Resumo O Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (HE) foi implantado como uma das estratégias para enfrentar a crise do setor. Pretendia introduzir novos modos de financiamento, de gestão e articulação destes hospitais com a rede de saúde. O artigo apresenta resultados de estudo qualitativo, de caso múltiplo, envolvendo quatro HE contratualizados em 2004. Foram entrevistados, em 2010, 32 dirigentes hospitalares, gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos ministérios envolvidos. Utilizando como referencial teórico elementos da micropolítica das organizações de saúde, revisitou-se o banco de dados como objetivo analisar as mudanças decorrentes dessa política governamental no cotidiano dos HE, procurando caracterizar o posicionamento e protagonismo dos diferentes atores institucionais e as dificuldades na sua implementação. A despeito da melhoria das condições financeiras, as mudanças observadas nos HE foram restritas. Analisar a política de contratualização permite compreender como um projeto consistente e idealizado pode reproduzir o comportamento conservador que caracteriza a gestão pública.

Abstract The Teaching Hospital Restructuring Program was introduced as a strategy to fight the crisis in this sector. It brings to new funding, management and relationship standards between teaching hospitals and health system. This study presents the results obtained from a multiple case study involving four teaching hospitals whose contracts were executed in 2004. In 2010, a number of 32 interviews were conducted with both hospital and SUS managers, in addition to managers connected with the Federal Government Departments involved in the contracting system. By using elements from the micropolicy of health organizations as theoretical reference, the database was revisited with the goal of analyzing possible changes derived from such governmental policy applied in the daily life of teaching hospitals, in an attempt to explain the position taken by the diverse institutional actors as well as the main role played by the managers and the difficulties encountered in its introduction. Despite the improvements in the financial situation, the changes observed in teaching hospitals were not significant. An analysis of the contracting policy leads to an understanding of how a consistent and idealized project can reproduce the usual conservative behavior found in public management.

RESUMO Objetivos: compreender as mudanças de papéis dos enfermeiros na organização da divisão do trabalho no hospital a partir da implantação do Sistema Manchester de Classificação de Risco em hospital de urgência e emergência. Métodos: estudo etnográfico, com o emprego de diferentes técnicas de produção e de análise de dados. Resultados: o Sistema Manchester de Classificação de Risco organizou os fluxos e lugares, resultando em qualidade do cuidado e em mudanças nos processos de trabalho. Relações de conflito relacionadas às discordâncias na classificação do risco estiveram presentes. Considerações finais: os papé is tradicionais dos enfermeiros se transformaram, mas não se pode afirmar que houve mudança estrutural da posição deles na organização da divisão do trabalho no hospital. As fronteiras da autonomia, portanto de aumento de profissionalização dos enfermeiros, não são fixas nem estáveis, alargando ou contraindo de acordo com as mudanças micropolíticas da governabilidade do cuidado.

ABSTRACT Objective: to understand the changing roles of nurses in labor division organization in hospitals from the Manchester Triage System implementation in an emergency hospital. Methods: this is an ethnographic study that used different production techniques and data analysis. Results: the Manchester Triage System organized flows and places resulting in quality of care and changes in work processes. Conflict relationships related to disagreements in risk stratification were present. Final considerations: the traditional roles of nurses have been transformed, but it cannot be said that there was a structural change in their position in labor division organization in hospitals. The frontiers of autonomy, therefore of increasing the professionalization of nurses, are neither fixed nor stable, expanding or contracting according to the micropolitical changes in the governance of care.

RESUMEN Objetivo: comprender los roles cambiantes de las enfermeras en la organización de la división del trabajo en el hospital desde la implementación del Sistema de Triaje Manchester en un hospital de urgencia y emergencia. Métodos: estudio etnográfico, utilizando diferentes técnicas de producción y análisis de datos. Resultados: el Sistema de Triaje Manchester organizó flujos y lugares, lo que resultó en calidad de atención y cambios en los procesos de trabajo. Estuvieron presentes relaciones conflictivas relacionadas con desacuerdos en la clasificación del riesgo. Consideraciones finales: los roles tradicionales de las enfermeras se han transformado, pero no se puede decir que hubo un cambio estructural en su posición en la organización de la división del trabajo en el hospital. Las fronteras de la autonomía, por tanto de incrementar la profesionalización del enfermero, no son fijas ni estables, ampliándose o contrayéndose según los cambios micropolíticos en la gobernanza del cuidado.

