Resumo A sepse é a principal causa de óbito em pacientes críticos e pode cursar com falência de vários órgãos, entre eles os rins, requerendo, com frequência, suporte renal agudo e elevando a mortalidade. Assim, torna-se imprescindível a administração de antimicrobianos em dose que garanta nível sérico adequado para evitar superdosagem e toxicidade medicamentosa ou ainda subdosagem e risco de resistência microbiana, ambas as situações contribuindo para maior mortalidade. Até o momento, não há diretrizes validadas para auxiliar no ajuste de dose de antibióticos nos pacientes sépticos com lesão renal aguda em suporte renal, sendo as recomendações extrapoladas de estudos realizados em pacientes não críticos e com doença renal em estádio final recebendo terapia renal substitutiva crônica. Esse estudo teve como objetivo revisar e discutir a complexidade desse assunto, levando em consideração os vários fatores relacionados à remoção de drogas: características do paciente crítico, propriedades dos antimicrobianos e método dialítico utilizado.

Abstract Sepsis is the most common cause of death in critically ill patients and it may be associated with multiorgan failure, including acute kidney injury (AKI). This situation can require acute renal support and increase mortality. Therefore, it is essential to administrate antimicrobials in dosis to achieve adequate serum levels, preventing overdosis and drug toxicity or underdosing and risk for resistance to antibiotics and higher mortality. To date, there aren't validated guidelines on antibiotic dosis adjustment in septic patients with AKI and the recommendations are extrapolated from studies conducted in non-critical patients with chronic kidney disease in end stage receiving chronic renal replacement therapy. This study aimed to review and discuss the complexity of that issue, considering the several factors related to the drugs removal: critically ill patient characteristics, antimicrobial properties and dialysis method.

OBJECTIVE:The objective of this study was to perform a nutritional assessment of acute kidney injury patients and to identify the relationship between nutritional markers and outcomes.METHOD:This was a prospective and observational study. Patients who were hospitalized at the Hospital of Botucatu School of Medicine were evaluated between January 2009 and December 2011. We evaluated a total of 133 patients with a clinical diagnosis of acute kidney injury and a clinical presentation suggestive of acute tubular necrosis. We explored the associations between clinical, laboratory and nutritional markers and in-hospital mortality. Multivariable logistic regression was used to adjust for confounding and selection bias.RESULTS:Non-survivor patients were older (67±14 vs. 59±16 years) and exhibited a higher prevalence of sepsis (57.1 vs. 21.4%) and higher Acute Tubular Necrosis-Individual Severity Scores (0.60±0.22 vs. 0.41±0.21) than did survivor patients. Based on the multivariable analysis, laboratorial parameters such as blood urea nitrogen and C-reactive protein were associated with a higher risk of death (OR: 1.013, p= 0.0052; OR: 1.050, p= 0.01, respectively), and nutritional parameters such as low calorie intake, higher levels of edema, lower resistance based on bioelectrical impedance analysis and a more negative nitrogen balance were significantly associated with a higher risk of death (OR: 0.950, p= 0.01; OR: 1.138, p= 0.03; OR: 0.995, p= 0.03; OR: 0.934, p= 0.04, respectively).CONCLUSIONS:In acute kidney injury patients, a nutritional assessment seems to identify nutritional markers that are associated with outcome. In this study, a low caloric intake, higher C-reactive protein levels, the presence of edema, a lower resistance measured during a bioelectrical impedance analysis and a lower nitrogen balance were significantly associated with risk of death in acute kidney injury patients.

INTRODUÇÃO: A decisão de quando iniciar a diálise em pacientes com lesão renal aguda (LRA) que apresentam síndrome urêmica está bem estabelecida, entretanto, com ureia < 200 mg/dl o melhor momento para iniciar a diálise torna-se incerto. OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar a mortalidade e a recuperação da função renal em pacientes com LRA, cujo início da diálise ocorreu em diferentes níveis de ureia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo desenvolvido em hospital escola, no estado de São Paulo, Brasil, envolvendo 86 pacientes submetidos à diálise. RESULTADOS: A diálise foi iniciada com uréia > 150 mg/dl em 23 pacientes (grupo I) e uréia > 150 mg/dl em 63 pacientes (grupo II). Hipervolemia e mortalidade foram mais frequentes no grupo I que no grupo II (65,2 x 14,2% - p < 0,05; 39,1 x 68,9% - p < 0,05, respectivamente). Entre os sobreviventes, a recuperação renal foi maior no grupo I (71,4 e 36,8%, respectivamente, p < 0,05). A análise multivariada mostrou risco independente de mortalidade relacionado à sepse, idade > 60 anos, diálise peritoneal e uréia > 150 mg/dl no início da diálise. CONCLUSÃO: Menor mortalidade e maior recuperação renal estão associadas com o diálise iniciada precocemente, conforme baixos níveis de ureia, em pacientes com LRA.

