Abstract In 2009, the Frente Nacional de Prefeitos (FNP) named a group of municipalities with more than 80,000 inhabitants, low levels of public revenue per capita and high socioeconomic vulnerability g100. This study sought to describe the g100 from the comparative position according to three measures of socioeconomic vulnerability applied to municipalities with more than 80,000 inhabitants, and to discuss the pertinence of using the FNP proposal as a suggestion for prioritization in social policies. Comparing the list of the first 100 g100 municipalities with the indices: Municipal Human Development Index (HDIM), Social Vulnerability Index (IVS) and Brazilian Deprivation Index (IBP), we identified 25 municipalities classified as g100 that were not classified among the top 100 in the other indices; but 46 g100 counties were among the most considered in all three measures. The need for broad debate and consensus on measures of socioeconomic vulnerability used in the planning and execution of public policies is discussed. This reflection is based on the belief that public actions and policies are intrinsically implemented to guarantee greater geographic and allocative equity in order to respond to the demands of the population.

Resumen En 2009, el Frente Nacional de Alcaldes (FNP) nombró como g100 a un grupo de municipios caracterizados por tener más de ochenta mil habitantes, bajos niveles de ingreso público per cápita y alta vulnerabilidad socioeconómica. Este estudio buscó describir el g100 a partir de la posición comparativa según tres medidas de vulnerabilidad socioeconómica aplicadas a municipios con más de ochenta mil, y a partir de ahí discutir la pertinencia de utilizar la propuesta del FNP como sugerencia de priorización en las políticas sociales. Para ello se comparó la lista de los primeros cien municipios del g100 con los índices de desarrollo humano municipal (HDIM), de vulnerabilidad social (IVS) y brasileño de privación (IBP). Se identificó que 25 municipios clasificados como g100 no estaban clasificados entre los 100 primeros en los demás índices, aunque 46 estuvieron entre los más considerados en las tres medidas. Se discute la necesidad de un amplio debate y consenso sobre las medidas de vulnerabilidad socioeconómica utilizadas en la planificación y ejecución de políticas públicas. Esta reflexión se ancla en la defensa de que las acciones y políticas públicas se inician intrínsecamente para garantizar una mayor equidad geográfica y distributiva frente a la obediencia para responder a las demandas de la población.

Resumo Em 2009, a Frente Nacional de Prefeitos (FNP) denominou g100 um grupo de municípios caracterizados por possuir mais de 80 mil habitantes, baixos níveis de receita pública per capita e alta vulnerabilidade socioeconômica. Este estudo buscou descrever o g100 a partir da posição comparativa segundo três medidas de vulnerabilidade socioeconômica aplicadas aos municípios com mais de 80 mil habitantes, discutindo a pertinência do uso da proposta da FNP como critério de priorização em políticas sociais. Comparou-se a listagem dos 100 primeiros municípios g100 com aquelas do Índice do Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), Índice de Vulnerabilidade Social (IVS) e Índice Brasileiro de Privação (IBP). Identificou-se que 25 municípios classificados como g100 não estavam entre os 100 primeiros nos demais índices; mas 46 municípios g100 encontravam-se entre os mais vulneráveis nas três medidas. Discute-se a necessidade de amplo debate e consenso sobre as medidas de vulnerabilidade socioeconômica empregadas no planejamento e execução de políticas públicas. Esta reflexão está ancorada na defesa de que as ações e políticas públicas sejam intrinsicamente planejadas para garantia de maior equidade geográfica e alocativa em face da efetividade de resposta às demandas da população.

ABSTRACT This study aims to comparatively analyze the volume and flows for hospital admissions before and during the first year of the COVID-19 pandemic in 112 g100 municipalities, which are characterized by having more than 80,000 inhabitants, low income, and high socioeconomic vulnerability. Data from the SUS Hospital Information System regarding hospitalizations of adults (age ≥ 18 years) in the period 2017-2020. Hospitalizations were classified according to type of admission or specialty of treatment in the following categories: elective, urgency/emergency, clinical, surgical, obstetric, and oncological treatment. Elective hospitalizations showed a greater reduction in volume in 2020 compared to the previous year, probably due to the measures adopted to minimize the risks of contagion and prioritization of care to severe patients by COVID-19. Considering the place of hospitalization, no significant changes were observed in relation to the referral of residents of g100 municipalities to other municipalities. However, there was differentiation between localities in which regionalization in health works in a more appropriate way, and others where there is a scarcity of resources or need for more effective planning and management.