Resumo O Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (HE) foi implantado como uma das estratégias para enfrentar a crise do setor. Pretendia introduzir novos modos de financiamento, de gestão e articulação destes hospitais com a rede de saúde. O artigo apresenta resultados de estudo qualitativo, de caso múltiplo, envolvendo quatro HE contratualizados em 2004. Foram entrevistados, em 2010, 32 dirigentes hospitalares, gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos ministérios envolvidos. Utilizando como referencial teórico elementos da micropolítica das organizações de saúde, revisitou-se o banco de dados como objetivo analisar as mudanças decorrentes dessa política governamental no cotidiano dos HE, procurando caracterizar o posicionamento e protagonismo dos diferentes atores institucionais e as dificuldades na sua implementação. A despeito da melhoria das condições financeiras, as mudanças observadas nos HE foram restritas. Analisar a política de contratualização permite compreender como um projeto consistente e idealizado pode reproduzir o comportamento conservador que caracteriza a gestão pública.

Abstract The Teaching Hospital Restructuring Program was introduced as a strategy to fight the crisis in this sector. It brings to new funding, management and relationship standards between teaching hospitals and health system. This study presents the results obtained from a multiple case study involving four teaching hospitals whose contracts were executed in 2004. In 2010, a number of 32 interviews were conducted with both hospital and SUS managers, in addition to managers connected with the Federal Government Departments involved in the contracting system. By using elements from the micropolicy of health organizations as theoretical reference, the database was revisited with the goal of analyzing possible changes derived from such governmental policy applied in the daily life of teaching hospitals, in an attempt to explain the position taken by the diverse institutional actors as well as the main role played by the managers and the difficulties encountered in its introduction. Despite the improvements in the financial situation, the changes observed in teaching hospitals were not significant. An analysis of the contracting policy leads to an understanding of how a consistent and idealized project can reproduce the usual conservative behavior found in public management.

RESUMO O estudo busca caracterizar os processos microrregulatórios desenvolvidos por uma Unidade Básica de Saúde para garantir a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de caso com abordagem etnográfica e emprego das técnicas de análise documental, observação participante e entrevistas. Os resultados apontam duas dimensões interdependentes da microrregulação do acesso: uma interna - acesso dos usuários às ofertas de cuidado da própria unidade; e outra externa - acesso aos demais serviços da rede. A unidade não atua como coordenadora efetiva do cuidado, como o estabelecido pelo Ministério da Saúde, tarefa que depende do desenvolvimento de arranjos de comunicação e da troca de informações entre os serviços.

ABSTRACT This paper seeks to characterize the micro-regulatory processes developed by a Primary Health Care Service (PHCS) to ensure the integrality of the care. This is a case study with an ethnographic approach and the use of document analysis techniques, participant observation and interviews. The results point to two interrelated dimensions of micro-regulatory access: one internal - user access to health care offers of the Primary Health Care Service itself; and other external - access to others network services. The Primary Health Care Service does not act as an effective health care coordinator, as the established by the Ministry of Health, a task that depends on the development of communication arrangements and the exchange of information among services.

RESUMO O estudo busca caracterizar os processos microrregulatórios desenvolvidos por uma Unidade Básica de Saúde para garantir a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de caso com abordagem etnográfica e emprego das técnicas de análise documental, observação participante e entrevistas. Os resultados apontam duas dimensões interdependentes da microrregulação do acesso: uma interna - acesso dos usuários às ofertas de cuidado da própria unidade; e outra externa - acesso aos demais serviços da rede. A unidade não atua como coordenadora efetiva do cuidado, como o estabelecido pelo Ministério da Saúde, tarefa que depende do desenvolvimento de arranjos de comunicação e da troca de informações entre os serviços.

ABSTRACT This paper seeks to characterize the micro-regulatory processes developed by a Primary Health Care Service (PHCS) to ensure the integrality of the care. This is a case study with an ethnographic approach and the use of document analysis techniques, participant observation and interviews. The results point to two interrelated dimensions of micro-regulatory access: one internal - user access to health care offers of the Primary Health Care Service itself; and other external - access to others network services. The Primary Health Care Service does not act as an effective health care coordinator, as the established by the Ministry of Health, a task that depends on the development of communication arrangements and the exchange of information among services.