INTRODUCTION: The decision of when to start dialysis in Acute Kidney Injury (AKI) patients with overt uremia is strongly established, however, when blood urea nitrogen (BUN) levels is < 100 mg/dL the timing of initiation of dialysis remains uncertain. Purpose: The aim of this study was to assess mortality and renal function recovery AKI patients started on dialysis at different BUN levels. METHODS: This was a retrospective study performed at Medical School Hospital, São Paulo, Brazil, enrolling 86 patients underwent to dialysis. RESULTS: Dialysis was started when BUN < 75 mg/dl in 23 patients (Group I) and BUN > 75 mg/dl in 63 patients (Group II). Hypervolemia and mortality were higher in Group I than in Group II (65.2% vs. 14.3% - p < 0.05, 39.1% vs. 68.9%- p < 0.05, respectively). Among survivors, the rate of renal function recovery was higher in Group I (71.4% and 36.8%, respectively - p < 0.05). Multivariate analysis showed that sepsis, age > 60 years, peritoneal dialysis and BUN > 75 mg/dl at dialysis initiation were independently related with mortality. CONCLUSIONS: Lower mortality and higher renal function recovery rates were associated with early dialysis initiated at lower BUN leves in AKI patients.

OBJETIVO: Este trabalho tem como objetivo avaliar a evolução de pacientes com lesão renal aguda (LRA) por Necrose Tubular Aguda internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte retrospectivo, no qual foram avaliados 477 pacientes maiores de 18 anos, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2008. LRA foi definida de acordo com os valores de creatinina sérica, conforme proposto pelo Acute Kidney Injury Network (AKIN). RESULTADOS: A média de idade da população estudada foi de 65,5 ± 16,2 anos, com predomínio de homens (62%) e com idade > 60 anos (65,2%). Diabetes mellitus ocorreu em 61,9%, hipertensão arterial em 44,4% e doença renal crônica em 21,9%. A mortalidade foi de 66%. Após análise multivariada, foram variáveis associadas ao óbito a necessidade de diálise, internação em UTI, idade > 60 anos e menor tempo de acompanhamento nefrológico. A recuperação renal entre os sobreviventes foi de 96,9%. CONCLUSÃO: Este trabalho mostra que a evolução dos pacientes com LRA provenientes de enfermarias clínica e cirúrgica é semelhante à literatura. Porém, a alta mortalidade do grupo mostra a necessidade da identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de LRA nesses pacientes e capacitação da equipe assistente para o diagnóstico precoce dessa síndrome.

OBJECTIVE: This study aims to evaluate the outcome of AKI patients caused by acute tubular necrosis admitted in clinical and surgical units of Botucatu Medical School University Hospital - UNESP. METHODS: This is a retrospective cohort study with 477 adult patients were observed from January 2001 to December 2008. AKI was defined according to serum creatinine levels as proposed by Acute Kidney Injury Network (AKIN). RESULTS: The mean age was 65.5 ± 162 years. The majority of the patients were males (62%) older than 60 years (65.2%). Diabetes mellitus was diagnosed in 61.9%, high blood pressure in 44.4% and chronic kidney disease 21.8% of the patients. Death occurred 66% of dialysis requirement, critical care unit admission, age > 60 years and lower attendance time by nephrologists were significant and independently associated with death risk. The renal recorery among survivors was of 96.9%. CONCLUSION: This work shows that the evolution of AKI patients from clinical and surgical wards is similar to literature. However, the high mortality of the group shows the necessity of identifying risk factors for the development of AKI in these patients and training staff assistant for the early diagnosis of this syndrome.