RESUMO Este estudo objetivou analisar comparativamente o volume e os fluxos para internações hospitalares antes e durante o primeiro ano da pandemia da Covid-19 nos 112 municípios g100. Esses municípios caracterizam-se por ter mais de 80 mil habitantes, baixa renda e alta vulnerabilidade socioeconômica. Foram utilizados dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde referentes ao período 2017-2020. Selecionaram-se as internações de adultos (idade ≥ 18 anos), que foram classificadas segundo tipo de admissão ou especialidade do tratamento nas seguintes categorias: eletivas ou urgência/ emergência; tratamento clínico, cirúrgico, obstétrico e oncológico. As internações eletivas apresentaram maior redução no volume em 2020 em relação ao ano anterior devido às medidas adotadas para minimizar os riscos de contágio e priorização do cuidado aos pacientes grave por Covid-19. Não foram observadas alterações significativas em relação ao local de realização das internações de residentes de municípios g100. Contudo, no g100, observou-se diferenciação entre localidades nas quais a regionalização em saúde funciona de forma mais adequada, e em outras onde há escassez de recursos ou necessidade de planejamento e gestão mais efetivos.

ABSTRACT This study aims to comparatively analyze the volume and flows for hospital admissions before and during the first year of the COVID-19 pandemic in 112 g100 municipalities, which are characterized by having more than 80,000 inhabitants, low income, and high socioeconomic vulnerability. Data from the SUS Hospital Information System regarding hospitalizations of adults (age ≥ 18 years) in the period 2017-2020. Hospitalizations were classified according to type of admission or specialty of treatment in the following categories: elective, urgency/emergency, clinical, surgical, obstetric, and oncological treatment. Elective hospitalizations showed a greater reduction in volume in 2020 compared to the previous year, probably due to the measures adopted to minimize the risks of contagion and prioritization of care to severe patients by COVID-19. Considering the place of hospitalization, no significant changes were observed in relation to the referral of residents of g100 municipalities to other municipalities. However, there was differentiation between localities in which regionalization in health works in a more appropriate way, and others where there is a scarcity of resources or need for more effective planning and management.

RESUMO Este estudo objetivou analisar comparativamente o volume e os fluxos para internações hospitalares antes e durante o primeiro ano da pandemia da Covid-19 nos 112 municípios g100. Esses municípios caracterizam-se por ter mais de 80 mil habitantes, baixa renda e alta vulnerabilidade socioeconômica. Foram utilizados dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde referentes ao período 2017-2020. Selecionaram-se as internações de adultos (idade ≥ 18 anos), que foram classificadas segundo tipo de admissão ou especialidade do tratamento nas seguintes categorias: eletivas ou urgência/ emergência; tratamento clínico, cirúrgico, obstétrico e oncológico. As internações eletivas apresentaram maior redução no volume em 2020 em relação ao ano anterior devido às medidas adotadas para minimizar os riscos de contágio e priorização do cuidado aos pacientes grave por Covid-19. Não foram observadas alterações significativas em relação ao local de realização das internações de residentes de municípios g100. Contudo, no g100, observou-se diferenciação entre localidades nas quais a regionalização em saúde funciona de forma mais adequada, e em outras onde há escassez de recursos ou necessidade de planejamento e gestão mais efetivos.