O artigo apresenta os resultados de investigação realizada junto a usuários do case management, programa desenvolvido por uma empresa de medicina de grupo para o cuidado de pacientes vivendo situação de alta vulnerabilidade. Buscou-se construir uma perspectiva na qual a experiência do usuário, ao invés de representar apenas uma informação adicional ou superposta à qualidade dos serviços, é considerada parte indissociável do arranjo estudado, com potência para iluminar qualidades e contradições internas. Os resultados mostram como os pacientes dão alto valor aos cuidados recebidos, com especial ênfase no vínculo criado com a equipe responsável, mesmo que apenas por via telefônica. Ao mesmo tempo, conseguem perceber a dupla face regulação/modelo assistencial presente no arranjo tecnológico estudado, sobretudo o quanto o forte viés econômico de redução de custo que preside sua operacionalização impacta na qualidade final do cuidado.

This paper presents the results obtained from qualitative research conducted with a group of users involved in Case Management, a program which was developed by a company of a medical group to provide healthcare for patients in situations of high vulnerability. The study sought to create a perspective in which the experience of the user, instead of representing merely additional or superimposed information upon the quality of services, is considered an inherent part of the arrangement under scrutiny, with the ability to highlight its internal qualities and contradictions. The results show how patients attribute high value to the healthcare they receive, with special emphasis on the bond that is created with the health team in charge, even when contact is only by telephone. Simultaneously, they are able to perceive the double-sided aspect presented by the regulation/assistance model found in the technological arrangement at issue, notably in relation to the prominent role played by the economic bias towards cost reduction - which lies in the forefront of its operationalization - and the final impact it has upon the final quality of healthcare.

Este artigo apresenta resultados de estudo de caso visando identificar desafios na oferta de atenção básica à saúde em um distrito de saúde da cidade de São Paulo, Brasil, considerando integralidade como dispositivo organizador do trabalho neste nível de atenção. Foram estudadas as cinco unidades que compõem a rede de atenção básica à saúde no distrito considerado. Os dados foram coletados mediante observação dos fluxos e rotinas de atendimento, realização de entrevistas com gerentes e profissionais de diferentes formações e ainda realização de grupos focais com equipes de saúde da família. A análise mostra um descompasso entre as características da clientela e suas necessidades presumidas e as ofertas dos serviços, e heterogeneidade nas percepções dos profissionais sobre seu trabalho. Falta de profissionais, de tempo, e dificuldades para encaminhamentos foram os principais problemas apontados pelos entrevistados.

This article presents the results of a case study aimed at identifying challenges for the delivery of primary health care in a health district in the city of São Paulo, Brazil, considering comprehensiveness as a central device for organizing work at this level of care. Five units in the district's primary care network were studied. We collected the data by observing work routines and flows, conducting interviews with managers and health professionals from different backgrounds, and through focus groups with family health teams. The analysis shows a mismatch between users' characteristics and their presumed needs and the heterogeneity of the health professionals' perceptions concerning their work. Lack of staff and time and difficulties with referrals were the main problems identified by interviewees.

Este artigo apresenta resultados de estudo de caso visando identificar desafios na oferta de atenção básica à saúde em um distrito de saúde da cidade de São Paulo, Brasil, considerando integralidade como dispositivo organizador do trabalho neste nível de atenção. Foram estudadas as cinco unidades que compõem a rede de atenção básica à saúde no distrito considerado. Os dados foram coletados mediante observação dos fluxos e rotinas de atendimento, realização de entrevistas com gerentes e profissionais de diferentes formações e ainda realização de grupos focais com equipes de saúde da família. A análise mostra um descompasso entre as características da clientela e suas necessidades presumidas e as ofertas dos serviços, e heterogeneidade nas percepções dos profissionais sobre seu trabalho. Falta de profissionais, de tempo, e dificuldades para encaminhamentos foram os principais problemas apontados pelos entrevistados.

This article presents the results of a case study aimed at identifying challenges for the delivery of primary health care in a health district in the city of São Paulo, Brazil, considering comprehensiveness as a central device for organizing work at this level of care. Five units in the district's primary care network were studied. We collected the data by observing work routines and flows, conducting interviews with managers and health professionals from different backgrounds, and through focus groups with family health teams. The analysis shows a mismatch between users' characteristics and their presumed needs and the heterogeneity of the health professionals' perceptions concerning their work. Lack of staff and time and difficulties with referrals were the main problems identified by interviewees.

