ABSTRACT Objective: To calculate the rate of tuberculosis recurrence, estimate its average time until recurrence, and identify factors associated with recurrence in Brazil. Methods: Retrospective cohort study with a linked database from the Notifiable Diseases Information System. The study included individuals diagnosed with tuberculosis in 2015, focusing on those who experienced their first recurrence within 6.5 years. We estimated the relative risk (RR) and its 95% confidence interval (95%CI), as well as the population attributable fraction (PAF) or the population preventable fraction (PPF) of associated factors. Results: Within a 6.5-year period, 3,253 individuals (6.5%) experienced tuberculosis recurrence, with a median time of 2.2 years. Positively associated factors included: male sex (RR: 1.4; 95%CI 1.3–1.5; PAF: 22.9%), age 30 to 59 years (RR: 3.0; 95%CI 1.6–5.7; PAF: 36.0%), black race (RR: 1.3; 95%CI 1.2–1.5; PAF: 3.5%), mixed race (RR: 1.3; 95%CI 1.2–1.4; PAF: 10.6%), deprivation of liberty (RR: 1.9; 95%CI 1.7–2.1; PAF: 9.1%), pulmonary/mixed clinical form (RR: 1.7; 95%CI 1.4–1.9; PAF: 37.1%), acquired immunodeficiency syndrome diagnosis (RR: 1.8; 95%CI 1.5–1.9; PAF: 4.3%), and alcohol use (RR: 1.2; 95%CI 1.1–1.3; PAF: 2.9%). Negatively associated factors were: 12 or more years of schooling (RR: 0.5; 95%CI 0.4–0.6; PPF: 3.3%) and supervised treatment (RR: 0.9; 95%CI 0.8–0.9; PPF: 4.4%). Conclusion: This study revealed high tuberculosis recurrence rates in Brazil, influenced by sociodemographic, compartmental, and social factors, both positively and negatively impacting disease recurrence.

RESUMO Objetivo: Calcular a taxa de recorrência de tuberculose, estimar seu tempo médio e identificar seus fatores associados no Brasil. Métodos: Estudo de coorte retrospectiva com dados de linkage do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Incluímos pessoas diagnosticadas com tuberculose em 2015, com foco naquelas que tiveram sua primeira recorrência em 6,5 anos. Estimamos o risco relativo (RR) e seus intervalos de confiança de 95% (IC95%), assim como a fração atribuível populacional (FAP) ou a fração prevenível populacional (FPP) dos fatores associados. Resultados: No período de 6,5 anos, 3.253 indivíduos (6,5%) tiveram recorrência de tuberculose, com tempo médio de 2,2 anos. Fatores positivamente associados incluíram: sexo masculino (RR: 1,4; IC95% 1,3–1,5; FAP: 22,9%), idade de 30 a 59 anos (RR: 3,0; IC95% 1,6–5,7; FAP: 36,0%), raça/cor preta (RR: 1,3; IC95% 1,2–1,5; FAP: 3,5%) ou raça/cor parda (RR: 1,3; IC95% 1,2–1,4; FAP: 10,6%), privação de liberdade (RR: 1,9; IC95% 1,7–2,1; FAP: 9,1%), forma clínica pulmonar/mista (RR: 1,7; IC95% 1,4–1,9; FAP: 37,1%), diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida (RR: 1,8; IC95% 1,5–1,9; FAP: 4,3%) e uso de álcool (RR: 1,2; IC95% 1,1–1,3; FAP: 2,9%). Fatores negativamente associados foram: 12 ou mais anos de estudo (RR: 0,5; IC95% 0,4–0,6; FPP: 3,3%) e tratamento supervisionado (RR: 0,9; IC95% 0,8–0,9; FPP: 4,4%). Conclusão: Revelamos taxas elevadas de recorrência de tuberculose no Brasil, com fatores sociodemográficos, comportamentais e sociais influenciando na recorrência da doença.

Abstract Background: Surveillance of multidrug resistant/extensively drug-resistant tuberculosis (MDR/XDR-TB) is essential to guide disease dissemination control measures. Brazil contributes to a significant fraction of tuberculosis (TB) cases worldwide, but only few reports addressed MDR/XDR-TB in the country. Methods: This cross-sectional, laboratory-based study describes the phenotypic resistance profiles of isolates obtained between January 2008 and December 2011 in Bahia, Brazil, and sociodemographic, epidemiological, and clinical characteristics (obtained from mandatory national registries) of the corresponding 204 MDR/XDR-TB patients. We analyzed the mycobacterial spoligotyping and variable number of tandem repeats of mycobacterial interspersed repetitive units in 12-loci profiles obtained from Salvador. Results: MDR/XDR-TB patients were predominantly male, had a median age of 43 years, belonged to black ethnicity, and failed treatment before MDR-TB diagnosis. Nearly one-third of the isolates had phenotypic resistance (evaluated by mycobacteria growth indicator tube assay) to second-line anti-TB drugs (64/204, 31%), of which 22% cases (14/64) were diagnosed as XDR-TB. Death was a frequent outcome among these individuals and was associated with resistance to second-line anti-TB drugs. Most isolates successfully genotyped belonged to the Latin-American Mediterranean (LAM) Family, with an unprecedented high proportion of LAM10-Cameroon subfamily bacilli. More than half of these isolates were assigned to a unique cluster by the genotyping methods performed. Large clusters of identical genotypes were also observed among LAM SIT42 and SIT376 strains. Conclusions: We highlight the need for strengthening local and national efforts to perform early detection of TB drug resistance and to prevent treatment discontinuation to limit the emergence of drug-resistant strains.