RESUMO A pandemia da Covid-19 gera preocupações quanto à capacidade de resposta e resiliência dos sistemas de saúde. No Brasil, diversos estudos analisaram essa questão a partir da oferta de serviços e recursos de saúde para atender os casos de Sars-CoV-2. Este estudo objetivou compreender e analisar as desigualdades da oferta hospitalar do sistema de saúde brasileiro para atender os casos graves da Covid-19. Realizou-se revisão integrativa da literatura, no período de março a dezembro de 2020, funda- mentalmente na área da saúde coletiva, com foco na distribuição regional e na relação público-privada da oferta hospitalar. As bases utilizadas foram BVS e SciELO, além de fontes institucionais. No total, 42 estudos foram analisados a partir da categoria de espaço geográfico, visto pelas desigualdades socioes- paciais, e de sistema de proteção social em saúde, por meio das relações público-privadas. Apontam-se expressivas desigualdades nos arranjos público-privados e na distribuição regional da oferta dos recursos analisados nas mais diversas escalas espaciais. As desigualdades são significativas inclusive em regiões privilegiadas por recursos hospitalares. A segmentação e a interdependência na oferta entre os setores público e privado impõem sérias limitações para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil e aprofundam as desigualdades em saúde do País.

ABSTRACT The Covid-19 pandemic raises concern about global health systems’ response capacity and resilience. In Brazil, several studies analyzed this issue of providing health services and resources to meet the Sars-CoV-2 cases. This study aims to understand and analyze the inequalities in providing hospital care of the Brazilian Unified Health System (SUS) to care for severe Covid-19 cases. An integrative literature review was carried out from March to December 2020, mainly in Public Health, focusing on the regional distribution and the public-private relationship of hospital care. We employed databases BVS and SciELO and institutional sources. Forty-two studies were analyzed from geographic space, seen by socio-spatial inequalities, and from the social protection system in health, through public-private relationships. The studies indicate significant inequalities in public-private arrangements and the regional distribution of the supply of resources analyzed in the most diverse spatial scales. Inequalities are significant even in regions historically privileged by hospital resources. Supply segmentation and interdependence between the public and private sectors impose severe limitations to combat Covid-19 in Brazil and exacerbate health inequalities.

RESUMO A pandemia da Covid-19 gera preocupações quanto à capacidade de resposta e resiliência dos sistemas de saúde. No Brasil, diversos estudos analisaram essa questão a partir da oferta de serviços e recursos de saúde para atender os casos de Sars-CoV-2. Este estudo objetivou compreender e analisar as desigualdades da oferta hospitalar do sistema de saúde brasileiro para atender os casos graves da Covid-19. Realizou-se revisão integrativa da literatura, no período de março a dezembro de 2020, funda- mentalmente na área da saúde coletiva, com foco na distribuição regional e na relação público-privada da oferta hospitalar. As bases utilizadas foram BVS e SciELO, além de fontes institucionais. No total, 42 estudos foram analisados a partir da categoria de espaço geográfico, visto pelas desigualdades socioes- paciais, e de sistema de proteção social em saúde, por meio das relações público-privadas. Apontam-se expressivas desigualdades nos arranjos público-privados e na distribuição regional da oferta dos recursos analisados nas mais diversas escalas espaciais. As desigualdades são significativas inclusive em regiões privilegiadas por recursos hospitalares. A segmentação e a interdependência na oferta entre os setores público e privado impõem sérias limitações para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil e aprofundam as desigualdades em saúde do País.

ABSTRACT The Covid-19 pandemic raises concern about global health systems’ response capacity and resilience. In Brazil, several studies analyzed this issue of providing health services and resources to meet the Sars-CoV-2 cases. This study aims to understand and analyze the inequalities in providing hospital care of the Brazilian Unified Health System (SUS) to care for severe Covid-19 cases. An integrative literature review was carried out from March to December 2020, mainly in Public Health, focusing on the regional distribution and the public-private relationship of hospital care. We employed databases BVS and SciELO and institutional sources. Forty-two studies were analyzed from geographic space, seen by socio-spatial inequalities, and from the social protection system in health, through public-private relationships. The studies indicate significant inequalities in public-private arrangements and the regional distribution of the supply of resources analyzed in the most diverse spatial scales. Inequalities are significant even in regions historically privileged by hospital resources. Supply segmentation and interdependence between the public and private sectors impose severe limitations to combat Covid-19 in Brazil and exacerbate health inequalities.