O estudo analisa o processo terapêutico da Medicina Homeopática e a relevância de seus componentes na construção de um espaço interativo entre médicos e pacientes capaz de propiciar novos sentidos para a compreensão do adoecimento e para a perspectiva da cura. A centralidade da pessoa no paradigma da Medicina Homeopática, ao privilegiar a situação de adoecimento dos pacientes, confere características específicas à sua abordagem capazes de resgatar a dimensão do cuidado na ação terapêutica. Tomamos como base empírica duas unidades de saúde da cidade de São Paulo onde foram realizadas as entrevistas. Utilizamos abordagem qualitativa e identificamos núcleos de sentidos, tais como, sujeito, pessoa, escuta, ver, vínculo, tempo, cura e medicamento, capazes de refletir as dimensões essenciais e a especificidade do processo terapêutico da Homeopatia. Através de narrativas dos sujeitos da prática homeopática, pudemos evidenciar que a construção de um espaço de intersubjetividade, onde pacientes e médicos possam compartilhar a experiência do adoecer, permite introduzir a perspectiva do cuidado e a possibilidade de um projeto de recuperação da saúde.

This study analyses the therapeutic process of Homeopathic Medicine. It highlights the relevance of its components in the construction of a space of interaction between doctors and patients, able to provide new meaning to the understanding of the nature of diseasing and the perspective of cure. The central position the individual occupies in the homeopathic paradigm by privileging the process of diseasing confers specific characteristics to this approach, capable of restoring the care dimension to the therapeutic action. The empirical bases for the present study were two health units in the city of Sao Paulo. Eleven doctors and 13 patients were interviewed and spontaneous statements that emerged during clinical consultations conducted by the author were recorded. The material obtained was submitted to a qualitative analysis that led to the identification of certain "nuclei of meaning" such as: subject, person, hearing, looking, link, time, cure, medication, reflecting the essential dimensions that translate the specificity of the homeopathic therapeutic process. The narratives of the subjects of the homeopathic practice showed clearly that the construction of a space of intersubjectivity, where patients and doctors share the experience of getting ill, allows introducing the perspective of care and the possibility of a project for recovering health.

O estudo analisa o processo terapêutico da Medicina Homeopática e a relevância de seus componentes na construção de um espaço interativo entre médicos e pacientes capaz de propiciar novos sentidos para a compreensão do adoecimento e para a perspectiva da cura. A centralidade da pessoa no paradigma da Medicina Homeopática, ao privilegiar a situação de adoecimento dos pacientes, confere características específicas à sua abordagem capazes de resgatar a dimensão do cuidado na ação terapêutica. Tomamos como base empírica duas unidades de saúde da cidade de São Paulo onde foram realizadas as entrevistas. Utilizamos abordagem qualitativa e identificamos núcleos de sentidos, tais como, sujeito, pessoa, escuta, ver, vínculo, tempo, cura e medicamento, capazes de refletir as dimensões essenciais e a especificidade do processo terapêutico da Homeopatia. Através de narrativas dos sujeitos da prática homeopática, pudemos evidenciar que a construção de um espaço de intersubjetividade, onde pacientes e médicos possam compartilhar a experiência do adoecer, permite introduzir a perspectiva do cuidado e a possibilidade de um projeto de recuperação da saúde.

This study analyses the therapeutic process of Homeopathic Medicine. It highlights the relevance of its components in the construction of a space of interaction between doctors and patients, able to provide new meaning to the understanding of the nature of diseasing and the perspective of cure. The central position the individual occupies in the homeopathic paradigm by privileging the process of diseasing confers specific characteristics to this approach, capable of restoring the care dimension to the therapeutic action. The empirical bases for the present study were two health units in the city of Sao Paulo. Eleven doctors and 13 patients were interviewed and spontaneous statements that emerged during clinical consultations conducted by the author were recorded. The material obtained was submitted to a qualitative analysis that led to the identification of certain "nuclei of meaning" such as: subject, person, hearing, looking, link, time, cure, medication, reflecting the essential dimensions that translate the specificity of the homeopathic therapeutic process. The narratives of the subjects of the homeopathic practice showed clearly that the construction of a space of intersubjectivity, where patients and doctors share the experience of getting ill, allows introducing the perspective of care and the possibility of a project for recovering health.