Resumo: O objetivo do trabalho foi avaliar a cobertura e a confiabilidade do encerramento dos casos de tuberculose drogarresistente (TB DR), do Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), que ocorreram no Brasil no período de 2013 a 2016, a partir de relacionamentos probabilísticos com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Os casos de TB DR com início de tratamento entre 2013 e 2016 no Brasil constituíram a população do estudo. O relacionamento com o SINAN avaliou a cobertura e estimou a subnotificação dos casos de TB DR. Aplicou-se o método de captura-recaptura, com uso do estimador de Chapman. O relacionamento com o GAL identificou casos diagnosticados pelo laboratório que não estavam notificados no SITE-TB. O relacionamento com o SIM avaliou a confiabilidade do encerramento óbito no SITE-TB, utilizando o coeficiente kappa. Estimou-se uma população de 2.945 (IC95%: 2.365-3.602) casos novos de TB DR com o estimador de Chapman. No GAL, foram encontrados 1.626 indivíduos não notificados no SITE-TB, mesmo com exame laboratorial confirmatório de resistência aos medicamentos antiTB. Classificou-se como excelente, PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) de 0,86 (IC95%: 0,85-0,87), a concordância entre o desfecho óbito do SITE-TB e o SIM. Os resultados mostraram que ainda temos lacunas relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da TB DR no Brasil. A subnotificação no SITE-TB de casos de TB DR representa um desafio para o controle da doença. A localização desses indivíduos e o início precoce do tratamento devem constituir uma ação priorizada nos serviços de saúde.

Abstract: The study aimed to assess the coverage and reliability of drug-resistant tuberculosis (DR-TB) case closure in the Information System on Special Treatments for Tuberculosis (SITE-TB in Portuguese) in Brazil from 2013 to 2016, based on probabilistic linkage with the Information System on Diseases of Notification (SINAN), Laboratory Environment Manager (GAL), and Mortality Information System (SIM). The study population consisted of DR-TB cases that initiated treatment from 2013 to 2016 in Brazil. Linkage with SINAN assessed the coverage and estimated underreporting of DR-TB cases. The capture-recapture method was applied, using the Chapman estimator. Linkage with GAL identified cases diagnosed by the laboratory that had not been reported to SITE-TB. Linkage with SIM assessed the reliability of case closure by death in SITE-TB, using the kappa coefficient. We estimated a population of 2,945 (95%CI: 2,365-3,602) new cases of DR-TB with the Chapman estimator. We located 1,626 individuals in the GAL database that had not been reported to SITE-TB, even with laboratory confirmation of drug resistance. PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) of 0.86 (95%CI: 0.85-0.87) was classified as excellent for the agreement in death as the outcome between the SITE-TB and SIM databases. The results pointed to persistent gaps related to diagnosis and treatment of DR-TB in Brazil. Underreporting of DR-TB cases in the SITE-TB database poses a challenge for TB control. Identification of these individuals and early start of treatment should be prioritized in health services.

Resumen: El objetivo de este trabajo fue evaluar la cobertura y fiabilidad del cierre de casos de tuberculosis resistente a multiple medicamentos (TB DR; por sus siglas en portugués) en el Sistema de Información de Tratamientos Especiales de Tuberculosis (SITE-TB), que se produjeron en Brasil durante el período de 2013 a 2016, a partir de relaciones probabilísticas con el Sistema de Información de Enfermedades de Notificación (SINAN por sus siglas en portugués), Gestor de Ambiente de Laboratorio (GAL) y Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM). La población del estudio fueron los casos de TB DR con inicio de tratamiento entre 2013 y 2016 en Brasil. La relación con el SINAN evaluó la cobertura y estimó la subnotificación de los casos de TB DR. Se aplicó el método de captura-recaptura, utilizando el estimador de Chapman. La relación con el GAL identificó casos diagnosticados por el laboratorio que no estaban notificados en el SITE-TB. La relación con el SIM evaluó la fiabilidad del cierre óbito en el SITE-TB, utilizando el coeficiente kappa. Se estimó que para una población de 2.945 (IC95%: 2.365-3.602) casos nuevos de TB DR con el estimador de Chapman. Se encontraron en el GAL a 1.626 individuos no notificados en el SITE-TB, incluso con examen de laboratorio confirmatorio de resistencia a los medicamentos antiTB. Se clasificó como excelente, PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) de 0,86 (IC95%: 0,85-0,87), la concordancia entre el resultado óbito del SITE-TB y el SIM. Los resultados mostraron que todavía existen lagunas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la TB DR en Brasil. La subnotificación en el SITE-TB de casos de TB DR representa un desafío para el control de la enfermedad. La localización de esos individuos y el inicio precoz del tratamiento debe ser una acción priorizada en los servicios de salud.

Resumo: O objetivo do trabalho foi avaliar a cobertura e a confiabilidade do encerramento dos casos de tuberculose drogarresistente (TB DR), do Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), que ocorreram no Brasil no período de 2013 a 2016, a partir de relacionamentos probabilísticos com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) e Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Os casos de TB DR com início de tratamento entre 2013 e 2016 no Brasil constituíram a população do estudo. O relacionamento com o SINAN avaliou a cobertura e estimou a subnotificação dos casos de TB DR. Aplicou-se o método de captura-recaptura, com uso do estimador de Chapman. O relacionamento com o GAL identificou casos diagnosticados pelo laboratório que não estavam notificados no SITE-TB. O relacionamento com o SIM avaliou a confiabilidade do encerramento óbito no SITE-TB, utilizando o coeficiente kappa. Estimou-se uma população de 2.945 (IC95%: 2.365-3.602) casos novos de TB DR com o estimador de Chapman. No GAL, foram encontrados 1.626 indivíduos não notificados no SITE-TB, mesmo com exame laboratorial confirmatório de resistência aos medicamentos antiTB. Classificou-se como excelente, PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) de 0,86 (IC95%: 0,85-0,87), a concordância entre o desfecho óbito do SITE-TB e o SIM. Os resultados mostraram que ainda temos lacunas relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da TB DR no Brasil. A subnotificação no SITE-TB de casos de TB DR representa um desafio para o controle da doença. A localização desses indivíduos e o início precoce do tratamento devem constituir uma ação priorizada nos serviços de saúde.