Resumo Introdução A vigilância em saúde é um modelo de atenção à saúde que articula e integra ações em saúde pública. Para tal, é fundamental conhecer os processos de dinâmica populacional que determinam o regime demográfico. Objetivo Descrever a dinâmica populacional nos últimos 15 anos e analisar projeções para os próximos 15 anos. Método Trata-se de estudo ecológico que analisou e projetou dados do Brasil e grandes regiões para o período de 2000 a 2030. Estimaram-se indicadores de estrutura etária, longevidade e padrão e nível de mortalidade, natalidade e fecundidade para o período. Resultados Observa-se no Brasil como um todo que a mortalidade e a fecundidade seguem em declínio, com diferenciais importantes entre as regiões brasileiras. Destacam-se a diferença no ritmo de envelhecimento populacional, a mudança no padrão de fecundidade e a tendência para a mortalidade no período. Ainda, evidencia-se, por meio das projeções, que a curto prazo não se vê redução dessas desigualdades regionais. Conclusão Discutiu-se que a vigilância em saúde precisa integrar as complexas dimensões do processo saúde-doença relacionadas a essas mudanças, construindo políticas públicas intersetoriais que entendam os determinantes sociais da saúde como conformadores do território, no contexto das transições demográfica e epidemiológica.

Abstract Background Health surveillance is a health care model that combines public health actions. To this end, it is fundamental to know the population dynamics processes that determine the demographic regime. Objective To describe the population dynamics in the past 15 years and analyze their projections for the next 15 years. Method This is an ecological study that analyzed and projected data from Brazil as a whole and its regions between 2000 and 2030. Indicators of age structure, longevity, and standard and level of mortality, birth and fertility were estimated for this period. Results In Brazil as a whole, mortality and fertility will continue to decline, with important differences between Brazilian regions. Difference in the rhythm of population aging, change in the pattern of fertility, and trend for mortality in the period are highlighted. The projections also evidence that there will be no reduction in these regional inequalities in the short term. Conclusion It is discussed that health surveillance needs to combine the complex dimensions of the health-disease process related to these changes, building intersectoral public policies that incorporate social determinants of health as territorial conformers in the context of demographic and epidemiological transitions.

Resumo Introdução A vigilância em saúde é um modelo de atenção à saúde que articula e integra ações em saúde pública. Para tal, é fundamental conhecer os processos de dinâmica populacional que determinam o regime demográfico. Objetivo Descrever a dinâmica populacional nos últimos 15 anos e analisar projeções para os próximos 15 anos. Método Trata-se de estudo ecológico que analisou e projetou dados do Brasil e grandes regiões para o período de 2000 a 2030. Estimaram-se indicadores de estrutura etária, longevidade e padrão e nível de mortalidade, natalidade e fecundidade para o período. Resultados Observa-se no Brasil como um todo que a mortalidade e a fecundidade seguem em declínio, com diferenciais importantes entre as regiões brasileiras. Destacam-se a diferença no ritmo de envelhecimento populacional, a mudança no padrão de fecundidade e a tendência para a mortalidade no período. Ainda, evidencia-se, por meio das projeções, que a curto prazo não se vê redução dessas desigualdades regionais. Conclusão Discutiu-se que a vigilância em saúde precisa integrar as complexas dimensões do processo saúde-doença relacionadas a essas mudanças, construindo políticas públicas intersetoriais que entendam os determinantes sociais da saúde como conformadores do território, no contexto das transições demográfica e epidemiológica.

Abstract Background Health surveillance is a health care model that combines public health actions. To this end, it is fundamental to know the population dynamics processes that determine the demographic regime. Objective To describe the population dynamics in the past 15 years and analyze their projections for the next 15 years. Method This is an ecological study that analyzed and projected data from Brazil as a whole and its regions between 2000 and 2030. Indicators of age structure, longevity, and standard and level of mortality, birth and fertility were estimated for this period. Results In Brazil as a whole, mortality and fertility will continue to decline, with important differences between Brazilian regions. Difference in the rhythm of population aging, change in the pattern of fertility, and trend for mortality in the period are highlighted. The projections also evidence that there will be no reduction in these regional inequalities in the short term. Conclusion It is discussed that health surveillance needs to combine the complex dimensions of the health-disease process related to these changes, building intersectoral public policies that incorporate social determinants of health as territorial conformers in the context of demographic and epidemiological transitions.

