimulation. Clinical and laboratory work-up did not reveal an obvious cause for the complaints. Fifty-five volunteers with a mean age of 57±21 years with no history of seizures, faints or falls were used as controls. All participants underwent a HUTT preceded by digital stimulation of each carotid sinus both at zero and 60º. RESULTS: Carotid sinus massage was positive in 4 controls. The relevance of CSH in the evaluation of syncope was supported by a positive response to carotid sinus massage at 60º in 28 patients, most of whom were elderly men. Carotid sinus massage was positive at 0º in only three of such patients. The results of the HUTT did not show statistical difference between patients with and without CSH. CONCLUSION: Carotid sinus massage at 60º under controlled conditions should be included in the assessment of patients with non-convulsive faints or unexplained falls. Routine cardiovascular exams, including the HUTT, are not useful for the diagnosis in such cases. Further studies in normal individuals are needed to establish the significance of a positive response to carotid sinus massage in the absence of a history of fainting or falling.

Um senhor aposentado veio à consulta com história de desmaios há vários meses e uma série de exames cardiológicos e de neuroimagem inconclusivos. Medicado com carbamazepina, os desmaios persistiram, ocasionando ferimentos na face e nos braços. Durante o "tilt test" não sensibilizado farmacologicamente, a massagem do seio carotídeo na posição ortostática (mesa inclinada a 60°) produziu assistolia, perda da consciência e queda drástica da pressão arterial por 5 segundos. A mesma manobra na posição supina não provocou sintomas ou alterações hemodinâmicas. Implantado marca-passo de dupla câmara e suspensa a carbamazepina, os desmaios não se repetiram ao longo dos 18 meses de acompanhamento, confirmando o diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo com resposta cárdio-inibitória. Este caso ilustra e reafirma a utilidade do "tilt test" e da inclusão da massagem dos seios carotídeos na posição ortostática no protocolo de investigação de todo paciente com síncope de causa inaparente.

A 71-year-old man presented with a 6-month history of fainting. Consciousness was quickly regained without clouding or confusion. Ancillary investigations were inconclusive and he was treated with carbamazepine. The fainting spells did not cease and he was referred for a tilt-table test exam. In the head-up position (table tilted at 60°), massage of the carotid sinus was immediately followed by asystole, unconsciousness, and a sharp drop in arterial pressure for 5 seconds. The same procedure in the lying position did not elicit clinical symptoms or hæmodynamic imbalance. A diagnosis of carotid sinus hypersensitivity with a cardio-inhibitory response pattern was made. Carbamazepine was withdrawn and a double-chamber pacemaker was implanted in his right ventricle. He remained symptom-free for the ensuing 18 months. This case supports the diagnostic utility of carotid sinus massage during the head-up tilt test in patients with unexplained non-convulsive loss of consciousness.

OBJECTIVE: To evaluate the influence of systolic or diastolic dysfunction, or both on congestive heart failure functional class. METHODS: Thirty-six consecutive patients with a clinical diagnosis of congestive heart failure with sinus rhythm, who were seen between September and November of 1998 answered an adapted questionnaire about tolerance to physical activity for the determination of NYHA functional class. The patients were studied with transthoracic Doppler echocardiography. Two groups were compared: group 1 (19 patients in functional classes I and II) and group 2 (17 patients in functional classes III and IV). RESULTS: The average ejection fraction was significantly higher in group 1 (44.84%±8.04% vs. 32.59%±11.48% with p=0.0007). The mean ratio of the initial/final maximum diastolic filling velocity (E/A) of the left ventricle was significantly smaller in group 1 (1.07±0.72 vs. 1.98±1.49 with p=0.03). The average maximum systolic pulmonary venous velocity (S) was significantly higher in group 1 (53.53cm/s ± 12.02cm/s vs. 43.41cm/s ± 13.55cm/s with p=0.02). The mean ratio of maximum systolic/diastolic pulmonary venous velocity was significantly higher in group 1 (1.52±0.48 vs. 1.08±0.48 with p=0.01). A predominance of pseudo-normal and restrictive diastolic patterns existed in group 2 (58.83% in group 2 vs. 21.06% in group 1 with p=0.03). CONCLUSION: Both the systolic dysfunction index and the patterns of diastolic dysfunction evaluated by Doppler echocardiography worsened with the evolution of congestive heart failure.

O presente trabalho retrata o caso de uma paciente que entrou em coma por infarto extenso do hemisfério cerebral direito e desenvolveu sinais clínicos característicos do estágio diencefálico da herniação transtentorial central. A TC, todavia, não evidenciou os efeitos classicamente descritos de compressão ou distorção da transição mesodiencefálica, mas duas imagens hipodensas, de idades diferentes, alojadas, repectivamente, nos territórios superficial e profundo das artérias cerebral média e anterior e no lobo frontal direito. Concordando com a piora clínica ao longo dos seis dias que antecederam a morte, a última TC revelou as imagens esperadas de deslocamentos do encéfalo. O caso se assemelha a outros da literatura, em testemunho de que os sinais clínicos de efeitos de massa no interior do crânio podem ser reproduzidos por comprometimento funcional agudo mono-hemisférico na ausência de deslocamentos físicos da massa encefálica. O papel desempenhado por distorções encefálicas na gênese e no prognóstico de curto-prazo do coma permanece em aberto.

An 81 -year-old woman developed left hemiplegia and coma due to a right hemisphere infarct and died 6 days later. When first seen in coma she had the classical signs of descending central herniation in the diencephalic stage. The CT scan of the third day showed a large hypodense area occupying the superficial and deep territories of the middle and anterior cerebral arteries on the left as well as a frontal cortico-subcortical hypodense area indicative of an older infarct on the opposite hemisphere. No mass effects were apparent. She followed a downhill course with signs of brainstem deterioration. A second CT scan a few hours before death revealed the expected pattern of brain shift and herniations. This case adds to the available evidence showing that the clinical signs of encroachment of supratentorial structures upon the basal forebrain can be reproduced by an acute mono-hemispheral lesion without visible mass effects. It indicates, further, that the role of intracranial displacements in the genesis and short-term prognosis of coma remains an unsettled matter. In at least a few number of cases, diaschisis might play a major role.