Abstract: The study aimed to assess the coverage and reliability of drug-resistant tuberculosis (DR-TB) case closure in the Information System on Special Treatments for Tuberculosis (SITE-TB in Portuguese) in Brazil from 2013 to 2016, based on probabilistic linkage with the Information System on Diseases of Notification (SINAN), Laboratory Environment Manager (GAL), and Mortality Information System (SIM). The study population consisted of DR-TB cases that initiated treatment from 2013 to 2016 in Brazil. Linkage with SINAN assessed the coverage and estimated underreporting of DR-TB cases. The capture-recapture method was applied, using the Chapman estimator. Linkage with GAL identified cases diagnosed by the laboratory that had not been reported to SITE-TB. Linkage with SIM assessed the reliability of case closure by death in SITE-TB, using the kappa coefficient. We estimated a population of 2,945 (95%CI: 2,365-3,602) new cases of DR-TB with the Chapman estimator. We located 1,626 individuals in the GAL database that had not been reported to SITE-TB, even with laboratory confirmation of drug resistance. PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) of 0.86 (95%CI: 0.85-0.87) was classified as excellent for the agreement in death as the outcome between the SITE-TB and SIM databases. The results pointed to persistent gaps related to diagnosis and treatment of DR-TB in Brazil. Underreporting of DR-TB cases in the SITE-TB database poses a challenge for TB control. Identification of these individuals and early start of treatment should be prioritized in health services.

Resumen: El objetivo de este trabajo fue evaluar la cobertura y fiabilidad del cierre de casos de tuberculosis resistente a multiple medicamentos (TB DR; por sus siglas en portugués) en el Sistema de Información de Tratamientos Especiales de Tuberculosis (SITE-TB), que se produjeron en Brasil durante el período de 2013 a 2016, a partir de relaciones probabilísticas con el Sistema de Información de Enfermedades de Notificación (SINAN por sus siglas en portugués), Gestor de Ambiente de Laboratorio (GAL) y Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM). La población del estudio fueron los casos de TB DR con inicio de tratamiento entre 2013 y 2016 en Brasil. La relación con el SINAN evaluó la cobertura y estimó la subnotificación de los casos de TB DR. Se aplicó el método de captura-recaptura, utilizando el estimador de Chapman. La relación con el GAL identificó casos diagnosticados por el laboratorio que no estaban notificados en el SITE-TB. La relación con el SIM evaluó la fiabilidad del cierre óbito en el SITE-TB, utilizando el coeficiente kappa. Se estimó que para una población de 2.945 (IC95%: 2.365-3.602) casos nuevos de TB DR con el estimador de Chapman. Se encontraron en el GAL a 1.626 individuos no notificados en el SITE-TB, incluso con examen de laboratorio confirmatorio de resistencia a los medicamentos antiTB. Se clasificó como excelente, PABAK (prevalance and bias adjusted kappa) de 0,86 (IC95%: 0,85-0,87), la concordancia entre el resultado óbito del SITE-TB y el SIM. Los resultados mostraron que todavía existen lagunas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la TB DR en Brasil. La subnotificación en el SITE-TB de casos de TB DR representa un desafío para el control de la enfermedad. La localización de esos individuos y el inicio precoz del tratamiento debe ser una acción priorizada en los servicios de salud.

Resumo O Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB) surgiu da necessidade principal de monitorar, rotineiramente, todas as pessoas com tuberculose drogarresistente (TBDR) no Brasil, e qualificar o controle dos fármacos antituberculose. Desenvolvido pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga e pelo projeto Management Sciences for Health/Brasil, esse sistema online foi implantado em 2013, em todas as Unidades da Federação. Além da TBDR, no SITE-TB são registradas pessoas com tuberculose sensível com indicação de esquema especial, e aquelas com micobacterioses não tuberculosas identificadas por diagnóstico diferencial de tuberculose. Toda pessoa com tuberculose confirmada deve ser notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Em situações nas quais se faz necessário tratamento com esquema especial, o caso é encerrado no Sinan e notificado no SITE-TB. Profissionais das unidades de referência para tuberculose fazem a notificação e acompanhamento desses casos no sistema, assim como a gestão dos medicamentos.

Abstract The Special Tuberculosis Treatment Information System (SITE-TB) arose mainly from the need to routinely monitor all persons with drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Brazil, as well as to qualify tuberculosis’ drug control. Developed by the Professor Hélio Fraga Reference Center and the Management Sciences for Health/Brazil Project, this online system was implemented in 2013 in all Brazilian states. In addition to DR-TB, the system registers people with drug-sensitive tuberculosis with special regimen indications, and those with nontuberculous mycobacterial infections identified by differential diagnosis of tuberculosis. All confirmed tuberculosis cases should be notified on the Notifiable Diseases Information System (SINAN). In situations where treatment with special regimens is necessary, the case is closed on SINAN and notified on SITE-TB. Professionals from tuberculosis reference centers report and monitor these cases on the system, as well as manage tuberculosis’ drugs.

Resumen El Sistema de Información de Tratamientos Especiales de Tuberculosis (SITE-TB) surgió principalmente de la necesidad de monitorear rutinariamente todas las personas con tuberculosis drogorresistente (TB-DR) en Brasil y cualificar el control de drogas antituberculosis. Desarrollado por el Centro de Referencia Profesor Hélio Fraga y el proyecto Management Sciences for Health/Brasil, este sistema online fue implantado en 2013 en todos los estados del país. Además de TB-DR, el SITE-TB registra personas con tuberculosis sensible con indicación de régimen especial, y aquellas con micobacteriosis no tuberculosas identificadas por diagnóstico diferencial de tuberculosis. Toda persona con tuberculosis confirmada debe ser notificada en el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (SINAN). Para situaciones en las que se hace necesario tratamiento con régimen especial, el caso se cierra en el SINAN y se notifica en el SITE-TB. Los profesionales de las unidades de referencia para TB son los que hacen la notificación y seguimiento de estos casos en el sistema, así como la gestión de las drogas antituberculosis.