Resumo: O objetivo foi analisar as barreiras de acesso aos serviços de saúde existentes em cinco Regiões de Saúde do Brasil. Foram analisadas as respostas obtidas a partir da aplicação de questionários semiestruturados a gestores, prestadores e, em número mais restrito, a profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde, tendo como referência as dimensões: Acessibilidade Geográfica, Disponibilidade e Aceitabilidade. Foram verificadas as especificidades em relação às barreiras de acesso nas regiões consideradas, já outras como a localização e tempo gasto no trajeto foram barreiras em quase todas elas quando foi considerado o cuidado ao acidente vascular cerebral. Quando à Disponibilidade, foram observadas questões relacionadas à insuficiência de médicos, tempo de espera prolongado e problemas relativos à integração, em todas as regiões. Quanto à Aceitabilidade, destacou-se a crença dos usuários de não possuir problemas de saúde. As Regiões de Saúde situadas no Sul e Sudeste do país registraram menor quantidade e diversidade de barreiras, revelando a persistência de desigualdades regionais. Embora os resultados não representem o conjunto do Brasil, permitem apontar questões relevantes sobre o processo de regionalização do sistema de saúde no país.

Abstract: The study aimed to analyze barriers in access to health services in five Health Regions of Brazil. The study analyzed the answers to semi-structured questionnaires applied to health policymakers, providers, and professionals from the Brazilian Unified National Health System, referenced on the following dimensions: Geographic Accessibility, Availability, and Acceptability. The analysis pointed to specificities in barriers to access in the five regions, while others such as location and time spent to reach the service were barriers in nearly all of them, based on care for stroke patients. In terms of Availability, there were issues related to shortage of physicians, long waiting time, and integration among services in all the regions. As for Acceptability, the study highlighted users’ belief that they have no health problems. The Health Regions located in South and Southeast Brazil showed the fewest and least variety of barriers, revealing the persistence of regional inequalities. Although the results do not represent the country as a whole, they allow identifying relevant issues for regionalization of the national health system.

Resumen: El objetivo fue analizar las barreras de acceso a los servicios de salud existentes en cinco Regiones de Salud de Brasil. Se analizaron las respuestas obtenidas a partir de la aplicación de cuestionarios semiestructurados a gestores, prestadores y, en número más restringido, a profesionales de salud del Sistema Único de Salud, teniendo como referencia las dimensiones: Accesibilidad Geográfica, Disponibilidad y Aceptabilidad. Se verificaron especificidades en relación con las barreras de acceso en las regiones consideradas, mientras otras como la localización y el tiempo invertido en el trayecto, fueron barreras en casi todas ellas, cuando se consideró el cuidado a un accidente vascular cerebral. En cuanto a la Disponibilidad, se observaron cuestiones relacionadas con la insuficiencia de médicos, tiempo de espera prolongado y problemas relativos a la integración, en todas las regiones. En cuanto a la Aceptabilidad, se destacó la creencia de los usuarios de no poseer problemas de salud. Las Regiones de Salud situadas en el Sur y Sudeste del país registraron menor cantidad y diversidad de barreras, revelando la persistencia de desigualdades regionales. A pesar de que los resultados no representen al conjunto del país, permiten apuntar cuestiones relevantes sobre el proceso de regionalización del sistema de salud en el país.

Resumo: O objetivo foi analisar as barreiras de acesso aos serviços de saúde existentes em cinco Regiões de Saúde do Brasil. Foram analisadas as respostas obtidas a partir da aplicação de questionários semiestruturados a gestores, prestadores e, em número mais restrito, a profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde, tendo como referência as dimensões: Acessibilidade Geográfica, Disponibilidade e Aceitabilidade. Foram verificadas as especificidades em relação às barreiras de acesso nas regiões consideradas, já outras como a localização e tempo gasto no trajeto foram barreiras em quase todas elas quando foi considerado o cuidado ao acidente vascular cerebral. Quando à Disponibilidade, foram observadas questões relacionadas à insuficiência de médicos, tempo de espera prolongado e problemas relativos à integração, em todas as regiões. Quanto à Aceitabilidade, destacou-se a crença dos usuários de não possuir problemas de saúde. As Regiões de Saúde situadas no Sul e Sudeste do país registraram menor quantidade e diversidade de barreiras, revelando a persistência de desigualdades regionais. Embora os resultados não representem o conjunto do Brasil, permitem apontar questões relevantes sobre o processo de regionalização do sistema de saúde no país.