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica apresenta elevado risco cardiovascular. Dados da população geral associam as doenças cardiovasculares a baixo nível de escolaridade, porém nenhum trabalho avaliou essa associação entre pacientes em hemodiálise. OBJETIVO: Avaliar a associação entre nível educacional, hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo em pacientes submetidos a hemodiálise crônica. MÉTODOS: Foi aplicado um questionário socioeconômico padrão a 79 pacientes em hemodiálise, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos foram extraídos dos prontuários. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a mediana da escolaridade: o grupo I foi constituído por pacientes com escolaridade < três anos, e grupo II por pacientes com escolaridade superior a três anos. RESULTADOS: Pressão arterial, ganho de peso interdialítico e variáveis com diferença estatística entre os dois grupos ao nível de p < 0,2 foram selecionadas para análise múltipla. Na análise múltipla, associações independentes foram consideradas ao nível de p < 0,05. A média de idade dos pacientes foi 57 ± 12.8 anos, 46 pacientes eram homens (57%) e 53 eram brancos (67%). As variáveis selecionadas para análise múltipla foram: idade (p = 0,004), anos de escolaridade (p < 0,0001), índice de massa corpórea (p = 0,124), diâmetro do ventrículo esquerdo (p = 0,048) e índice de massa ventricular (p = 0,006). As drogas antihipertensivas empregadas foram similares em ambos os grupos. A pressão sistólica (p = 0,006) e a escolaridade (p = 0,047) apresentaram correlação significativa e independente com índice de massa ventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes em hemodiálise, houve correlação da massa do ventrículo esquerdo não apenas com a pressão arterial, mas também com o nível educacional.

INTRODUCTION: Chronic kidney disease is associated with a high cardiovascular risk. Data from the general population associate cardiovascular diseases with low educational level, but no study has evaluated this association in patients on hemodialysis. OBJECTIVE: This study aimed at evaluating the association between educational level, hypertension, and left ventricular hypertrophy in patients on chronic hemodialysis. METHODS: A standard socioeconomic questionnaire was applied to 79 hemodialysis patients at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, state of São Paulo. Clinical, laboratory and echocardiographic data were obtained from medical records. The patients were divided into two groups according to the median educational level, as follows: G1, patients with three or less years of schooling; G2, patients with more than three years of schooling. RESULTS: Blood pressure, interdialytic weight gain, and variables statistically different in the two groups (p < 0.2) underwent multiple analysis. Independent associations were stated with p < 0.05 in multiple analysis. The mean age of patients was 57 ± 12.8 years, 46 were males (57%), and 53 white (67%). The variables selected for multiple analysis were: age (p = 0.004); educational level (p < 0.0001); body mass index (p = 0.124); left ventricular diameter (p = 0.048); and left ventricular mass index (p = 0.006). Antihypertensive drugs were similar in both groups. Systolic blood pressure (p = 0.006) and years of schooling (p = 0.047) had a significant and independent correlation with left ventricular mass index. CONCLUSION: In hemodialysis patients, left ventricular mass associated not only with blood pressure but also with educational level.

A hemodiálise é uma modalidade terapêutica que pode sustentar a vida do paciente com insuficiência renal aguda (IRA), enquanto este recupera a função renal. Para sua realização, é necessário estabelecer circulação extracorpórea, para que seja realizada a filtração do sangue, impondo a necessidade de um acesso vascular viável e eficiente. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficiência e as complicações do acesso vascular para hemodiálise (HD), com cateter temporário de duplo lúmen inserido na veia jugular externa. Foram estudados 10 cães com IRA induzida por gentamicina, submetidos a sessões diárias de HD, com duração de uma hora, até a recuperação da função renal ou óbito. Foram realizadas 104 sessões de HD nos animais estudados, observando-se necessidade de troca do cateter em sete sessões (6,7%), devido à obstrução do lúmen do cateter em seis sessões (5,8%) ou por saída acidental do mesmo em uma sessão (1,0%). Não se observou migração do cateter, infecção, hemorragia ou hematoma no local de entrada do cateter na pele, obtendo-se fluxo sanguíneo patente em 90,4% das sessões. Concluiu-se que o acesso vascular na veia jugular externa com cateter temporário de duplo-lúmen mostrou-se viável, com ocorrência de poucas complicações, sendo, portanto, indicado como forma de acesso para a circulação extracorpórea para HD em cães com IRA.

Hemodialysis is a therapeutic procedure that can sustain the patient's life in acute renal failure (ARF), during the renal function recover. To perform hemodialysis (HD), an extracorporeal circulation is established to blood filtration, imposing the need of a viable and efficient vascular access. The aim of this study was to evaluate the effectiveness and complications of the HD vascular access with temporary double-lumen catheter inserted into the external jugular vein. Ten mongrel dogs with ARF, induced by gentamicin administration, were submitted to daily hemodialysis for one hour, until renal function recover or death. A total of 104 HD sessions were performed. Catheter replacement was accomplished in seven sessions (6.7%), due to catheter lumen mechanical obstruction in six sessions (5.8%) or accidental catheter output in one session (1.0%). No catheter migration, infection, bleeding or haematoma around the catheter insertion site was found. Effective blood flow rates were observed in 90.4% HD sessions. In conclusion, the vascular access in jugular external vein with temporary double-lumen catheter was valuable, with few complications, and should be indicated to vascular access in extracorporeal circulation to HD in ARF dogs.