Resumo O Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB) surgiu da necessidade principal de monitorar, rotineiramente, todas as pessoas com tuberculose drogarresistente (TBDR) no Brasil, e qualificar o controle dos fármacos antituberculose. Desenvolvido pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga e pelo projeto Management Sciences for Health/Brasil, esse sistema online foi implantado em 2013, em todas as Unidades da Federação. Além da TBDR, no SITE-TB são registradas pessoas com tuberculose sensível com indicação de esquema especial, e aquelas com micobacterioses não tuberculosas identificadas por diagnóstico diferencial de tuberculose. Toda pessoa com tuberculose confirmada deve ser notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Em situações nas quais se faz necessário tratamento com esquema especial, o caso é encerrado no Sinan e notificado no SITE-TB. Profissionais das unidades de referência para tuberculose fazem a notificação e acompanhamento desses casos no sistema, assim como a gestão dos medicamentos.

Abstract The Special Tuberculosis Treatment Information System (SITE-TB) arose mainly from the need to routinely monitor all persons with drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Brazil, as well as to qualify tuberculosis’ drug control. Developed by the Professor Hélio Fraga Reference Center and the Management Sciences for Health/Brazil Project, this online system was implemented in 2013 in all Brazilian states. In addition to DR-TB, the system registers people with drug-sensitive tuberculosis with special regimen indications, and those with nontuberculous mycobacterial infections identified by differential diagnosis of tuberculosis. All confirmed tuberculosis cases should be notified on the Notifiable Diseases Information System (SINAN). In situations where treatment with special regimens is necessary, the case is closed on SINAN and notified on SITE-TB. Professionals from tuberculosis reference centers report and monitor these cases on the system, as well as manage tuberculosis’ drugs.

Resumen El Sistema de Información de Tratamientos Especiales de Tuberculosis (SITE-TB) surgió principalmente de la necesidad de monitorear rutinariamente todas las personas con tuberculosis drogorresistente (TB-DR) en Brasil y cualificar el control de drogas antituberculosis. Desarrollado por el Centro de Referencia Profesor Hélio Fraga y el proyecto Management Sciences for Health/Brasil, este sistema online fue implantado en 2013 en todos los estados del país. Además de TB-DR, el SITE-TB registra personas con tuberculosis sensible con indicación de régimen especial, y aquellas con micobacteriosis no tuberculosas identificadas por diagnóstico diferencial de tuberculosis. Toda persona con tuberculosis confirmada debe ser notificada en el Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (SINAN). Para situaciones en las que se hace necesario tratamiento con régimen especial, el caso se cierra en el SINAN y se notifica en el SITE-TB. Los profesionales de las unidades de referencia para TB son los que hacen la notificación y seguimiento de estos casos en el sistema, así como la gestión de las drogas antituberculosis.

Resumo: Os objetivos deste artigo foram validar um método de classificação dos serviços de saúde (atenção básica vs. outros níveis) e descrever a descentralização do atendimento da tuberculose (TB) para a atenção básica no Brasil no período de 2002 a 2016. Os serviços de saúde que notificaram e acompanharam pessoas com TB foram classificados como “atenção básica” ou “outros níveis”, considerando-se o tipo de estabelecimento registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Foi estimada a concordância entre essa classificação e uma realizada em 2013 pelos programas estaduais e municipais de TB. Posteriormente, utilizando-se o CNES, calculou-se o percentual de pessoas com TB atendidas na atenção básica no período de 2002 a 2016. A concordância foi de 94,4% e o índice kappa global foi 0,86. Houve um incremento relativo de 31,2% do atendimento de TB na atenção básica (50,9% em 2002 para 66,8% em 2016). Todas as regiões apresentaram aumento desse percentual, exceto a Região Sul. A classificação baseada no CNES permitiu analisar a evolução da descentralização do atendimento da TB para a atenção básica no Brasil.

Abstract: This study aimed to validate a method for classification of healthcare services in Brazil (basic care vs. other levels) and describe the decentralization of tuberculosis (TB) care to basic services (2002 to 2016). The healthcare services that reported and followed TB cases were classified as either “basic care” or “other levels” based on the type of establishment registered in the Brazilian National Registry of Healthcare Establishments (CNES, in Portuguese). The study estimated the agreement between this classification with a previous classification performed in 2013 by Brazil’s state and local tuberculosis programs. Using the CNES registry, the authors then calculated the percentage of TB patients treated in basic care from 2002 to 2016. Agreement was 94.4%, and overall kappa index was 0.86. There was a relative increment of 31.2% in TB care provided by basic services (from 50.9% in 2002 to 66.8% in 2016). All regions of Brazil showed an increase in this percentage, except the South. The classification based on the CNES registry allowed analyzing the trend in decentralization of TB treatment to basic healthcare services in Brazil.

Resumen: Los objetivos de este artículo fueron validar un método de clasificación de los servicios de salud (atención básica vs. otros niveles) y describir la descentralización del cuidado de la tuberculosis (TB) hacia los servicios de atención básica en Brasil, durante el período de 2002 a 2016. Los servicios de salud que notificaron y efectuaron el seguimiento a personas con TB fueron clasificados como “atención básica” u “otros niveles”, considerándose el tipo de establecimiento registrado en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES). Se estimó la concordancia entre esta clasificación y una realizada en 2013 por los programas estatales y municipales de TB. Posteriormente, utilizando el CNES, se calculó el porcentaje de personas con TB atendidas en la atención básica durante el período de 2002 a 2016. La concordancia fue de 94,4% y el índice kappa global fue 0,86. Hubo un incremento relativo de un 31,2% del manejo de la TB en la atención básica (de un 50,9% en 2002 hasta un 66,8% en 2016). Todas las regiones presentaron un aumento de ese porcentaje, excepto la región Sur. La clasificación, basada en el CNES, permitió analizar la evolución de la descentralización del manejo de la TB hacia la atención básica en Brasil.