Abstract: The study aimed to analyze barriers in access to health services in five Health Regions of Brazil. The study analyzed the answers to semi-structured questionnaires applied to health policymakers, providers, and professionals from the Brazilian Unified National Health System, referenced on the following dimensions: Geographic Accessibility, Availability, and Acceptability. The analysis pointed to specificities in barriers to access in the five regions, while others such as location and time spent to reach the service were barriers in nearly all of them, based on care for stroke patients. In terms of Availability, there were issues related to shortage of physicians, long waiting time, and integration among services in all the regions. As for Acceptability, the study highlighted users’ belief that they have no health problems. The Health Regions located in South and Southeast Brazil showed the fewest and least variety of barriers, revealing the persistence of regional inequalities. Although the results do not represent the country as a whole, they allow identifying relevant issues for regionalization of the national health system.

Resumen: El objetivo fue analizar las barreras de acceso a los servicios de salud existentes en cinco Regiones de Salud de Brasil. Se analizaron las respuestas obtenidas a partir de la aplicación de cuestionarios semiestructurados a gestores, prestadores y, en número más restringido, a profesionales de salud del Sistema Único de Salud, teniendo como referencia las dimensiones: Accesibilidad Geográfica, Disponibilidad y Aceptabilidad. Se verificaron especificidades en relación con las barreras de acceso en las regiones consideradas, mientras otras como la localización y el tiempo invertido en el trayecto, fueron barreras en casi todas ellas, cuando se consideró el cuidado a un accidente vascular cerebral. En cuanto a la Disponibilidad, se observaron cuestiones relacionadas con la insuficiencia de médicos, tiempo de espera prolongado y problemas relativos a la integración, en todas las regiones. En cuanto a la Aceptabilidad, se destacó la creencia de los usuarios de no poseer problemas de salud. Las Regiones de Salud situadas en el Sur y Sudeste del país registraron menor cantidad y diversidad de barreras, revelando la persistencia de desigualdades regionales. A pesar de que los resultados no representen al conjunto del país, permiten apuntar cuestiones relevantes sobre el proceso de regionalización del sistema de salud en el país.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

Este estudo aborda as regionalizações da saúde em várias escalas espaciais com base no fluxo de pacientes. Para isso, foram analisados dados por meio do relacionamento das informações de origem e destino das interações realizadas em nível municipal no Brasil em 2016. A análise tem como base a teoria dos grafos e utiliza um algoritmo de modularidade que busca agrupar municípios em comunidades que detêm grande número de conexões entre si. O algoritmo otimiza o número de entradas e saídas, levando em consideração o fluxo de pacientes. Os resultados são apresentados considerando diferentes estruturas espaciais político-administrativas. Levando-se em conta o fluxo de pacientes sem restrições espaciais foram constituídas 29 comunidades no país, 64 comunidades quando respeitados os limites das grandes regiões e 164 considerando os deslocamentos apenas dentro dos estados. Os resultados demonstram a importância de regiões historicamente constituídas, desconsiderando limites administrativos, para a efetivação do acesso a serviços de saúde. Também revelam a aderência aos limites administrativos em muitas Unidades da Federação, demonstrando a importância dessa escala espacial no contexto do acesso às internações. A metodologia usada traz contribuições relevantes para o planejamento regional em saúde.