OBJETIVO: Avaliar as características clínicas e as comorbidades pré-operatórias associadas ao desenvolvimento de injúria renal aguda (IRA) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em hospital universitário de atendimento predominantemente terciário. MÉTODOS: Foram estudados, prospectivamente, 150 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, através de protocolo de estudo iniciado 48 horas antes da cirurgia e encerrado 48 horas após. IRA foi definida como aumento da creatinina sérica basal em 30%. Os resultados foram apresentados como média ± desvio padrão ou mediana, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Houve leve predomínio de homens (57%), sendo a idade média da população estudada de 56 ± 14 anos. Sessenta e cinco por cento dos pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica. IRA foi diagnosticada em 34% dos casos. Após análise multivariada, idade maior que 60 anos e doença vascular periférica associaram-se de modo significativo ao desenvolvimento de IRA. CONCLUSÃO: IRA foi uma complicação freqüente em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Idade maior que 60 anos e presença de doença vascular periférica estiveram significativamente associados com o desenvolvimento desta complicação.

OBJECTIVES: To evaluate the clinical characteristics and co-morbidities associated with development of Acute kidney injury (AKI) after cardiac surgery in patients of a predominantly tertiary care university hospital. METHODS: One hundred and fifty cardiac surgery patients were prospectively studied at the Botucatu School of Medicine University Hospital - UNESP, using a protocol which started 48h before and finished 48h after surgery. AKI was defined as a 30% increase in baseline serum creatinine. RESULTS: Were expressed as mean ± standard deviation or median, with a significance level of 5%. Results: There was a slight male predominance (57%); mean age of the studied population was 56±14 years. Sixty-five per cent of patients underwent myocardial revascularization. AKI was diagnosed in 34% of cases. Multivariate analysis showed that age over 60 years and peripheral vascular disease were significantly associated with AKI development. CONCLUSION: AKI was a common complication in cardiac surgery patients at this hospital. AKI was associated with age over 60 years and presence of peripheral vascular disease.

Vários sistemas de estratificação de risco têm sido estudados com o objetivo de predizer a evolução de pacientes graves com insuficiência renal aguda (IRA). OBJETIVOS: Avaliar e comparar as taxas de mortalidade e o escore de severidade individual de necrose tubular aguda (ATN-ISS) em pacientes que desenvolveram IRA tratados em hospital universitário de atendimento predominantemente terciário. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 103 pacientes com IRA por necrose tubular aguda (NTA), atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, acompanhados até recuperação do quadro renal ou óbito. No momento da primeira avaliação do nefrologista foi aplicado o escore ATN-ISS. Os resultados foram apresentados em média ± desvio padrão ou mediana, com nível de significância de 5%. RESULTADOS: Verificamos que 51,4% eram do sexo masculino, com média de idade de 58 ± 36 anos. A mortalidade geral foi de 44,3%, sendo estatisticamente maior nos pacientes provenientes de enfermarias cirúrgicas (52,7%) quando comparados àqueles de enfermarias clínicas (35,3%), e naqueles que realizaram diálise (63,8%) quando comparados aos de tratamento conservador (23,5%). O escore ATN-ISS apresentou boa confiabilidade, com elevado poder discriminatório (área sob a curva de 0,95) e boa calibração, principalmente a partir do quintil 3. CONCLUSÃO: Na população estudada, as taxas de mortalidade foram semelhantes àquelas encontradas na literatura. O escore ATN-ISS mostrou ser um índice prognóstico com grande confiabilidade, podendo ser aplicado na prática diária do nefrologista.

A variety of systems of risk factor stratification have been studied to predict the outcome in acute renal failure (ARF). Objectives. Assess and compare mortality and the Acute Tubular Necrosis Individual Severity Score (ATN-ISS) in patients with AFR treated in a university hospital. METHODS: A prospective analysis was made of 103 patients with a diagnosis of intrinsic ARF admitted to the Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. Patients were followed up until recovery of renal function or death. The Score ATN-ISS was recorded during the first hours of the assessment by a nephrologist. Results were reported as median or mean ± SD, with statistical significance of p<0.05. RESULTS: Fifty-one percent of patients were male with a mean age of 58 ± 36 years. Forty-four percent died in the hospital. Mortality was higher in patients from the surgical wards (52.7%) and in patients who were treated with dialysis (63.8%). The score ATN-ISS showed a good confidence level, with high discriminatory power (area under the curve of 0.95) and good accuracy. CONCLUSIONS: Mortality in this study was comparable to that found in literature. The ATN-ISS was shown to be a prognostic index with a high confidence level that could be routinely applied by nephrologists to patients with AFR.