Resumo: Os objetivos deste artigo foram validar um método de classificação dos serviços de saúde (atenção básica vs. outros níveis) e descrever a descentralização do atendimento da tuberculose (TB) para a atenção básica no Brasil no período de 2002 a 2016. Os serviços de saúde que notificaram e acompanharam pessoas com TB foram classificados como “atenção básica” ou “outros níveis”, considerando-se o tipo de estabelecimento registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Foi estimada a concordância entre essa classificação e uma realizada em 2013 pelos programas estaduais e municipais de TB. Posteriormente, utilizando-se o CNES, calculou-se o percentual de pessoas com TB atendidas na atenção básica no período de 2002 a 2016. A concordância foi de 94,4% e o índice kappa global foi 0,86. Houve um incremento relativo de 31,2% do atendimento de TB na atenção básica (50,9% em 2002 para 66,8% em 2016). Todas as regiões apresentaram aumento desse percentual, exceto a Região Sul. A classificação baseada no CNES permitiu analisar a evolução da descentralização do atendimento da TB para a atenção básica no Brasil.

Abstract: This study aimed to validate a method for classification of healthcare services in Brazil (basic care vs. other levels) and describe the decentralization of tuberculosis (TB) care to basic services (2002 to 2016). The healthcare services that reported and followed TB cases were classified as either “basic care” or “other levels” based on the type of establishment registered in the Brazilian National Registry of Healthcare Establishments (CNES, in Portuguese). The study estimated the agreement between this classification with a previous classification performed in 2013 by Brazil’s state and local tuberculosis programs. Using the CNES registry, the authors then calculated the percentage of TB patients treated in basic care from 2002 to 2016. Agreement was 94.4%, and overall kappa index was 0.86. There was a relative increment of 31.2% in TB care provided by basic services (from 50.9% in 2002 to 66.8% in 2016). All regions of Brazil showed an increase in this percentage, except the South. The classification based on the CNES registry allowed analyzing the trend in decentralization of TB treatment to basic healthcare services in Brazil.

Resumen: Los objetivos de este artículo fueron validar un método de clasificación de los servicios de salud (atención básica vs. otros niveles) y describir la descentralización del cuidado de la tuberculosis (TB) hacia los servicios de atención básica en Brasil, durante el período de 2002 a 2016. Los servicios de salud que notificaron y efectuaron el seguimiento a personas con TB fueron clasificados como “atención básica” u “otros niveles”, considerándose el tipo de establecimiento registrado en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud (CNES). Se estimó la concordancia entre esta clasificación y una realizada en 2013 por los programas estatales y municipales de TB. Posteriormente, utilizando el CNES, se calculó el porcentaje de personas con TB atendidas en la atención básica durante el período de 2002 a 2016. La concordancia fue de 94,4% y el índice kappa global fue 0,86. Hubo un incremento relativo de un 31,2% del manejo de la TB en la atención básica (de un 50,9% en 2002 hasta un 66,8% en 2016). Todas las regiones presentaron un aumento de ese porcentaje, excepto la región Sur. La clasificación, basada en el CNES, permitió analizar la evolución de la descentralización del manejo de la TB hacia la atención básica en Brasil.

RESUMO OBJETIVO Avaliar a associação entre os serviços de saúde ofertados por equipes de atenção básica e a detecção de casos novos de tuberculose no Brasil. MÉTODOS Estudo ecológico, abrangendo todos os municípios brasileiros que registraram pelo menos um caso novo de tuberculose (diagnosticado entre 2012 a 2014 e notificado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação) e com pelo menos uma equipe de atenção básica avaliada pelo segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). As variáveis do PMAQ-AB foram classificadas como próximais ou distais, segundo a sua relação com o diagnóstico de tuberculose. Em seguida, foram testadas hierarquicamente em modelos múltiplos (ajustados por Unidade Federada), usando regressão binomial negativa. RESULTADOS Um incremento de 10% na cobertura da atenção básica esteve associado à redução de 2,24% na taxa de detecção de tuberculose (IC95% -3,35– -1,11). No que se refere às variáveis proximais ao diagnóstico, no modelo múltiplo, a detecção da tuberculose esteve associada à proporção de equipes que: realizam vigilância de contatos (incremento na Razão de Taxas de Incidência [RTI] = 2,97%; IC95% 2,41–3,53); fazem busca ativa de casos de tuberculose (incremento na RTI = 2,17%; IC95% 1,48–2,87); e, ofertam cultura para micobactérias (incremento na RTI = 1,87%; IC95% 0,98–2,76). CONCLUSÕES As variáveis relacionadas às ações de detecção estiveram positivamente associadas à detecção de casos novos de tuberculose, sugerindo uma contribuição significativa ao fortalecimento da sensibilidade do sistema de vigilância. Por outro lado, a cobertura da atenção básica esteve inversamente associada à taxa de detecção de tuberculose, o que poderia representar o efeito global da atenção básica sobre o controle da transmissão, provavelmente, através da identificação e tratamento precoce de casos.

ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the association between the health services offered by primary care teams and the detection of new tuberculosis cases in Brazil. METHODS This was an ecological study covering all Brazilian municipalities that registered at least one new tuberculosis case (diagnosed between 2012 to 2014 and notified in the Information System of Notifiable Diseases) and with at least one primary care team evaluated by the second cycle of the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB). The variables of the PMAQ-AB were classified as proximal or distal, according to their relation with the tuberculosis diagnosis. Then, they were tested hierarchically in multiple models (adjusted by States) using negative binomial regression. RESULTS An increase of 10% in the primary health care coverage was associated with a decrease of 2.24% in the tuberculosis detection rate (95%CI -3.35– -1.11). Regarding the proximal variables in relation to diagnosis, in the multiple model, the detection of tuberculosis was associated with the proportion of teams that conduct contact investigation (increase in Incidence Rate Ratio [IRR] = 2.97%, 95%CI 2.41–3.53), carry out tuberculosis active case finding (increase in IRR = 2.17%, 95%CI 1.48–2.87), and request culture for mycobacteria (increase in IRR = 1.87%, 95%CI 0.98–2.76). CONCLUSIONS The variables related to the search actions were positively associated with the detection of new tuberculosis cases, which suggests a significant contribution to the strengthening of the sensitivity of the surveillance system. On the other hand, primary care coverage was inversely associated with the tuberculosis detection rate, which could represent the overall effect of the primary care on transmission control, probably from the identification and early treatment of cases.