This study addressed health regionalization on various spatial scales based on patient flow. The article analyzed data through data linkage on the origin and destination of admissions at the municipal level in Brazil in 2016. The analysis is based on graph theory and uses a modularity algorithm that seeks to group municipalities in communities with a large number of interlinks. The algorithm optimizes the number of hospital admissions and discharges, taking patient flow into account. The results are shown, considering different political and administrative spatial structures. Considering patient flow without spatial restrictions, 29 communities were created in the country, compared to 64 communities when the boundaries of the major geographic regions were respected, and 164 when considering only patient flows within the respective states. The results show the importance of historically constituted regions, ignoring formal administrative boundaries, in order to implement access to health services. They also reveal adherence to administrative boundaries in many states of Brazil, demonstrating this spatial scale’s importance in the context of access to hospital admissions. The methodology makes relevant contributions to regional health planning.

Este estudio aborda las regionalizaciones en salud dentro de varias escalas espaciales, basadas en el flujo de pacientes. Para tal fin, se analizaron datos a través de la relación existente entre la información de origen y destino, procedente de interacciones realizadas a nivel municipal en Brasil durante 2016. El análisis está basado en la teoría de los grafos y utiliza un algoritmo de modularidad que busca agrupar municipios en comunidades que cuentan con un gran número de conexiones entre sí. El algoritmo optimiza el número de entradas y salidas, teniendo en consideración el flujo de pacientes. Los resultados se presentan considerando las diferentes estructuras espaciales político-administrativas. Considerando el flujo de pacientes sin restricciones espaciales, se constituyeron 29 comunidades en el país, 64 comunidades respetando los límites de las grandes regiones, y 164 considerando desplazamientos sólo dentro de los estados. Los resultados demuestran la importancia de las regiones históricamente constituidas, desconsiderando límites administrativos, para hacer efectivo el acceso a servicios de salud. También revelan la adherencia a los límites administrativos en muchas Unidades Federales, demostrando la importancia de esta escala espacial en el contexto del acceso a los internamientos. La metodología utilizada aporta contribuciones relevantes para la planificación regional en salud.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

Este estudo aborda as regionalizações da saúde em várias escalas espaciais com base no fluxo de pacientes. Para isso, foram analisados dados por meio do relacionamento das informações de origem e destino das interações realizadas em nível municipal no Brasil em 2016. A análise tem como base a teoria dos grafos e utiliza um algoritmo de modularidade que busca agrupar municípios em comunidades que detêm grande número de conexões entre si. O algoritmo otimiza o número de entradas e saídas, levando em consideração o fluxo de pacientes. Os resultados são apresentados considerando diferentes estruturas espaciais político-administrativas. Levando-se em conta o fluxo de pacientes sem restrições espaciais foram constituídas 29 comunidades no país, 64 comunidades quando respeitados os limites das grandes regiões e 164 considerando os deslocamentos apenas dentro dos estados. Os resultados demonstram a importância de regiões historicamente constituídas, desconsiderando limites administrativos, para a efetivação do acesso a serviços de saúde. Também revelam a aderência aos limites administrativos em muitas Unidades da Federação, demonstrando a importância dessa escala espacial no contexto do acesso às internações. A metodologia usada traz contribuições relevantes para o planejamento regional em saúde.

This study addressed health regionalization on various spatial scales based on patient flow. The article analyzed data through data linkage on the origin and destination of admissions at the municipal level in Brazil in 2016. The analysis is based on graph theory and uses a modularity algorithm that seeks to group municipalities in communities with a large number of interlinks. The algorithm optimizes the number of hospital admissions and discharges, taking patient flow into account. The results are shown, considering different political and administrative spatial structures. Considering patient flow without spatial restrictions, 29 communities were created in the country, compared to 64 communities when the boundaries of the major geographic regions were respected, and 164 when considering only patient flows within the respective states. The results show the importance of historically constituted regions, ignoring formal administrative boundaries, in order to implement access to health services. They also reveal adherence to administrative boundaries in many states of Brazil, demonstrating this spatial scale’s importance in the context of access to hospital admissions. The methodology makes relevant contributions to regional health planning.