RESUMO OBJETIVO Avaliar a associação entre os serviços de saúde ofertados por equipes de atenção básica e a detecção de casos novos de tuberculose no Brasil. MÉTODOS Estudo ecológico, abrangendo todos os municípios brasileiros que registraram pelo menos um caso novo de tuberculose (diagnosticado entre 2012 a 2014 e notificado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação) e com pelo menos uma equipe de atenção básica avaliada pelo segundo ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). As variáveis do PMAQ-AB foram classificadas como próximais ou distais, segundo a sua relação com o diagnóstico de tuberculose. Em seguida, foram testadas hierarquicamente em modelos múltiplos (ajustados por Unidade Federada), usando regressão binomial negativa. RESULTADOS Um incremento de 10% na cobertura da atenção básica esteve associado à redução de 2,24% na taxa de detecção de tuberculose (IC95% -3,35– -1,11). No que se refere às variáveis proximais ao diagnóstico, no modelo múltiplo, a detecção da tuberculose esteve associada à proporção de equipes que: realizam vigilância de contatos (incremento na Razão de Taxas de Incidência [RTI] = 2,97%; IC95% 2,41–3,53); fazem busca ativa de casos de tuberculose (incremento na RTI = 2,17%; IC95% 1,48–2,87); e, ofertam cultura para micobactérias (incremento na RTI = 1,87%; IC95% 0,98–2,76). CONCLUSÕES As variáveis relacionadas às ações de detecção estiveram positivamente associadas à detecção de casos novos de tuberculose, sugerindo uma contribuição significativa ao fortalecimento da sensibilidade do sistema de vigilância. Por outro lado, a cobertura da atenção básica esteve inversamente associada à taxa de detecção de tuberculose, o que poderia representar o efeito global da atenção básica sobre o controle da transmissão, provavelmente, através da identificação e tratamento precoce de casos.

ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the association between the health services offered by primary care teams and the detection of new tuberculosis cases in Brazil. METHODS This was an ecological study covering all Brazilian municipalities that registered at least one new tuberculosis case (diagnosed between 2012 to 2014 and notified in the Information System of Notifiable Diseases) and with at least one primary care team evaluated by the second cycle of the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB). The variables of the PMAQ-AB were classified as proximal or distal, according to their relation with the tuberculosis diagnosis. Then, they were tested hierarchically in multiple models (adjusted by States) using negative binomial regression. RESULTS An increase of 10% in the primary health care coverage was associated with a decrease of 2.24% in the tuberculosis detection rate (95%CI -3.35– -1.11). Regarding the proximal variables in relation to diagnosis, in the multiple model, the detection of tuberculosis was associated with the proportion of teams that conduct contact investigation (increase in Incidence Rate Ratio [IRR] = 2.97%, 95%CI 2.41–3.53), carry out tuberculosis active case finding (increase in IRR = 2.17%, 95%CI 1.48–2.87), and request culture for mycobacteria (increase in IRR = 1.87%, 95%CI 0.98–2.76). CONCLUSIONS The variables related to the search actions were positively associated with the detection of new tuberculosis cases, which suggests a significant contribution to the strengthening of the sensitivity of the surveillance system. On the other hand, primary care coverage was inversely associated with the tuberculosis detection rate, which could represent the overall effect of the primary care on transmission control, probably from the identification and early treatment of cases.

ABSTRACT Objective To assess 1) the burden and socio-demographic and clinical characteristics of tuberculosis (TB) cases, and 2) the quality of TB care provided to patients who entered and remained within each health care service level (primary, secondary, or tertiary) and those who moved from one level to another, using process and results indicators. Methods This cross-sectional operational research study assessed new smear-positive pulmonary TB cases diagnosed in Brazilian state capitals in 2013 using TB program records and the TB surveillance system. Quality of care was assessed based on process and results indicators including HIV screening, TB contact screening, Directly Observed Treatment (DOT), sputum smear microscopy monitoring, and treatment outcomes. Results There were 12 977 new smear-positive TB cases reported. Of these, 7 964 (61.4%) cases were diagnosed and treated at the primary care level, 1 195 (9.2%) at the secondary level, 1 521 (11.7%) at the tertiary level, and 2 296 (17.7%) at more than one level, with 65% of the latter group moved from the tertiary level to the primary level. The proportion of cases tested for HIV was significantly higher in patients receiving care at the primary level compared to those receiving care at the secondary level (prevalence ratio (PR): 1.17; 95% confidence interval (CI): 1.07–1.28) and those attending more than one service level. Patients attending the tertiary health care level had a 122% higher PR for not doing DOT (“DOT not done”) compared to patients at the primary level (PR: 2.22; CI: 2.12–2.32). When the two levels were compared, the prevalence for an unfavorable outcome (lost to follow-up, death from TB, death with TB, transferred out, or not evaluated) was higher at the tertiary health care level. Conclusions Primary health services are successfully incorporating the management of new smear-positive TB cases. Primary health care obtained better operational indicators than secondary or tertiary levels.

RESUMEN Objetivo Evaluar 1) la carga de morbilidad por tuberculosis y las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes y 2) la calidad de la atención de la tuberculosis que se presta a los pacientes que acuden y permanecen en cada nivel de los servicios de salud (primario, secundario o terciario) y a los pacientes que se transfirieron a otro nivel, mediante el análisis de los indicadores de funcionamiento de los procesos y los indicadores de resultados. Métodos En el presente estudio transversal de investigación operativa se analizaron los casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva que se diagnosticaron en las capitales estatales del Brasil en el 2013, a partir de los registros del programa contra la tuberculosis y los datos del sistema de vigilancia de la enfermedad. Se evaluó la calidad de la atención en función de los indicadores de funcionamiento y los indicadores de resultados como la detección sistemática de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el tamizaje de los contactos de casos de tuberculosis, el tratamiento estrictamente supervisado (conocido como DOT, por su sigla en inglés), la supervisión de la baciloscopia del esputo y los desenlaces terapéuticos. Resultados Se notificaron 12 977 casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia positiva. De los casos notificados, 7 964 (61,4%) se diagnosticaron y recibieron tratamiento en el nivel de atención primaria, 1 195 (9,2%) en el nivel secundario, 1 521 (11,7%) en el nivel terciario y 2 296 pacientes (17,7%) recibieron asistencia en servicios de varios niveles de atención; de este último grupo, el 65% pasó del nivel terciario al nivel primario de atención. La proporción de casos en los cuales se practicó la detección de la infección por el VIH fue significativamente mayor en los pacientes que acudieron al nivel primario de atención, al compararlos con los que recibieron atención en el nivel secundario (razón de prevalencia, [RP]: 1,17; intervalo de confianza [IC] de 95%: de 1,07 a 1,28) y los pacientes tratados en servicios de varios niveles de atención. En los pacientes que acudieron al nivel terciario de atención de salud, la razón de prevalencia de no seguir el DOT fue 122% más alta que en los pacientes atendidos en el nivel primario (RP: 2,22; IC de 95%: de 2,12 a 2,32). Cuando se compararon ambos niveles, la prevalencia de un resultado desfavorable (pérdida durante el seguimiento, defunción por tuberculosis, defunción con tuberculosis, transferido a otro centro o no evaluado) fue más alta en el nivel terciario de atención sanitaria. Conclusiones Los servicios de atención primaria de salud han incorporado de manera eficaz el tratamiento de los casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia positiva. Los indicadores operativos de la atención primaria de salud fueron mejores que los indicadores de la atención de nivel secundario o terciario.

ABSTRACT Objective To assess the implementation of HIV-related interventions for patients with tuberculosis (TB), as well as TB treatment outcomes in patients coinfected with HIV in Brazil in 2011. Methods This was a cross-sectional, operational research study of HIV-related interventions among TB cases and the sociodemographic and clinical characteristics of TB-HIV coinfected patients. It also used a retrospective cohort design to determine the association between antiretroviral therapy (ART) and favorable TB treatment outcomes. The source of data was a linkage of 2011 administrative health databases used by the National TB and HIV/AIDS Programs. Results Of 73 741 new cases of TB reported, 63.6% (46 865 patients) were tested for HIV; 10.3% were positive. Of patients with HIV, 45.9% or 3 502 were on ART. TB favorable outcome was achieved in 63.1% or 2 205 coinfected patients on ART and in only 35.4% or 1 459 of those not on ART. On multivariate analysis, the relative risk for the association between ART and TB treatment success was 1.72 (95% Confidence Interval = 1.64–1.81). Conclusions The linkage between national TB and HIV datasets has created a convenient baseline for ongoing monitoring of HIV testing, ART use, and TB treatment outcomes among coinfected patients. The low rates of HIV screening and ART use in 2011 need to be improved. The association between ART and treatment success adds to the evidence supporting timely initiation of ART for all patients with TB-HIV coinfection.

RESUMEN Objetivo Evaluar la ejecución de las intervenciones relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los pacientes con diagnóstico de tuberculosis y examinar los desenlaces del tratamiento antituberculoso en los pacientes coinfectados por el VIH en Brasil en 2011. Métodos Estudio de investigación operativa. Mediante un diseño transversal se evaluaron las intervenciones relacionadas con el VIH en los casos de tuberculosis y se describieron las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes coinfectados por el VIH y la tuberculosis; con un diseño retrospectivo de cohortes se determinó la asociación entre el tratamiento antirretrovírico y los desenlaces favorables del tratamiento antituberculoso. Los datos se obtuvieron mediante un enlace administrativo de las bases de datos de salud del 2011 que utilizaron el Programa Nacional contra la Tuberculosis y el Programa contra el VIH/sida. Resultados De los 73 741 casos nuevos de tuberculosis notificados, se practicó detección del VIH en 63,6% (46 865 pacientes) y los resultados fueron positivos en 10,3%. De los pacientes coinfectados por el VIH, 45,9% o 3 502 pacientes, recibían tratamiento antirretrovírico. Se alcanzó un desenlace favorable de la tuberculosis en 63,1% (2 205) de los pacientes coinfectados que recibían tratamiento antirretrovírico, y en solo 35,4% (1 459) de los pacientes coinfectados que no recibían este tratamiento. Según el análisis multivariante, el riesgo relativo de asociación entre el tratamiento antirretrovírico y el éxito del tratamiento antituberculoso fue 1,72 (intervalo de confianza de 95%: de 1,64 a 1,81). Conclusiones El enlace de los registros nacionales sobre la tuberculosis y la infección por el VIH creó una referencia de base útil para el seguimiento continuo de la utilización de las pruebas de detección del VIH, la administración del tratamiento antirretrovírico y los desenlaces del tratamiento antituberculoso en los pacientes coinfectados. Es necesario mejorar las bajas tasas de detección sistemática del VIH y de administración del tratamiento antirretrovírico que se observaron en el 2011. Esta correlación entre el tratamiento antirretrovírico y el éxito del tratamiento antituberculoso avala la evidencia que respalda la iniciación oportuna del tratamiento antirretrovírico en todos los pacientes que presentan coinfección por el VIH y la tuberculosis.