Este estudio aborda las regionalizaciones en salud dentro de varias escalas espaciales, basadas en el flujo de pacientes. Para tal fin, se analizaron datos a través de la relación existente entre la información de origen y destino, procedente de interacciones realizadas a nivel municipal en Brasil durante 2016. El análisis está basado en la teoría de los grafos y utiliza un algoritmo de modularidad que busca agrupar municipios en comunidades que cuentan con un gran número de conexiones entre sí. El algoritmo optimiza el número de entradas y salidas, teniendo en consideración el flujo de pacientes. Los resultados se presentan considerando las diferentes estructuras espaciales político-administrativas. Considerando el flujo de pacientes sin restricciones espaciales, se constituyeron 29 comunidades en el país, 64 comunidades respetando los límites de las grandes regiones, y 164 considerando desplazamientos sólo dentro de los estados. Los resultados demuestran la importancia de las regiones históricamente constituidas, desconsiderando límites administrativos, para hacer efectivo el acceso a servicios de salud. También revelan la adherencia a los límites administrativos en muchas Unidades Federales, demostrando la importancia de esta escala espacial en el contexto del acceso a los internamientos. La metodología utilizada aporta contribuciones relevantes para la planificación regional en salud.

Resumo O foco da análise é o papel exercido pelas Comissões Intergestores Regionais, considerando a diversidade de atores que influenciam a política de saúde em contextos regionais específicos. A pesquisa envolveu a realização de cinco estudos de caso em cada uma das macrorregiões brasileiras, com aplicação de 128 questionários a gestores, prestadores e representantes da sociedade civil, entre agosto de 2015 e agosto de 2016. Adotou-se a perspectiva comparada, considerando três eixos de análise: configurações de atores (governamentais e não governamentais; públicos e privados) nas decisões e conflitos regionais, dinâmica de funcionamento e atuação, e contribuições das comissões para a política e a organização do sistema de saúde. Verificou-se a diversidade de atores com alto grau de influência nas regiões e a função das Comissões Intergestores Regionais na coordenação das políticas e na resolução de conflitos. Estas favorecem a negociação intergovernamental e a organização do Sistema Único de Saúde frente à estrutura federativa brasileira. Contudo, possuem atuação limitada como espaço de governança regional da saúde, sendo incapazes de incorporar as diversas configurações de atores públicos e privados com poder e influência sobre as decisões de saúde.

Abstract The analytical focus is on the role of the Regional Interagency Commissions (CIR), considering the diversity of actors that influence health policy in specific regional contexts. The research involved conducting five case studies in each of the Brazilian macroregions, with the application of 128 questionnaires to public managers, service providers and civil society representatives, between August 2015 and August 2016. The comparative perspective was adopted, by considering three analytical approaches: the configuration of actors (governmental and non-governmental; public and private) on regional decisions and conflicts, operation dynamics and contributions of commissions to health system policy and organization. The results showed the diversity of actors with a high degree of influence in the regions and the role of the Regional Interagency Commissions in policy coordination and conflict resolution. The commissions favor interagency negotiation and the organization of the Unified Health System vis-à-vis the Brazilian federative structure. However, they have limited scope as a space for regional health governance and are unable to incorporate the different configurations of public and private actors with power and influence over health decisions.

Resumo Ao longo dos últimos 30 anos, o Sistema Único de Saúde brasileiro se caracterizou por importantes mudanças na atenção à saúde. No presente artigo, são apresentados dados relativos à evolução das estruturas ambulatorial e hospitalar, e dos recursos humanos, bem como acerca da utilização dos serviços de saúde. A expansão da rede pública ocorreu principalmente entre as unidades que dão suporte aos programas de atenção básica, ampliando o acesso às consultas médicas e a redução das internações para um conjunto de doenças, mas persiste uma carência de profissionais, especialmente no cuidado odontológico. Entretanto, a despeito do avanço na cobertura, permanecem os desafios à continuidade do SUS e à melhoria da qualidade do cuidado, particularmente no tocante ao financiamento público, oferta de serviços, e na relação com o setor privado.

Abstract Significant changes have been witnessed in the Brazilian health system over the last 30 years. This article outlines trends in outpatient and hospital care, staffing, and health service use during this period. There was a significant expansion of the public health network, particularly of primary care services, leading to improved access to consultations and a reduction in hospital admissions. However, there is a persistent shortage of health professionals in Brazil’s public health system, particularly dentists. Despite improvements in coverage, the public system continues to face serious challenges, particularly with respect to funding, service provision, and its relationship with the private sector.