O objetivo deste trabalho foi verificar a melhoria da qualidade das informações sobre a tuberculose (TB), após a vinculação de registros e a correção do encerramento por meio do linkage probabilístico do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Para a vinculação de registros foi realizado o linkage entre os registros do SINAN do Brasil, anos 2008 e 2009, com o objetivo de excluir as notificações não removidas pelas rotinas do SINAN realizadas por estados e municípios. As bases de dados foram construídas de acordo com o desfecho dos casos. Para o linkage entre SINAN e SIM foi utilizada a base de dados que resultou da vinculação de registros e os registros do SIM que mencionaram TB como causa básica ou associada, entre 2008 e 2010, no Brasil. A vinculação de registros diminuiu o percentual de casos novos com encerramento por transferência, com variação de 34,8% em 2008 e 35,5% em 2009. Após o linkage entre SINAN e SIM, o percentual de óbito por TB aumentou, com variação em torno de 15%. Os resultados descrevem uma situação de alerta no que se refere à qualidade dos dados de desfecho de tratamento de TB no SINAN.

The aim of this study was to improve data quality on tuberculosis (TB) after record linkage and outcome correction through probabilistic linkage between the Information System for Notifiable Diseases (SINAN) and the Mortality Information System (SIM). Record linkage was conducted between SINAN records for Brazil in 2008 and 2009 in order to exclude notifications not removed by routine SINAN procedures performed by States and Municipalities. The databases were constructed according to the case outcomes. Linkage between SINAN and SIM used the database resulting from record linkage and SIM data that mentioned TB as the underlying or associated cause from 2008 to 2010 in Brazil. Record linkage decreased the percentage of new cases closed with patient transfer as the outcome, ranging from 34.8% in 2008 to 35.5% in 2009. After linkage between SINAN and SIM, the percentage of TB deaths among new cases increased, varying around 15%. The results highlight the need for attention to data quality for TB treatment outcomes in SINAN.

Este trabajo verificará la mejora de la calidad de la información sobre la tuberculosis (TB), después de vincular los registros y la corrección del cierre de los casos, a través del vínculo entre el Sistema de Información de Agravios y Notificaciones (SINAN) y el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM). Para vincular los registros se efectuó un linkage entre los registros del SINAN de Brasil, durante el periodo de 2008-2009, con el objetivo de eliminar las notificaciones aún existentes en las prácticas del SINAN por parte de los estados y municipios. Las bases de datos se construyeron de acuerdo con el cierre de casos. Para el linkage entre SINAN y SIM se utilizó el resultado del vínculo de registros de la base de datos y los registros del SIM que han citado la TB como causa principal o asociada, entre 2008-2010. El vínculo de registros ha reducido el porcentaje de nuevos casos con el cierre por transferencia, con una variación de alrededor un 35,0%. Posterior al linkage entre SINAN y SIM, el porcentaje de fallecimientos por TB entre los casos ha aumentado. Los resultados describen una situación de alerta en lo que se refiere a la calidad de los datos de cierre de los casos en SINAN.

O objetivo deste trabalho foi verificar a melhoria da qualidade das informações sobre a tuberculose (TB), após a vinculação de registros e a correção do encerramento por meio do linkage probabilístico do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Para a vinculação de registros foi realizado o linkage entre os registros do SINAN do Brasil, anos 2008 e 2009, com o objetivo de excluir as notificações não removidas pelas rotinas do SINAN realizadas por estados e municípios. As bases de dados foram construídas de acordo com o desfecho dos casos. Para o linkage entre SINAN e SIM foi utilizada a base de dados que resultou da vinculação de registros e os registros do SIM que mencionaram TB como causa básica ou associada, entre 2008 e 2010, no Brasil. A vinculação de registros diminuiu o percentual de casos novos com encerramento por transferência, com variação de 34,8% em 2008 e 35,5% em 2009. Após o linkage entre SINAN e SIM, o percentual de óbito por TB aumentou, com variação em torno de 15%. Os resultados descrevem uma situação de alerta no que se refere à qualidade dos dados de desfecho de tratamento de TB no SINAN.

The aim of this study was to improve data quality on tuberculosis (TB) after record linkage and outcome correction through probabilistic linkage between the Information System for Notifiable Diseases (SINAN) and the Mortality Information System (SIM). Record linkage was conducted between SINAN records for Brazil in 2008 and 2009 in order to exclude notifications not removed by routine SINAN procedures performed by States and Municipalities. The databases were constructed according to the case outcomes. Linkage between SINAN and SIM used the database resulting from record linkage and SIM data that mentioned TB as the underlying or associated cause from 2008 to 2010 in Brazil. Record linkage decreased the percentage of new cases closed with patient transfer as the outcome, ranging from 34.8% in 2008 to 35.5% in 2009. After linkage between SINAN and SIM, the percentage of TB deaths among new cases increased, varying around 15%. The results highlight the need for attention to data quality for TB treatment outcomes in SINAN.

Este trabajo verificará la mejora de la calidad de la información sobre la tuberculosis (TB), después de vincular los registros y la corrección del cierre de los casos, a través del vínculo entre el Sistema de Información de Agravios y Notificaciones (SINAN) y el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM). Para vincular los registros se efectuó un linkage entre los registros del SINAN de Brasil, durante el periodo de 2008-2009, con el objetivo de eliminar las notificaciones aún existentes en las prácticas del SINAN por parte de los estados y municipios. Las bases de datos se construyeron de acuerdo con el cierre de casos. Para el linkage entre SINAN y SIM se utilizó el resultado del vínculo de registros de la base de datos y los registros del SIM que han citado la TB como causa principal o asociada, entre 2008-2010. El vínculo de registros ha reducido el porcentaje de nuevos casos con el cierre por transferencia, con una variación de alrededor un 35,0%. Posterior al linkage entre SINAN y SIM, el porcentaje de fallecimientos por TB entre los casos ha aumentado. Los resultados describen una situación de alerta en lo que se refiere a la calidad de los datos de cierre de los casos en SINAN.